- •Http://koob.Ru
- •Проблемно- ориентированная психотерапия Интегративный подход
- •Апология точности и порядка
- •Введение
- •1.1. Проблемно-ориентированная психотерапия — что это такое?
- •1.2. Обоснование и развитие концепции по-терапии
- •1.3. Обзор направлений краткосрочной психотерапии. Место, занимаемое среди них по-терапией
- •2. Теория проблемно-ориентированной терапии
- •2.1. Эклектицизм
- •2.1.1. Психотерапевтический процесс -- процесс комплексный
- •2.1.2. Прагматический эклектицизм
- •2.2. Психотерапия как решение проблем
- •2.2.1. Парадигма решения проблем
- •2.2.2. Процесс решения проблемы
- •2.2.3. Ступенчатая модель
- •2.3. Интеграционные аспекты
- •2.3.1. Функциональная модель психотерапевтического процесса
- •2.3.2. Элементы психотерапии
- •2.3.3. Теоретические условия интегративного подхода
- •2.3.4. Ступени психотерапевтического воздействия
- •2.4. Проблема глазами пациента
- •2.4.1. "Субъективная теория болезни"
- •2.4.2. Субъективная теория болезни как предмет психотерапии.
- •2.4.3. Функция субъективной теории болезни
- •3. Основные черты концепции по-терапии
- •3.1. Ориентированность на проблему
- •3.2. Ориентированность на пациента
- •3.3. Методический плюрализм
- •3.4. Структурирование
- •4. Психотерапевтический процесс и
- •4.1. Позиция психотерапевта
- •4.2. Психотерапевтическая позиция и образ действий
- •4.2.1. Ориентированность на пациента
- •4.2.2. Ориентированность на проблему
- •4.2.3. Активность
- •4.2.4. Гибкость
- •4.2.5. Ободрение
- •4.3. Ведение психотерапевтического процесса
- •4.3.1. Психотерапевтический процесс
- •4.3.2. Психотерапевтический контракт
- •4.3.3. Сессия
- •4.3.4. Инструментарий психотерапевта, проводящего по-терапию
- •4.3.5. Чувства психотерапевта
- •4.3.6. Что делать в случае сопротивления изменениям
- •4.3.7. Чувства пациента как часть "переноса"
- •4.4. Завершение психотерапии
- •4.4.1. Начало конца
- •4.4.2. Завершение
- •5. Структурирование времени и содержание
- •5.1. Первая ступень: создание устойчивых межличностных отношений и конструктивных рабочих отношений между пациентом и психотерапевтом
- •5.2. Вторая ступень: пациент излагает свою точку зрения на проблему
- •5.3. Третья ступень: анализ проблемы
- •5.4. Четвертая ступень: определение проблемы, постановка цели и планирование психотерапии
- •5.5. Пятая ступень: проработка проблемы и перенос полученный изменений в
- •5.6. Шестая ступень: завершение психотерапии
- •6. Показания к по-терапии
- •6.1. Особенности пациента
- •6.2. Особенности психотерапевта
- •6.3. Дополнительные замечания
- •7. Пациенты в по-терапии
- •7.1. Определение проблемы вместо нозологических категорий
- •7.2. Соответствие психотерапевтических методов характеру проблемы
- •8. Методы психотерапии
- •8.1. Методы, способствующие активизации сознания
- •8.1.1. Основной принцип
- •8.1.2. Показания
- •8.1.3. Практическое применение
- •8.2. Методы изменения привычных схем мышления и установок. Методы, применяемые для решения проблем
- •8.2.1. Основной принцип
- •8.2.2. Показания
- •8.2.3. Практическое применение
- •2. Субъективное изложение проблемы.
- •8.3. Методы изменения поведения
- •8.3.1. Основной принцип
- •8.3.2. Показания
- •8.3.3. Практическое применение
- •2. Использование одобрения и влияние переживания успеха ("подкрепление")
- •8.4. Методы активизации переживания и выражения эмоций
- •8.4.1. Основной принцип
- •8.4.2. Показания
- •8.4.3. Практическое применение
- •8.5. Методы релаксации и улучшения восприятия своего тела
- •8.5.1. Основной принцип
- •8.5.2. Показания
- •8.5.3. Практическое применение
- •8.6. Методы поддержки
- •8.6.1. Основной принцип
- •8.6.2. Показания
- •8.6.3. Практическое применение
- •9. Примеры
- •9.1. Пациент в депрессии
- •9.2. Случай пациентки, испытывавшей страхи
- •9.3. Пациентка с проблемами физического здоровья
- •9.4. Пациентка, страдавшая булимией
- •11.1. Дидактические цели по-терапии
- •11.1.1 Ориентированность на пациента
- •11.1.2. Ориентированность на проблему
- •11.1.3. Плюрализм методов
- •11.1.4. Структурирование
- •11.2. Как строится подготовка по-терапевтов
- •11.3. Отбор учащихся
- •11.4. Подбор пациентов для учебного курса по-терапии
- •11.5. Указания по осуществлению по-терапии
- •11.6. Реакция пациентов и учащихся на учебные сессии по-терапии
- •Isbn 5-86375-089-8 (рф)
- •Isbn 3-456-82143-3 (Germany)
4.4. Завершение психотерапии
4.4.1. Начало конца
Поскольку проблемно-ориентированная психотерапия продолжается не более 15-20 сессий, уже с самого ее начала, а уж наверняка с середины, дата ее завершения находится в поле зрения пациента. Два показателя характеризуют приближение окончания психотерапии: остающееся число сессий (общее число сессий бывает установлено заранее) и степень приближения к запланированной цели психотерапии. И хотя при числе сессий от 15 до 20 максимум пациент отчетливо видит, что завершение психотерапии близко, психотерапевт должен постоянно обращать внимание пациента (примерно с середины курса) на близкое завершение психотерапии. Делать это можно в виде таких замечаний как "На то, чтобы лучше разобраться в этом, у нас остается еще примерно шесть сессий". Тем самым эффективность ПО-терапии как краткосрочной психотерапии может быть повышена. Ограничение продолжительности курса психотерапии стимулирует и пациента, и психотерапевта. Обоим ясно, что психотерапевтический максимализм невозможен, и в рамках остающегося времени необходимо делать все возможное, чтобы приблизиться к поставленной цели.
Сопоставление поставленной цели и прогресса, достигнутого в ходе психотерапии, дает еще одну возможность не упускать из виду приближение завершения курса. Сравнению теперешнего состояния с тем, какое соответствует поставленной цели, способствуют такие вопросы: "Где мы сейчас находимся?", "Чего мы до сих пор добились?", "Может пациент в этом состоянии один продолжать движение в нужном направлении?"
4.4.2. Завершение
Завершение психотерапии в идеальном случае совпадает во времени с достижением поставленной цели. При неблагоприятном исходе психотерапия заканчивается с наступлением заранее оговоренного срока.
Как узнать, что наступило время заканчивать психотерапию или что поставленная цель достигнута? Обычно в ПО-терапии с самого начала психотерапевт и пациент договариваются о точном числе сессий. Устанавливают, например, что их будет "не более 20". Если психотерапия проходит успешно, то число сессий может быть уменьшено, и это, как правило, не вызывает проблем. Опасность при сокращении продолжительности психотерапии заключается в том, что могут быть упущены из виду еще имеющиеся у пациента глубинные проблемы. Энтузиазм пациента и психотерапевта, порождаемый достигнутым успехом, может вести к неоправданной оптимистической переоценке улучшения состояния пациента. Следствием может быть регрессия, наступающая после преждевременного завершения психотерапии.
Если завершение сроков психотерапии приближается, а желаемых успехов нет, то этот вопрос следует открыто обсудить с пациентом. Возможно придется увеличить число сессий (но не более чем на пять). В таких случаях, конечно, оба участника процесса психотерапии, проявят сильное желание заменить краткосрочную психотерапию среднесрочной или даже долгосрочной. Рекомендуем в любом случае завершать ПО-терапии как таковую, а не увеличивать ее продолжительность, добавляя многочисленные сессии. Предпочтительнее закончить курс в установленные сроки и договориться о возобновлении психотерапии после паузы, продолжающейся несколько месяцев. Два обстоятельства говорят в пользу такого решения:
1) возможное спонтанное выздоровление пациента;
2) тот подтверждаемый опытом факт, что психотерапия оказывает последействие, т.е. ее результаты могут проявиться после ее завершения.
Оба вышеназванных феномена вызываются, возможно, одной причиной. Так или иначе после паузы пациенту приходится снова принимать решение.
Он может:
1) не возобновлять психотерапию,
2) снова обратиться к тому же психотерапевту,
3) сменить психотерапевта.
Опыт, полученный пациентом в ходе психотерапии, наверняка облегчит ему принятие решения.
Трудно бывает при оценке результатов психотерапии или при обосновании необходимости ее завершения ответить на вопрос: "Достигнута ли цель?" Высказаться по этому вопросу могут три стороны: пациент, психотерапевт и представитель окружения пациента. Наиболее веским согласно принятой в ПО-терапии концепции считается мнение пациента. Обстоятельная дискуссия, по поводу успехов, достигнутых в ходе психотерапии, состояния пациента и испытываемого им удовлетворения позволяет получить наиболее достоверный ответ на поставленный вопрос. Если пациент хочет закончить психотерапию, а психотерапевт не считает его решение разумным, важно бывает рассмотреть мотивы пациента. Возникает вопрос: не стремится ли пациент, желая закончить психотерапию, уклониться от чего-либо.
Рекомендуем через три месяца после окончания психотерапии провести обсуждение ее результатов, причем договориться об этом следует после завершения психотерапии. За эти три месяца, когда психотерапия как таковая не проводится, часто происходят такие изменения в поведении пациента, каких не удалось бы добиться в ходе психотерапии.
В ходе такого отсроченного обсуждения легче бывает правильно оценить эффект психотерапии. Кроме того, такое обсуждение позволяет принять решение о целесообразности продолжения психотерапии. Новый курс психотерапии не обязательно должен вестись тем же психотерапевтом.