4.3.7. Чувства пациента как часть "переноса"

В нашей модели отношений психотерапевт-пациент (см. разд. 4.3.1) представлены четыре уровня отношений, которые, разумеется, определяются также чувствами. Мы не принимаем психоаналитическую модель, согласно которой все чувства пациента могут рассматриваться как перенос.

Факторами, под влиянием которых складываются эмоциональные отношения в ПО-терапии, можно отнести ограниченную продолжительность времени психотерапии и ориентированность на проблему.

Краткосрочность психотерапии порождает чувство ответственности. Психотерапевтический контракт, в котором открыто говорится о сроках психотерапии, сразу же порождает проблему зависимости. Период продолжительностью в 20 недель — обозримое время. С самого начала психотерапии на горизонте маячит ее окончание. Реакции пациентов на этот факт обычно бывают двух типов: 1) эмоции пациента бывают не настолько сильными, чтобы можно было говорить об его зависимости от психотерапевта; 2) отношения пациент-психотерапевт превращаются в настоящую проблему (см. разд. 5.2.-5.4, где дается определение проблемы). Вот почему так важен бывает отбор пациентов для ПО-терапии (см. гл. 6). Пациенты, главные проблемы которых могут быть решены только в ходе продолжительных, глубоких в плане эмоций отношений, для ПО-терапии не подходят.

Перенос часто происходит спонтанно еще до встречи пациента с психотерапевтом. Проблемно-ориентированная психотерапия не способствует возникновению "невроза переноса", а скорее препятствует ему. С учетом этого обстоятельства и следует осуществлять отбор пациентов для ПО-терапии.

Тема предстоящего расставания пациента и психотерапевта в любом случае вновь затрагивается в середине курса психотерапии.

В ходе продолжительной психотерапии бывает достаточно времени для формирования эмоциональной зависимости — психотерапевтической связи особого качества. ПО-терапевт использует временное структурирование психотерапии не в последнюю очередь для постановки вопроса "автономия или зависимость", так что эта тема, как нить Ариадны, проходит через всю психотерапию, и уж во всяком случае обязательно через ее вторую половину.

Мы уже говорили о том, что следует делать при сопротивлении, а теперь рассмотрим аналогичные приемы, используемые в случаях переноса.

а) Обход реакции переноса. Если психотерапевту известны обстоятельства, порождающие реакцию переноса, он должен сознательно препятствовать их возникновению: ему следует отвлекать пациента, успокаивать его, преуменьшать значение указанных обстоятельств. Он может также игнорировать реакцию переноса или сделать все возможное, чтобы соответствующее поведение не получало подкрепления.

П р и м е р: пациентка, чей отец отличается крайне деспотическим характером, осуществляя перенос постоянно, требует от психотерапевта советов, которые затем категорически отвергает. В то же время она чувствует себя непонятой.

Здесь стратегия обхода заключается в том, чтобы обозначить препятствие и затем совместно с пациенткой обойти его. Психотерапевт может сказать примерно следующее: "Теперь мы снова оказались в щекотливой ситуации: Вы просите у меня совета, а затем отвергаете его. Как мы поступим сейчас?" Психотерапевт стремится к тому, чтобы участники процесса могли в случае необходимости сказать: "Снова мы оказались в щекотливой ситуации. Оставим этот вопрос".

Обход целесообразен только тогда, когда реакция переноса — составная часть решаемой проблемы. И наоборот, если реакция переноса составляет часть проблемы, она должна учитываться при определении проблемы или даже трактоваться как отдельная.

Когда преодоление и обход не способствуют дальнейшему бесперебойному ходу психотерапии, может оказаться необходимым рассмотреть смысл переноса, а также возможно обратиться к истории жизни пациента.

б) Преодоление реакций переноса Преодоление реакций переноса, конечно, не устраняет их, но снижает их эффективность в решающие моменты психотерапии.

Смысл преодоления и обхода переноса заключается лишь в том, чтобы ослабить силу реакции переноса, устранить ее отрицательное влияние на процесс психотерапии.

С этой целью в первую очередь исключаются все моменты, провоцирующие перенос. Сюда относятся все те действия психотерапевта, которые вызывают у пациента сильную фрустрацию или порождает в нем пассивность, а также вызывают регрессию пациента. Преодоление переноса может быть осуществлено в результате длительной конфронтации с этим явлением и с реальным положением вещей. В случае мешающей реакции переноса психотерапевт немедленно осуществляет такую конфронтацию и указывает пациенту на неадекватность его реакции, избегая при этом критики.

П р и м е р: "Вы видите сейчас, насколько сильный гнев порождает в Вас мое замечание, а это мешает Вам двигаться к цели. С Вами такое происходит постоянно, и в тех случаях, когда вы общаетесь с другими людьми. В прошлом Ваш лучший друг унизил Вас. Я, однако, другой человек, и у меня нет намерений Вас унижать".

Хотя такая психотерапевтическая интервенция и содержит в себе элементы "конфронтации" и "когнитивного анализа" (см. разд. 4.3.4), она не направлена на активацию сознания пациента. Она останавливает реакцию переноса путем конфронтации пациента, во-первых, с фактом замены одного индивида другим, и, во-вторых, с чрезмерно интенсивным чувством. Кроме того, из последней фразы ясно следует, что происхождение реакции переноса более подробно не будет исследоваться и что пациент доложен обратиться к обстоятельствам текущей действительности.

Реакции переноса в ПО-терапии рассматриваются в тех случаях, когда:

1. Реакция переноса становится настолько интенсивной, что обойти перенос невозможно, как невозможно предвидеть его последствия и/или возникает серьезное сопротивление дальнейшему ходу психотерапии.

2. В результате сильного переноса рабочие отношения ухудшаются настолько, что пациент более не чувствует необходимости вести себя в соответствии со своей ролью.

3. Конфликты в переносе непосредственно связаны с теперешним конфликтом.

4. Пациент способен понять и принять объяснение переноса, увидеть свою реакцию переноса, понять и принять полученное от психотерапевта объяснение и сделать для себя соответствующие выводы, касающиеся и его поведения за пределами кабинета психотерапевта.

Считается целесообразным в ПО-терапии приступать к объяснению переноса лишь в том случае, когда до конца психотерапии остается еще достаточно много сессий, на которых такое объяснение может быть проработано. Не будет пользы от обращения к переносу, когда психотерапия уже заканчивается.

С переносом не работают:

1. Когда феномен переноса недостаточно выражен.

2. Когда чувство переноса хотя и бывает сильным, но не связано с прорабатываемой проблемой и не мешает дальнейшему ходу психотерапии.

3. Когда рабочие отношения между психотерапевтом и пациентом еще недостаточно крепкие и указание на перенос может повредить им.

4. Когда пациент не способен понять объяснение переноса, предлагаемое ему психотерапевтом.