Болезни надпочечников

Среди заболеваний надпочечников условно выделяют болезни коркового и мозгового слоёв, сопровождающиеся гипер- или гипопродукцией соответствующих гормонов.

Заболевания коры надпочечников

Повышение функции коры надпочечников

Повышение функции коркового слоя (гиперкортицизм) наиболее часто возникает при синдроме Кушинга, гиперальдостеронизме, адреногенитальных синдромах.

Синдром Иценко–Кушинга

Синдром Иценко–Кушинга (гиперкортизолизм) протекает с гиперпродукцией кортизола, возникающей из-за эктопической продукции АКТГ аденомой, карциномой надпочечников, при АКТГ-зависимой и АКТГ-независимой узелковой гиперплазиях коркового вещества надпочечников или длительной глюкокортикоидной терапии (см. ).

 Аденомы и карциномы коркового вещества чаще возникают у женщин старше 40 лет. Доброкачественные опухоли коричневого цвета окружены тонкой капсулой и состоят из одинаковых полигональных липидсодержащих клеток (рис. 18-8). Карциномы, как правило, более крупные, не имеют капсулы, построены из полиморфных, многоядерных клеток с множественными митозами, участками некроза. В зависимости от синтезируемого опухолью гормона выделяют кортикостерому, андростерому, кортикоэстрому, альдостерому и смешанные новообразования, продуцирующие различные комбинации гормонов.

 Гиперплазия коркового вещества чаще бывает диффузной. Её находят более чем в 60% случаев синдрома Иценко–Кушинга. Примерно в 20% случаев гиперплазия проявляется в корковом веществе обоих надпочечников в виде желтоватых узелков до 2 см диаметром, состоящих из бедных липидами клеток, разделённых сохранной тканью (см. ).

Первичный гиперальдостеронизм

Для первичного гиперальдостеронизма характерна увеличенная выработка альдостерона, независимая, в отличие от вторичного гиперальдостеронизма, от состояния ренин-ангиотензиновой системы. Возникают гиперкалиурия, гипокалиемия, гипернатриемия, артериальная гипертензия, выраженная мышечная слабость, полиурия, симптоматика сердечной недостаточности (гипокалиемическая миопатия), парестезии, судороги, нарушение толерантности к глюкозе, отмечаемое у 50% больных. Причины первичного гиперальдостеронизма — альдостерома (в 70% случаев) и двусторонняя идиопатиче­ская гиперплазия надпочечников.

 Альдостерома, аденома продуцирующая альдостерон (синдром Конна), бывает обычно у женщин старше 40 лет. Как правило, одиночное инкапсулированное светло-жёлтое новообразование диаметром до 2 см состоит из полигональных зрелых клеток, напоминающих клетки пучковой зоны коркового слоя и содержащих липиды.

 Двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников носит диффузный или реже очаговый характер, поражает клетки клубочковой зоны. Эти изменения напоминают узелковую гиперплазию при синдроме Иценко–Кушинга (см. ).

Врождённые адреногенитальные синдромы

Врождённые адреногенитальные синдромы (врождённая гиперплазия надпочечников) — аутосомно-рецессивные заболевания, вызываемыми врождёнными ферментопатиями. Возникающий из-за дефицита фермента недостаток глюкокортикоидов приводит к увеличению синтеза АКТГ с последующей значительной двусторонней гиперплазией коркового слоя надпочечников. Средний вес надпочечников увеличен в 5–10 раз и превышает 60 г. Железы буроватого цвета, клетки их содержат мало липидов, видны включения липофусцина. Синтез основных стероидных гормонов нарушен, что создаёт избыток андрогенных гормонов, приводящий к вирилизму. В

Рис. 18-8. Светлоклеточная аденома надпочечника. Окраска гематоксилином и эозином (70; 200)

90% случаев причина патологии — дефицит 21-гидроксилазы, отмечаемый у 0,01% населения. Выделяют вирилизирующую и сольтеряющую формы заболевания.

 Вирилизирующая форма. За счёт гиперплазии коры выявляют нормальный или несколько пониженный уровень кортизола в сочетании со значительным ростом уровня тестостерона. В результате у девочек происходит увеличение клитора, увеличение и сращение больших половых губ (ложный гермафродитизм), вирилизация, отсутствие менструаций, а у мальчиков — макрогенитосомия. У детей отмечают ускоренный рост, избыточное развитие скелетных мышц, раннее оволосение по мужскому типу. Ускоренное созревание костей приводит к преждевременной остановке роста ребёнка к 10–12 годам, в результате дети остаются низкорослыми.

 Сольтеряющая форма бывает в 10% случаев, как правило, у носителей HLA-Bw47 и протекает очень тяжело, что связано с полным отсутствием названного фермента. У больных возникает не только вирилизм, но и значительные электролитные нарушения (дефицит натрия и хлоридов из-за их усиленного выведения с мочой), обусловленные дефицитом альдостерона. Без заместительной гормональной терапии заболевание быстро заканчивается летальным исходом (см. ).

Снижение функции коры надпочечников

Снижение функции коры надпочечников (гипокортицизм) вызвано поражением не менее 80–90% коркового слоя обоих надпочечников, может быть врождённым и приобретённым, первичным и вторичным, острым (адреналовый криз) и хроническим (болезнь Аддисона).

Врождённая гипоплазия надпочечников — тяжёлое аутосомно-рецессивное заболевание, вызываемое мутацией гена DAX-1 хромосомы 10 и проявляющееся у новорождённых в виде сольтеряющей формы.

Первичная острая недостаточность коркового слоя бывает редко, например при стрессе у больных с хроническим гипоадренализмом, после быстрой отмены глюкокортикоидов у больных, длительно их получавших, в результате кровоизлияния с массивным разрушением надпочечников (ДВС-синдром с геморрагическим инфарктом надпочечников), при выраженной гипоксии новорождённого, бактериальных инфекциях (синдром Уотерхауса–Фридериксена), обширных ожогах и др.

Болезнь Аддисона в 50–65% случаев обусловлена поражением над­почечников циркулирующими цитоплазматическими антителами. Это наблюдают обычно у женщин в возрасте 20–50 лет с антигенами HLA-DR3, DR4, а также как один из признаков синдрома множественной эндокринной неоплазии. Клинические признаки: общая слабость, быстрая утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, похудание, артериальная гипотония, гипогликемия и системный меланоз. Надпочечники уменьшены в размерах, склерозированы, атрофичная кора состоит из мелких клеток, содержащих липофусцин и небольшое количество липидов. Характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов. Мозговое вещество не поражено.

 Туберкулёзное или метастатическое поражение надпочечников также может вызвать болезнь Аддисона. Двусторонний туберкулёзный адреналит возникает при генерализации инфекции. Поражение не только коркового, но и мозгового вещества проявляется резким снижением синтеза всех гормонов надпочечников. Метастазы опухолей (рак лёгкого, желудка, молочных желёз, меланомы) редко приводят к хронической надпочечниковой недостаточности вследствие, как правило, одностороннего поражения желёз. Это позволяет сохранным отделам компенсировать выработку недостающих гормонов.

 Амилоидоз или гемохроматоз с поражением надпочечников в отдельных случаях могут быть причиной хронического гипоадренализма.

Вторичный гипокортицизм развивается при вненадпочечниковых заболеваниях, приводящих к дефициту АКТГ. Это опухоли, воспаление, инфаркты, кровоизлияния, рентгеновское облучение гипоталамуса и гипофиза, длительная глюкокортикоидная терапия. Недостаток кортизола и андрогенов при нормальном или незначительно уменьшенном количестве альдостерона приводит к атрофии коры надпочечников, тогда как мозговое вещество почти не изменено.