Для лабораторной диагностики используют следующий набор базисных исследований.

1. Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов

2. Определение времени свертывания венозной крови

3. Определение длительности кровотечения

4. Концентрация фибриногена (конечный этап свертывания)

5. Протромбиновое время (функция внешнего и общего пути коагуляционного каскада)

6. Активированное частичное тромбопластиновое время (функция внутреннего- факторы II, XI, IX, VIII и общего факторы II, V, X)

7. Тромбиновое время (конечный этап свертывания).

Удлинение времени свертывания крови указывает на дефицит факторов или изменение их функции. Лучшим тестом для выявления гемофилии признано АЧТВ. Для диагностики нарушений трмбоцитарного гемостаза используют исследование агрегационной функции тромбоцитов с различными индукторами (АДФ, адреналин, ристомицин, коллаген).

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной тромбоцитарными нарушениями

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ

ПЕРВИЧНЫЕ	ВТОРИЧНЫЕ
Идиопатическая Наследственная Изоиммунная Трансиммунная новорожденных	Инфекционные заболевания Аллергические реакции Иммунопатологические болезни ДВС-синдром Апластические, витамин В12-дефицитная анемии Болезни, сопровождающиеся спленомегалией, гиперспленизмом Врожденные аномалии сосудов (гемангиомы) Болезнь Гоше Болезнь Ниманна -Пика

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ	ПРИОБРЕТЕННЫЕ
Мембранные аномалии тромбоцитов Аномалии реакции освобождения тромбоцитов Аномалия Вискота-Олдрича Болезнь Виллебранда Синдром Элерса- Данлоса Синдром Марфана Соединительно-тканные дисплазии	Гемабластозы Тяжелая почечная недостаточность Цирроз печени Цинга и другие гиповитаминозы Лекарственные токсические воздействия (НПВС, адреноблокаторы, антибиотики, цитостатики)

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной коагулопатией

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ	ПРИОБРЕТЕННЫЕ
Гемофилия Болезнь Виллебранда	Дефицит витамина К впериоде новорожденности Тяжелая менингококковая инфекция Сепсис ДВС-синдром Все виды шока Тяжелые травмы Ожоги Териминальные состояния Тяжело протекающие болезни печени Выраженные нарушения функции почек Острый внутрисосудистый гемолиз при отравлении гемолитическими ядами, укусах некоторых ядовитых змей Использование антикоагулянтов

Основные причины повышенной кровоточивости, обусловленной сосудистыми нарушениями

ВРОЖДЕННЫЕ	ПРИОБРЕТЕННЫЕ
Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия Атаксия –телеангиоэктазия Луи-Бар Солитарные гемангиомы с тромбоцитопенией и коагуляционными нарушениями (Синдром Казабаха – Мерита) Расширение вен перегородки носа Синдром Элерса-Данлоса Геморрагический васкулит Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Гемолитико-уремический синдром	Цинга Кровоточивость невропатическая Нейроциркуляторная дисфункция Имитационные формы кровоточивости при симуляции Истерии Пурпура вследствие жестокого обращения с детьми.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)– это заболевание, характеризующееся изолированным снижением количества тромбоцитов менее 100000/мм3 при нормальном или повышенном количестве мегакариоцитов костном мозге и наличием на поверхности тромбоцитов и в сыворотке крови больных антитромбоцитарных антител, вызывающих повышенную деструкцию тромбоцитов. ИТП бывает острой, хронической и рецидивирующей. При острой форме количество тромбоцитов нормализуется (> 150000/мм3) в течение 6 месяцев после постановки диагноза без возникновения рецидивов. При хронической форме тромбоцитопения менее 150000 /мм3 сохраняется более 6 месяцев, при рецидивирующей форме количество тромбоцитов вновь снижается после возврата к нормальному уровню. Для детей характерна острая форма.

Наиболее частой причиной развития тромбоцитопении является иммунная деструкция кровяных пластинок под действием ауто-, алло-, или лекарственно-индуцированных антител. Возможный патогенез иммунной тромбоцитопении представлен на рис.1.

АНТИТЕЛА

Комплекс антиген-антитело

Сенсибилизация тромбоцитов

? поражение мегакариоцитов

Нарушение функции тромбоцитов

Повышение продукции тромбоцитов

Мегакариоцитарная гиперплазия

Рис.1. Возможный патогенез иммунной тромбоцитопении.

Вследствие того, что ИТП часто течет транзиторно, истинная заболеваемость не установлена. Учтенная заболеваемость составляет около 1:10000 случаев в год (3-4 :10000 случаев в год среди детей до 15 лет). Пик заболеваемости ИТП приходится на возраст от 2 до 8 лет, при этом мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. У детей младше 2-х лет (инфантильная, форма заболевание характеризуется острым началом, тяжелым течение с развитием глубокой тромбоцитопении менее 2000/мм3, плохим ответом на терапию и частой хронизацией процесса – до 30% случаев. Риск дебюта хронической ИТП у детей также увеличен у девочек старше 10 лет при длительности заболевания более 2-4 недель до момента постановки диагноза и количестве тромбоцитов более 5000/мм3.

В основе патогенеза ИТП лежит повышенное разрушение нагруженных аутоантителами тромбоцитов клетками системы фагоцитирующих макрофагов (СМФ). При этом продолжительность жизни тромбоцитов значительно снижена – от 1 -4 часов до нескольких минут. Повышение количества иммуноглобулинов (IgG) на поверхноститромбоцитов и частота деструкции кровяных пластинок при ИТП пропорциональны уровню тромбоцит-ассоциированных (IgG).Мишенями для аутоантител являются гликопротеины (Gp) мембраны тромбоцитов Gp II/III a, Gp Ib/IX и Gp V.

Люди с HLA-фенотипом В8 и В12 имеют более высокий риск для развития заболевания при наличии у них преципитирующих факторов (комплексы антиген-антитело). Пик заболеваемости приходится на возраст от 2 до 8 лет, при этом мальчики болеют с одинаковой частотой. У детей младше 2-х лет (инфантильная форма) заболевание характеризуется острым началом, тяжелым клиническим течением с развитием глубокой тромбоцитопении менее 2000/мм3, плохим ответом на терапию и частой хронизацией процесса. Риск дебюта хронической ИТП у детей также увеличен у девочек старше 10 лет при длительности заболевания более 2-4 недель до момента постановки диагноза и количестве тромбоцитов более 5000/мм3.

ИТП может возникнуть спонтанно на фоне полного здоровья. В 50-80 % случаев заболевание возникает через 2-3 недели после инфекционного заболевания или иммунизации (натуральная оспа, живая коревая вакцина и др.) Наиболее часто ИТП ассоциируется с неспецифическими инфекциями верних дыхательных путей, приблизительно в 20% случаев – специфическими (краснуха, корь, ветряная оспа, коклюш, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, бактериальные инфекции).

Клиника идиопатической тромбоцитопенической пурпуры

Клинические проявления зависят от выраженности тромбоцитопении.

Кровоизлияния в кожу (встречается в 50% случаев)

• п оявляются спонтанно (ночью) и после незначительных травм

• полиморфные (разной величины экхимозы и петехии)

• п

  Шкура леопарда

  олихромные (в зависимости от давности высыпания

имеют окраску от ярко-красной до желто-зеленой)

• несимметричные, без излюбленной локализации

(редко поражаются лицо и ладони)

• безболезненные

• при рецидивирующих кровоизлияниях кожа (преимущественно на нижних конечностях) начинает шелушиться

Кровоизлияния в слизистые, в глаза (сетчатка, стекловидное тело), редко – среднее ухо, поджелудочная железа, яичники, др). Наиболее тяжелое – кровоизлияние в мозг, встречается достаточно редко (1% - при острой ИТП, 3-5% - при хронической).

Кровотечения из слизистых. Почти у всех больных наблюдаются носовые кровотечения. Часто кровоточат слизистая ротовой полости, глотки (десны, лунка удаленного зуба, язык, миндалины, задняя стенка глотки). У девочек пубертатного периода наблюдаются обильные и длительные менструации.

Реже наблюдается мелена, гематурия и другие кровотечения.

Угроза серьезных кровотечений возникает при глубокой тромбоцитопении менее 30000/мм3.

Самочувствие не страдает. У10-12% детей, особенно раннего возраста можно выявить спленомегалию.