Трофобластическая болезнь

Трофобластическая болезнь — это групповое понятие, которое включает в себя пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентарного ложа. Источником заболеваний служат ткани плаценты. Трофобластическая болезнь встречается относительно редко. На 1000 родов приходится 1 случай пузырного заноса, на 100 тыс. родов или абортов — 2 случая хориокарциномы. По сравнению с Европой частота трофобластиче­ских болезней значительно выше в странах Азии и Африки. Различия в заболеваемости могут иметь расовую природу, а могут быть обусловлены большим числом родов и возрастом беременных (частота трофобластической болезни повышена у беременных моложе 16 и старше 35 лет). Доля хориокарциномы среди злокачественных новообразований женских половых органов составляет 2,1%.

Пузырный занос проявляется влагалищным кровотечением в I триместре беременности, что может сопровождаться выделением пузырьковидных ворсин. При этом наблюдают увеличение размеров матки и необычно высокий уровень хорионического гонадотропина (гормон, секретируемый плацентой). При пузырном заносе в полости матки видны гроздевидные скопления, состоящие из многочисленных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. Они могут выделяться из влагалища. Микроскопически выявляют резкий отёк ворсин, нередко с образованием в центре ворсин полостей (цистерн), заполненных жидкостью. Степень пролиферации трофобласта может быть различной. При полном пузырном заносе поражается вся плацента; плод обычно отсутствует. При частичном пузырном заносе не наблюдается заметного увеличения объёма плаценты, везикулярные ворсины распределены среди морфологически нормальной плацентарной ткани. Плод обычно есть, но рано погибает.

 Полный пузырный занос имеет диплоидный набор хромосом, все они отцовского происхождения. Полагают, что хромосомный набор сперматозоида удваивается, а ядро яйцеклетки при этом инактивируется или погибает. Реже наблюдается диспермное оплодотворение.

 Частичный пузырный занос имеет триплоидный кариотип, причём дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. Если дополнительный набор хромосом материнского происхождения, гидропическая трансформация ворсин не развивается. Таким образом, кистозная трансформация ворсин плаценты с образованием пузырного заноса обусловлена преобладанием в кариотипе зародыша отцовских хромосом.

После удаления ткани пузырного заноса чаще всего наступает выздоровление, но возможность прогрессирования болезни достаточно высока. Частота развития хориокарциномы после полного пузырного заноса составляет около 5%. Риск развития хориокарциномы после частичного заноса крайне низок.

Инвазивный пузырный занос характеризуется прорастанием ворсин в миометрий. Клинически это проявляется кровотечением, развивающимся через несколько недель после удаления пузырного заноса. Макроскопически в миометрии определяют геморрагические очаги разных размеров. Реже ткань трофобласта пенетрирует стенку матки и распространяется на прилежащие органы. Микроскопически обнаруживают отёчные ворсины в миометрии, чаще в сосудах. Степень пролиферации трофобласта может быть различной. Инвазивный характер заноса не является признаком опухолевого роста. Нормальный трофобласт обладает способностью к инвазивному росту, и ворсины нормальной плаценты могут проникать глубоко в миометрий. При инвазивном пузырном заносе могут быть метастазы, чаще в лёгкие и влагалище. Они регрессируют спонтанно или после однократного курса химиотерапии. Риск развития хориокарциномы у женщин с полным и инвазивным пузырным заносами одинаков.

Хориокарцинома — злокачественная опухоль из трофобластического эпителия. Около 50% таких новообразований развиваются после беременности, осложнённой пузырным заносом, 25% — после аборта, 2,5% — после эктопической беременности и 22,5% — после клинически нормальной беременности. Хориокарцинома может возникнуть сразу после прекращения беременности, через несколько недель и даже через 15–20 лет. Наиболее характерный признак хориокарциномы — влагалищное кровотечение. Относительно часто заболевание проявляется признаками, обусловленными метастазами. Возможно развитие лёгочной гипертензии, связанной с ростом метастатических узлов в лёгочных артериях. Хориокарцинома гормонально активна, так как трофобласт синтезирует хорионический гонадотропин. В связи с этим независимо от размеров первичной опухоли всегда отмечаются увеличение матки и утолщение её слизистой оболочки с выраженной децидуальной реакцией. Хориокарцинома является одной из самых злокачественных опухолей, однако хорошо лечится при сочетании гистерэктомии и химиотерапии. Исключение составляют случаи, когда опухоль возникает после нормальной беременности. В этих случаях прогноз крайне неблагоприятный.

Хориокарцинома имеет вид сочного желтовато-белого или пёстрого губчатого узла на широком основании. При расположении под слизистой или серозной оболочками узел может просвечивать в виде тёмно-вишневого образования. Микроскопически хориокарцинома состоит из клеток цитотрофобласта и полиморфных гигантских элементов синцитиотрофобласта. В опухоли никогда не бывает истинных ворсин. Степень атипизма и митотическая активность в клетках опухоли могут значительно варьировать. С помощью иммуногистохимических методов в этих клетках можно обнаружить хорионический гонадотропин. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют. Быстрый рост опухоли сопровождается множественными очагами некроза и кровоизлияниями. Для хориокарциномы характерны обширные ранние гематогенные метастазы в лёгкие (80%), влагалище (30%), головной мозг, печень, почки.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа встречается редко. Обычно это новообразование развивается после нормальной беременности, однако в анамнезе у больных женщин отмечается высокая заболеваемость пузырным заносом. Матка увеличена, в миометрии бело-жёлтые или желтовато-коричневые массы, выступающие в полость в виде полипов. Микроскопически опухоль состоит из одноядерных клеток промежуточного трофобласта с примесью многоядерных (напоминают клетки плацентарного ложа). Они формируют островки и тяжи, проникающие между мышечными волокнами, и секретируют плацентарный лактоген, лишь в небольшой части из них обнаруживают хориониче­ский гонадотропин. Кровоизлияния и некроз нехарактерны. Исход заболевания чаще благоприятный. Злокачественное течение с метастазами наблюдается у 10–20% больных. В отличие от хориокарциномы клетки трофобластической опухоли плацентарного ложа нечувствительны к химиотерапии. Основной способ лечения — хирургический.