Заболевания оболочек яичка

Гидроцеле (водянка яичка или влагалищной оболочки яичка) — частая форма опухолеподобного поражения мошонки, характеризующегося накоплением серозной жидкости внутри влагалищной оболочки яичка. Водянка развивается в случае гиперпродукции жидкости при орхитах и эпидидимоорхитах, вследствие обструкции лимфатических или венозных сосудов семенного канатика. При неосложнённой форме заболевания (одностороннее поражение) влагалищная оболочка гладкая, блестящая. Возможно присоединение инфекции, развитие кровоизлияний. При инфицировании или опухолевом поражении влагалищная оболочка обычно утолщена, склерозирована.

 Врождённое гидроцеле обнаруживают у 6% новорождённых мальчиков, связано с неполным заращением влагалищного отростка брюшины. Врождённое гидроцеле яичка сообщается с брюшной полостью через открытый влагалищный отросток (потенциальный грыжевой канал), способный у новорождённых спонтанно облитерироваться. Обычно к первому году жизни ребёнка гидроцеле проходит самостоятельно. Если к 2 годам водянка яичка самостоятельно не проходит, то показано хирургическое лечение.

Гематоцеле — скопление крови внутри оболочек яичка, обычно связанное с травмой или гидроцеле, осложнившимся кровоизлиянием.

Сперматоцеле — опухолевидное образование, обусловленное кистозным расширением канальцев сети яичка или выносящих канальцев и содержащее сперматозоиды.

Варикоцеле — аномальное расширение вен семенного канатика. Частота заболевания в популяции 8–23%. В 80% случаев варикоцеле обнаруживают с левой стороны, в месте слияния яичковой вены с левой почечной веной, что обусловлено особенностями взаиморасположения сосудов в данной области. Двустороннее поражение встречается редко. Патология может сочетаться с бесплодием, что обусловлено развитием гипоксии в ткани яичка и повышением температуры в мошонке (препятствуют нормальному сперматогенезу). Микроскопически в биопсийном материале ткани поражённого яичка выявляются участки десквамации некротизированного сперматогенного эпителия, перитубулярный склероз, различная степень атрофии яичка.

Киста белочной оболочки (гидатида) — редкая патология белочной оболочки, встречают у мужчин старше 40 лет. На поверхности яичка обнаруживают одно- или многокамерную кисту, содержащую прозрачную или подкрашенную кровью жидкость. Изнутри киста выстлана однослойным плоским или кубическим эпителием.

Псевдоопухоли белочной оболочки представляют участки разрастания соединительной ткани, формирующие конгломераты в форме пластинок или узелков. Развиваются после перенесённых травм яичка или орхита, часто сочетаются с гидроцеле (см. ).

Глава 21

Болезни женских половых органов и молочных желёз

Болезни шейки матки

Цервикальная эктопия

Шейка матки делится на влагалищную часть, выстланную многослойным плоским эпителием, и цервикальный канал, покрытый однорядным цилиндрическим эпителием. Граница соединения между многослойным и однослойным эпителием при определённых условиях может смещаться на влагалищную часть. Участки однослойного эпителия имеют красный цвет (под тонким слоем клеток просвечивает богатый сосудами подэпителиальный слой), отличаются по виду от серого плоскоклеточного эпителия влагалищной части шейки матки. Такое смещение называют цервикальная эктопия. В этих участках вместо многослойного плоского эпителия определяют цервикальные железы (рис. 21-1). В очагах цервикальной эктопии может происходить замена однослойного эпителия на многослойный путём врастания многослойного эпителия под однослойный или при плоскоклеточной метаплазии. Зона трансформации — область между первоначальной и вновь образованной границей между многослойным плоским и железистым эпителием. Именно в ней чаще всего наблюдаются предраковые изменения и рак. Для обозначения подобных изменений ранее использовали термины эрозия, псевдоэрозия, эктропион.

Воспалительные заболевания (цервициты)

Воспаление может быть вызвано разнообразными возбудителями, чаще всего хламидиями, вирусом простого герпеса, вирусом папилломы человека, гонококками, трихомонадами, грибами рода Candida. По течению выделяют цервицит острый и хронический.

 Острый цервицит. Характеризуется отёком и полнокровием шейки, гнойными выделениями. Микроскопически отмечается выраженная лейкоцитарная инфильтрация, отёк, полнокровие. Нередко воспале

Рис. 21-1. Цервикальная эктопия. Окраска гематоксилином и эозином (200)

ние сопровождается дистрофией и некрозом эпителиоцитов с формированием истинной эрозии, которые обычно быстро заживают, на их месте развивается грануляционная ткань, покрытая многослойным плоским эпителием.

 Хронический цервицит. Выявляют лимфомакрофагальную инфильтрацию подэпителиальной ткани, часто с примесью плазматических клеток, иногда инфильтрат распространяется на эпителиальный слой. В эпителии могут развиваться акантоз, гиперкератоз, клеточный полиморфизм. Хронический цервицит трудно поддаётся терапии.

Полип эндоцервикса

Полип часто протекает бессимптомно, может сопровождаться выделениями из цервикального канала. Он возникает вследствие очаговой гиперплазии эндоцервикса. Микроскопически представлен фиброзной тканью и эндоцервикальными железами в разном соотношении. В ножке полипа много кровеносных сосудов. Полип выстлан эндоцервикальным эпителием, в котором может наблюдаться плоскоклеточная метаплазия. В строме почти всегда воспалительная инфильтрация. Малигнизация эндоцервикальных полипов наблюдается крайне редко.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия

В шейке матки, особенно в зоне трансформации, может развиваться пролиферация многослойного плоского эпителия с нарушением созревания клеток и развитием клеточной атипии. Такие изменения традиционно называют дисплазия (лёгкая, умеренная и тяжёлая) и рак in situ. Согласно современной терминологии, они обозначаются как цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia) — CIN.

 CIN 1 соответствует слабой дисплазии.

 CIN 2 — умеренной.

 CIN 3 включает тяжёлую дисплазию и рак in situ.

Не вызывает сомнения связь CIN с папилломавирусом, причём разные типы папилломавируса обладают различным злокачественным потенциалом.

При микроскопии обнаруживают усиление пролиферации и нарушение дифференцировки многослойного плоского эпителия с появлением клеточной атипии. Пролиферация начинается в базальном и парабазальном слоях с появления в них незрелых клеток, проникающих с разной интенсивностью в промежуточный и поверхностный слои. Митотическая активность повышена, могут наблюдаться атипичные митозы. Нарушение созревания проявляется потерей полярности и дез­организацией клеток. Ключевым признаком CIN является клеточная атипия, которая характеризуется повышением ядерно-цитоплазматического отношения, гиперхромностью и полиморфизмом ядер с неравномерным распределением хроматина. Другой вариант изменений клеток при CIN отражает цитопатический эффект папилломавируса на многослойный плоский эпителий. Клетки, поражённые папилломавирусом, приобретают характерный вид: ядро крупное, гиперхромное, с грубыми глыбками хроматина, ядерная мембрана утолщена, неправильной формы. Вокруг ядра определяется широкий ободок просветлённой цитоплазмы (рис. 21-2). Поражённую клетку называют койлоцит. При прогрессировании папилломавирусной инфекции и встраивании вирусных частиц в геном клетки признаки койлоцитоза исчезают.

CIN 1 — поражение нижней трети эпителиального пласта; клетки верхних ²/₃ слоя зрелые, но в них могут обнаруживаться дистрофические изменения. Койлоцитоз, даже при отсутствии признаков пролиферации парабазального слоя, также относят к CIN 1.

CIN 2 — наблюдается поражение ²/₃ эпителиального пласта. Признаки койлоцитоза выражены слабее.

CIN 3 — диспластические изменения эпителия занимают более чем ²/₃ пласта (тяжелая дисплазия) либо полностью всю толщу пласта, но не проникают за базальную мембрану (рак in situ).

Рис. 21-2. Эпителий шейки матки с койлоцитозом. Окраска гематоксилином и эозином (400)

Рак шейки матки

В России рак шейки матки занимает 7-е место среди причин смерти женщин от злокачественных заболеваний. Однако профилактика рака, ранняя диагностика и лечение позволяют значительно снизить заболеваемость и смертность. Наиболее часто рак шейки матки развивается в возрасте 40–49 лет, но иногда он возникает у детей и очень пожилых женщин. Наиболее высок риск рака шейки матки при раннем начале половой жизни и частой смене сексуальных партнеров, что связано с высокой вероятностью заражения папилломавирусом.

Рак шейки матки практически никогда не развивается в неизменённой шейке, ему предшествует цервикальная интраэпителиальная дисплазия. Выделяют микроинвазивный и инвазивный плоскоклеточный рак шейки матки.

Микроинвазивный рак характеризуется появлением тяжей анаплазированного эпителия ниже базальной мембраны, при этом глубина инвазии не превышает 3 мм. Эпителий, расположенный выше базальной мембраны, обычно имеет признаки CIN 3. Возможна инвазия в кровеносные и лимфатические сосуды. В строме отмечаются пролиферация фибробластов, воспалительная инфильтрация и отёк.

Инвазивный плоскоклеточный рак. Наиболее часто инвазивный плоскоклеточный рак развивается в возрасте 45–55 лет. Различают два основных гистологических варианта плоскоклеточного рака — ороговевающий и неороговевающий. По степени дифференцировки выделяют высоко-, умеренно и низкодифференцированный плоскоклеточный рак.

 Ороговевающий плоскоклеточный рак. Опухолевые клетки образуют кератогиалиновые гранулы, из которых формируются раковые жемчужины. Митозы относительно редки.

 Неороговевающий плоскоклеточный рак. Клетки опухоли обычно овальные или полигональные, с эозинофильной цитоплазмой. Ядра могут быть относительно мономорфными или иметь выраженный полиморфизм. Межклеточные мостики обычно не определяются. Часты митозы, в том числе атипичные.

Характер роста опухоли может быть экзофитным (папилломатозным или полиповидным), а также эндофитным (инфильтративным или язвенным). Форма роста во многом определяет особенности клинического течения болезни. Опухоль сопровождается кровянистыми выделениями из влагалища, обычно быстро прорастает клетчатку, окружающую шейку матки, мочевой пузырь, прямую кишку. Образуются влагалищно-прямокишечные и влагалищно-пузырные свищи, которые приводят к развитию септических осложнений.

Метастазирует рак шейки матки лимфогенно и гематогенно. Поражаются лимфатические узлы малого таза, забрюшинные, ретроградно — паховые лимфатические узлы. Гематогенные метастазы наиболее часто обнаруживаются в лёгких, печени, костях. Возможны также имплантационные метастазы с развитием карциноматоза брюшины.