5.4. Четвертая ступень: определение проблемы, постановка цели и планирование психотерапии

Определение проблемы:

Предшествовавший анализ проблемы дает исходный материал для определения проблемы.

Определение проблемы содержит гипотетическое объяснение и одновременно предполагает постановку цели, а цель определяет конкретную стратегию психотерапии.

Определение проблемы, основывающееся на убеждениях пациента и его объяснениях причин болезни, должно быть сформулировано общедоступным языком, не содержать никакой специальной терминологии и не противоречить "здравому смыслу". Здесь нет места сложным психодинамическим гипотезам, где принимаются во внимание лишь неосознаваемые процессы. Ведь если определение проблемы или гипотеза существуют лишь в голове психотерапевта, и понятны лишь его коллегам, а не самому пациенту (и могут даже отвергаться последним), то это не ведет к взаимному активному сотрудничеству, которое необходимо в ПО-терапии. Особое внимание следует уделять тому, чтобы определение проблемы формировалось на основании конкретных данных пациента с помощью индукции. Оптимальным можно считать такой случай, когда удается подвести пациента к самостоятельной формулировке проблемы, а психотерапевт лишь вносит в эту формулировку поправки с учетом требований психотерапевтического процесса. Когда такое невозможно, психотерапевт сам может предложить определение проблемы в форме рабочей гипотезы. Затем пациент может высказать свою точку зрения и, возможно, внести определенные поправки.

Целесообразно при формулировке проблемы учитывать все три ее аспекта выявленные в ходе предшествовавшего анализа проблемы: обстоятельства в настоящее время, обстоятельства, связанные с историей жизни пациента, функциональное значение). В зависимости от ситуации, подготовленности пациента, его проницательности первенствующее положение может занимать тот или иной аспект проблемы.

— Если, например, в настоящий момент обстоятельства достаточно выяснены, а фон, создаваемый историей жизни пациента и функциональное значение проблемы остаются неясными, то определение проблемы можно формулировать применительно к поведению в теперешней жизненной ситуации. Поэтому первоначально можно было бы прибегнуть к когнитивно-поведенческой стратегии психотерапии, а к прочим комплексам проблем вернуться позже.

— Когда пациент уже в ходе изложения проблемы сам определяет функциональное значение своей проблемы, например, в контексте существующих в настоящее время конфликтных отношений, то при формулировке проблемы следует в первую очередь концентрироваться на этом функциональном аспекте, а другие аспекты, если необходимо, рассматривать позже. В этом случае был бы показан подход, присущий системно-орентированной психотерапии, предусматривающий беседу с парой, находящейся в конфликте, а затем беседу с партнером пациента. Темой бесед служит данная проблема.

— Иначе поступают, когда из анамнеза недвусмысленно следует, что теперешняя проблема — это прежде всего повторение прежних проблемных и конфликтных ситуаций, а сам пациент не видит какой-либо связи или взаимозависимости между этими ситуациями. Тогда определение проблемы осуществляется, вероятнее всего, в соответствии с той или иной психодинамической концепцией, и используются соответствующие психотерапевтические стратегии.

Выбор определения проблемы для начальной стадии психотерапии зависит от состояния пациента — его проницательности, готовности к работе, и исходить при этом следует в первую очередь из прагматических соображений, а не из представлений психотерапевта о том, как должна выглядеть идеальная психотерапия (см. также разд. 7.2).

Три черты определения проблемы:

— Формулировка должна включать личное местоимение "Я" и конкретное содержание (а не общие и абстрактные слова), чтобы пациент мог отождествлять себя со своей проблемой, в качестве активного участника событий, а не только лишь лица, пассивно переживающего происходящее.

— При объяснении проблемы следует, насколько это возможно, давать ее различные аспекты, что сделает понятными для пациента вытекающие отсюда психотерапевтические стратегии и облегчит ему активное сотрудничество с психотерапевтом.

— Конкретные указания, по поводу действий, направленных на решение проблемы. При первоначальном изложении проблемы часто отмечаются прежде всего недостатки и беспомощность пациента. Необходима замена таких формулировок позитивными.

П р и м е р. Пациентке 38 лет, она замужем, имеет двоих детей, страдает агорафобией. Анализ ее поведения показывает, что многочисленные ситуации вне дома пациентки вызывают у нее страх. Пациентка стремится избегать таких ситуаций, что в конце концов сделало для нее невозможным выходить из дома без сопровождения мужа. Развитию фобии предшествовал не особенно серьезный несчастный случай, сопровождавшийся легким сотрясением мозга. Это событие совпало во времени с изменениями в профессиональной биографии мужа пациентки. Он перешел на перспективную работу и теперь не мог уделять семье много времени. Пациентка чувствовала себя все более одинокой и начала даже бояться, что с ее мужем может произойти какая-нибудь неприятность. Затем пациентка рассказала, что она была очень послушным ребенком, которого без конца баловала мать, но как только пациентка стала ходить в школу, мать возобновила свою профессиональную деятельность, прерванную после рождения дочери. В школьные годы пациентка была очень прилежной и послушной ученицей, она и сегодня стремится быть совершенной супругой, домашней хозяйкой и матерью. Других проблем в семье не существует.

Анализ проблемы (см. ступень 3) привел в конце концов к следующему определению:

"В последнее время я избегаю выходить из дома одна и концентрирую свое внимание на муже, детях, а также стараюсь как можно лучше вести домашнее хозяйство. Я подумала, что моему мужу, который испытывает сейчас большую нагрузку на работе, это необходимо, иначе он не будет меня любить. У меня возникли даже опасения, что он меня оставит. Я вспомнила также, что прежде всегда старалась угодить матери. В результате я резко ограничила свое жизненное пространство, лишила себя самостоятельности, изолировалась от других. Теперь я хочу научиться преодолевать свои страхи, чтобы снова стать такой же самостоятельной, какой я была прежде, хочу возобновить контакты с другими людьми и заняться чем-нибудь еще, кроме ведения домашнего хозяйства. Я хочу улучшить отношения со своим мужем и попытаюсь откровенно поговорить с ним о том, что хочу осуществить собственные желания и понять, какая существует связь между моими теперешними страхами и моими прежними жизненными ситуациями. Чтобы справляться с ситуациями, вызывающими у меня страх, я обращаюсь за психотерапевтической поддержкой и буду искать другие способы решения моей проблемы".

Постановка цели:

Цель психотерапии выводится непосредственно из определения проблемы. Цель должна быть конкретной, оперативной, то есть содержать указания на необходимые действия, и реалистической.

К качестве целей в ПО-терапии мы не можем выдвигать какие-то общие, идеалистические положения. Здесь невозможна постановка таких целей, как "быть счастливым и довольным", "найти смысл жизни", "добиться успеха" и т.д. Возможно, что все предшествовавшие попытки решения проблемы не принесли успеха потому, что представления о целях были слишком общими, недостаточно конкретными, вследствие чего невозможно было найти конкретный подход к их осуществлению, или же эти цели были чрезмерно высокими, что постоянно вело к неудачам. Поэтому один из аспектов постановки целей должен заключаться в том, что совместно с пациентом формулируются такие цели психотерапии, достижение которых возможно в рамках 15-20 психотерапевтических сессий. В случае сомнений цель лучше несколько снизить, чтобы увеличить шансы на успех. Дело в том, что успех в малом порождает собственную динамику, благоприятствующую и успеху в большом, и наоборот: повторяющиеся неудачи при попытках добиться высокой цели лишают человека веры в себя, что проявляется даже при решении маленьких проблем повседневности.

В случае с пациенткой, страдавшей агорафобией, цель нельзя было сформулировать таким образом: никогда больше не бояться и установить "идеальные", лишенные конфликтов партнерские отношения, которым ничто бы не угрожало. Необходима была реалистическая и конкретная формулировка: снова без страха выполнять повседневные обязанности, без сопровождения мужа выходить из дома и часть свободного времени вновь проводить в соответствии со своими желаниями, например, найти себе какое-нибудь хобби. В партнерских отношениях: быть способной прямо говорить партнеру о своих конкретных желаниях и потребностях, обсуждать способы их осуществления или совместно с партнером находить компромиссные решения. Благодаря конкретно сформулированной цели пациентке стало доступно переживание успеха, что вдохновляло ее на дальнейшие полезные для нее действия и после завершения психотерапии.

Планирование психотерапии:

При планировании психотерапии и выборе стратегии ее осуществления мы руководствуемся прагматическими соображениями.

Теория систем и практический опыт учат нас, что взгляды, установки и поведение взаимно обуславливают друг друга, зависят друг от друга и бывают организованы не по хронологическому принципу. Любое изменение в одной из частей системы ведет к изменениям во всей системе. И при планировании психотерапии следует учитывать, предположительно в какой области будет легче всего добиться изменений у пациента. В этой области и следует осуществлять первичное психотерапевтическое воздействие, чтобы уже в ближайшем будущем сделать возможным для пациента переживание успеха. При проработке проблемы нет необходимости придерживаться последовательности, которая на первый взгляд, представляется наиболее логичной: сначала получить представление о проблеме, затем изменить установки, и, наконец, на основании этого выработать новые способы поведения. В зависимости от способностей, склонностей и проблем пациента последовательность действий в отдельных случаях может быть весьма различной. Встречаются пациенты, которым легче всего удается научиться новым способам поведения и опробовать их под руководством психотерапевта. И уже на основании полученного практического опыта развить новые установки в отношении себя и своего окружения, не получив предварительно представления о взаимосвязи составляющих проблему элементов. Другие же пациенты должны вначале точно знать "зачем и для чего". Лишь затем они могут предпринять новые шаги. Психотерапевт не должен навязывать пациенту свои собственные представления о логической последовательности процесса изменения. Иначе, как правило, пациент начинает оказывать сопротивление, мешающее психотерапевту. Отдельные аспекты или области проблемы могут в зависимости от ситуации прорабатываться с пациентом последовательно или параллельно. В соответствии с основной концепцией ПО-терапии не существует никаких возражений против комбинированного использования различных методических подходов (например, психодинамического и одновременно когнитивно-поведенческого методов) (см. разд. 7.2. и 8).

П р и м е р. Пациент с функциональными нарушениями работы желудка был направлен к психотерапевту лечащим врачом. Пациент не убежден в необходимости психотерапии. После первой беседы с ним психотерапевту становится понятно, что соматические симптомы пациента являются реакцией на перегрузку в работе, а также тесно связаны с убеждениями пациента. Первоначально пациент был не в состоянии увидеть эту взаимосвязь. Пришлось идти обходным путем: упражнения на расслабление привели к улучшению состояния пациента, что способствовало установлению отношений доверия между ним и психотерапевтом, а тем самым и создало мотивацию к прохождению психотерапии. Только после этого можно было переходить к анализу проблемы, к выяснению ситуации на работе пациента и причин чрезмерных требований, предъявляемых им к себе. Цель дальнейшей проработки проблемы заключалась в создании адекватных установок и новых стратегий преодоления трудностей в конкретной ситуации на работе.

Стратегии, предлагаемые для ступеней 3 (анализ проблемы) и 4( определение проблемы, постановка цели и планирование психотерапии), не являются догмой, обязательной в психотерапии, а призваны дать представление о структурировании содержания психотерапии и побудить психотерапевта к проявлению инициативы. Речь здесь идет скорее о рабочих гипотезах и примерах, которые следует гибко использовать и корректировать, когда в ходе психотерапевтического процесса становятся известными новые данные или происходят изменения, позволяющие по-новому увидеть проблему и в результате изменить психотерапевтические приемы.