4.3.5. Чувства психотерапевта

Мы уже говорили о том, что психотерапевт в ходе общения с пациентом испытывает чувства, относящиеся к различным уровням. (См. модель, представленную на рис 3.)

Не все чувства психотерапевта следует считать "контрпереносом", как он понимается в психоанализе.

На это имеются следующие причины.

1. В настоящее время термин "контрперенос" используется для обозначения многих очень разных явлений.

2. Иногда контрпереносом называют любое чувство, испытываемое психотерапевтом. Это слишком широкое и общее понимание.

3. Точка зрения, согласно которой контрперенос представляет собой эмоциональный ответ психотерапевта на проблемное поведение пациента, на практике порождает опасность. Те, кто придерживается такой трактовки контрпереноса, упускают из виду, что чувства, возникающие у психотерапевта в отношении пациента, могут быть обусловлены проблемами самого психотерапевта. Вышеприведенное определение контрпереноса делает психотерапевта неуязвимым для какой-либо критики.

Обычно говорят в ПО-терапии о "чувствах психотерапевта" и лишь в особых случаях о "контрпереносе".

Под "контрпереносом" мы понимаем прежде всего реакцию на пациента бессознательной части психики психотерапевта.

Рекомендации проявлять свои чувства относятся не только к пациентам, но также и к психотерапевтам. Это не означает, что психотерапевт также всегда должен рассказывать о них. Как отсутствие эмоциональных реакций со стороны психотерапевта, так и чрезмерные его реакции, могут служить помехой в отношениях с пациентом и/или в решении собственных проблем.

4.3.6. Что делать в случае сопротивления изменениям

Под сопротивлением понимают все то, что мешает (с точки зрения психотерапевта) психотерапевтическому процессу.

Сопротивлением в ПО-терапии считается любое поведение пациента, мешающее проработке проблемы, обозначенной в заключенном с пациентом контракте (см. разд. 4.3.2).

Такое определение таит в себе потенциальную опасность, особенно реальную в краткосрочной психотерапии. Речь идет в первую очередь о том, что психотерапевты принимают определение буквально. В детали, доступные восприятию лишь с помощью лупы или даже микроскопа, в ПО-терапии не вдаются, а работают преимущественно с тем, что видно пациенту и психотерапевту невооруженным взглядом. В первую очередь ПО-терапия занимается "очевидным".

Сопротивления в ПО-терапии учитываются и прорабатываются в тех случаях, когда они вступают в прямой конфликт с принятыми психотерапевтом целями.

Проработка сопротивления показана лишь в том случае, когда сопротивление мешает достижению целей психотерапии. Сам по себе факт, что психотерапевт расценивает поведение как сопротивление, еще не достаточное основание для психотерапевтической проработки сопротивления. Как у психотерапевта, так и у пациента должны иметься достаточные доказательства того, что сопротивление необходимо проработать, а иначе цель психотерапии не может быть достигнута. Это означает также, что не обязательно "устранять" сопротивление. Можно просто изменить отношение к нему.

Проработка сопротивления в ПО-терапии не является самоцелью.

Психотерапевт, практикующий ПО-терапию, располагает тремя методами обращения с сопротивлением: а) обойти, б) преодолеть, с) проанализировать.

а) Обход сопротивления. Мы уже говорили о том, что в ПО-терапии сопротивлениями занимаются лишь тогда, когда они явно мешают достижению цели психотерапии, и пациенту становится также понятно, что ход психотерапии нарушается, она становится нерезультативной или в ней наступает застой.

Когда сопротивление бывает очень сильным, непреодолимым подобно бетонной стене, часто единственная возможность заключается в том, чтобы его обойти. Это касается в первую очередь тех случаев, когда пациент не сообщает психологические данные, необходимые для анализа.

Обход означает, что мы оставляем сопротивление, как таковое, нетронутым, а лишь находим его новый смысл. Задача тогда заключается в том, чтобы совместно с пациентом построить "золотой мост", по которому можно пройти в обход сопротивлению.

Один из наших пациентов испытывает трудности в работе со своим новым сотрудником, очень напоминающим его брата. С братом у него на протяжении всей жизни шла жестокая борьба за благосклонность родителей. Этот сотрудник поразительно похож на брата. Пациент, для которого был совершенно очевиден перенос, решил не подчиняться сотруднику, а "победить" его. В силу служебной иерархии осуществление решения было бы губительным для пациента. Его саморазрушительное поведение было признано и психотерапевтом, и самим пациентом сопротивлением осуществлению поставленной ими совместно цели: социальной интеграции пациента на работе. Обход сопротивления заключался в том, что психотерапевт и пациент совместно рассмотрели последствия такого неразумного поведения. В результате пациент пришел к выводу, что к своему желанию вести борьбу на рабочем месте он должен отнестись "разумно": иначе ему не избежать прежних шаблонов поведения.

Такой прием позволил справиться с саморазрушительным поведением, но не с сопровождающим его аффектом. И все же были решены две задачи: во-первых, пациент смог избежать повторения своего нежелательного поведения (и тем самым устранил свое сопротивление), и, во-вторых, благодаря этому впервые оказался разорван порочный круг.

Решения, подобные вышеприведенному в ПО-терапии с ее прагматизмом считают удовлетворительными. А также считают, что нет необходимости анализировать или "преодолевать" сопротивление, как это принято в психоанализе. Второй пример показывает, как можно обойти сопротивление, совершенно не затрагивая его.

Одна пациентка сообщила своему психотерапевту, что не может говорить на определенную тему, она просто не в состоянии произнести необходимые для этого слова. Психотерапевт обсудил с ней способы, облегчающие сообщение. Они договорились, что пациентка напишет то, что не может сказать, и принесет написанное психотерапевту на следующую сессию.

Обход сопротивления показан в тех случаях, когда пациент недостаточно силен, чтобы преодолеть свое сопротивление (см. следующий разд.), или не обладает способностями, необходимыми для анализа сопротивления. Обход дает пациенту больший простор для действий и уменьшает его страх.

б) Преодоление сопротивления. Преодоление сопротивления означает продолжение движения к цели, несмотря на сопротивление, "через него". Преодоление может быть рекомендовано в тех случаях, когда сопротивление, как таковое, распознано, и психотерапевт его оценивает как слабое или неустойчивое. В таком случае мнение пациента не бывает решающим. Здесь уместно сравнение с попыткой разорвать лист бумаги или платок. Совершенно очевидно, что бумага должна быть достаточно тонкой, чтобы можно было ее разорвать. Точно так же и сопротивление не должно быть слишком сильным. В противном случае его следует обойти или проанализировать, если такая возможность имеется.

Пациент во время получасового сеанса психотерапии избегает говорить на основную тему и обращается к ней лишь тогда, когда до конца сессии остается 5 мин. Психотерапевт указывает пациенту на это обстоятельство, и пациент соглашается с тем, что время следовало бы использовать лучше. Психотерапевт и пациент принимают решение начать следующую сессию с обсуждения именно этой темы.

Пример наглядно показывает, что усилия здесь были направлены не на выяснение мотивов сопротивления, а на преодоление сопротивления: было достигнуто соглашение о том, чтобы заняться темой, которую пациент избегал. Если на следующую сессию пациент придет с опозданием, начнет с другой темы и т.д., то психотерапевт прямо напомнит ему о соглашении, достигнутом в прошлый раз, и поставит на повестку дня данную тему. Преодоление сопротивления означает не анализ мотивов сопротивления, а постановку перед пациентом цели, которую он может достичь вопреки своему сопротивлению.

При преодолении сопротивления психотерапевту, возможно, придется действовать достаточно жестко. Он может предъявить пациенту определенные требования, напомнить о достигнутом соглашении и т.д. Возможно, потребуется дополнительная работа по созданию у пациента определенной мотивации для улучшения рабочих отношений. Сопротивления могут возникнуть и в результате недостаточной "гибкости" психотерапевта в ходе психотерапии. Важно, чтобы психотерапевт мог распознать и принять некоторые проявления сопротивления, если они достаточно устойчивы.

в) Выявление и анализ сопротивления. Выявление и анализ сопротивления относятся к числу психоаналитических процедур. Выявление становится необходимым в том случае, когда сопротивление как таковое в начале распознается или предполагается только психотерапевтом, и он желает рассказать о своих предположениях пациенту. Анализ означает большую, часто продолжительную психологическую работу, вряд ли возможную в рамках ПО-терапии, хотя в редких случаях для нее существуют показания. О том, как осуществляется анализ сопротивлений в ПО-терапии, говорится в разд. 8.3.2.