Глава 18

Заболевания эндокринной системы

В основе каждого эндокринного заболевания лежит гипер-, гипо- или дисфункция той или иной железы (или группы желёз) внутренней секреции вследствие гиперплазии, гипоплазии, атрофии, склероза, опухоли и других изменений её структуры. Каждое эндокринное заболевание затрагивает все железы внутренней секреции, поскольку они тесно связаны между собой, прежде всего через систему гипоталамус-гипофиз. Таким образом, любую эндокринопатию можно считать плюригландулярной.

Болезни эндокринной части поджелудочной железы Сахарный диабет

Сахарный диабет — хроническое заболевание, вызванное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью. Характерно нарушение всех видов обмена веществ (прежде всего углеводного обмена, что проявляется гипергликемией), поражение сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), патологические изменения в различных органах и тканях.

Это самое распространённое эндокринное заболевание, составляющее до 50% поражений желёз внутренней секреции. Сахарный диабет, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, — наиболее частая причина инвалидности и смерти. Количество больных сахарным диабетом среди всего населения достигает 2–4%, а среди лиц старше 70 лет превышает 10%.

Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999 г.)

 Сахарный диабет 1 типа, проявляющийся деструкцией -клеток панкреатических островков и абсолютной инсулиновой недостаточностью. Выделяют два его вида:

 аутоиммунный;

 идиопатический.

 Сахарный диабет 2 типа с изменениями -клеток, приводящими к относительной инсулиновой недостаточности, и резистентностью к инсулину.

 Другие специфические типы диабета:

 генетические дефекты -клеточной функции;

 генетические дефекты в действии инсулина;

 необычные формы иммуноопосредованного диабета.

 Гестационный сахарный диабет (диабет беременных).

Инсулиновая недостаточность может быть осложнением какого-либо заболевания, поражающего поджелудочную железу и её островковый аппарат (вторичный сахарный диабет). Он возникает при хроническом панкреатите, различных эндокринопатиях, первичном гемохроматозе, генетических болезнях и др. Наиболее часто диагностируют сахарный диабет 1 и 2 типов (табл. 18-1).

Таблица 18-1. Сравнительная характеристика основных типов сахарного диабета

Сахарный диабет 1 типа

Характерна генетическая предрасположенность с рецессивным типом наследования. Конкордантность у монозигот достигает 50%, а диабетогенные HLA-антигены выявляют у 95% больных. Инициирующие факторы: вирусные инфекции (цитомегаловирусы, вирусы Коксаки, кори, краснухи, паротита), пищевые компоненты (коровий альбумин, белок ячменя глиадин, копчёности, содержащие N-нитрозосоединения), химические вещества (стрептозотоцин, аллоксан, диазоксид и др.).

Эти факторы повреждают цитоплазматическую мембрану -клеток и меняют их антигенные свойства. У лиц с генетической предрасположенностью образуются аутоантитела — маркёры заболевания, вызывающие воспаление островков поджелудочной железы (инсулит) и активизирующие механизмы апоптоза -клеток. В редких случаях (обычно у неевропейцев) поражение -клеток вызывают неустановленные причины, тогда антител к островковым клеткам не находят (идиопатический сахарный диабет 1 типа) (см. ).

Сахарный диабет 2 типа

Заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Риск его развития при наличии у родителей составляет до 40%, а конкордантность у монозигот — до 90%. Провоцирующие факторы: ожирение, отмечаемое у большинства больных, пожилой возраст, психические и физические травмы, старческий амилоидоз, повышение уровня кальцитониноподобного пептида и лептина.

Относительная инсулиновая недостаточность и инсулинорезистентность возникают вследствие нарушений на пререцепторном, рецепторном и пострецепторном уровнях. Их развитию способствуют ожирение, увеличивающее потребность в инсулине, высокая активность контринсулярных гормонов (глюкокортикоидов, глюкагона, трийодтиронина, тироксина, катехоламинов, соматотропина и др.), отложение старческого панкреатического амилоида (амилина), возрастная инволюция клеток островков Лангерханса. У больных часто повышено количество в крови кальцитониноподобного пептида и лептина жировой клетчатки, ингибирующих инсулин (см. ).

Другие типы сахарного диабета

Диабет типа MODY (maturity-onset diabetes young, поздний диабет молодых) диагностируют у 2–4% больных сахарным диабетом, как правило, с нормальной массой тела. Характерен аутосомно-доминант­ный тип наследования. Заболевание моногенно, в отличие от полигенного сахарного диабета 2 типа, напоминающего его по течению, и в большинстве случаев имеет семейный характер (см. ).

Гестационный сахарный диабет возникает у 2–4% беременных и, как правило, проходит после родов. Заболевание, несмотря на обычно лёгкое течение, приводит к частым осложнениям беременности: многоводию, артериальной гипертензии, гестозам, вторичной инфекции (прежде всего мочевых путей), прерыванию беременности, преждевременным родам. У детей вследствие относительной инсулиновой недостаточности более чем в 2 раза возрастает риск пороков развития (диабетическая эмбрио­патия), часто бывает дезадаптационный синдром, в связи с чем постнатальная смертность достаточно высока. Эти нарушения обусловлены метаболическими факторами, хронической гипоксией, поражением плацентарного гистогематического барьера. Гипергликемия беременной приводит к увеличению размеров плода (диабетической макросомии).

Метаболические нарушения

Основной симптом любого типа сахарного диабета — гипергликемия. Гипергликемия более 8–10 ммоль/л сопровождается глюкозурией (полной реабсорбции глюкозы почечными канальцами не происходит, и она попадает во вторичную мочу). Это, в свою очередь, вызывает развитие полиурии, так как глюкоза как высокоосмотическое вещество притягивает к себе воду, увеличивая суточный диурез. Потеря воды и гиперосмия крови вызывают жажду — полидипсию. Гипергликемия приводит к нарушению всех видов обмена, хронической гипоксии и энергетическому голоданию тканей. Это активирует процессы неферментного гликозилирования, перекисного окисления липидов, изменяет адгезивные свойства форменных элементов крови, а усиление липолиза повышает риск гиперкетонемии и кетонурии.

Патологическая анатомия сахарного диабета

При любом типе сахарного диабета морфологические изменения происходят во всех органах и тканях (табл. 18-2).

Таблица 18-2. Изменения в органах и тканях при сахарном диабете

Диабетические ангиопатии

У большинства пациентов среди клинических проявлений сахарного диабета преобладают генерализованные сосудистые изменения, приводящие

Рис. 18-1. Поджелудочная железа при сахарном диабете 2 типа. Окраска гемато­ксилином и эозином (200)

в 65–85% случаев к смерти. Выделяют диабетические макроангиопатию и микроангиопатию.

 Диабетическая макроангиопатия (поражение артерий крупного и среднего калибров) включает атеросклероз (более ранний, распространённый и выраженный, чем у лиц, не имеющих сахарного диабета), медиакальциноз Мёнкеберга (обызвествление средней оболочки сосудов), диффузный фиброз внутренней оболочки артерий.

 Диабетическая микроангиопатия (генерализованное поражение сосудов микроциркуляторного русла, прежде всего, артериол и капилляров) имеет следующие морфологические признаки (рис. 18-2):

 утолщение базальных мембран эндотелия;

 плазматическое пропитывание сосудистой стенки;

 дистрофия, пролиферация, а затем атрофия эндотелиоцитов, перицитов и миоцитов;

 гиалиноз (липогиалиноз) артериол и капилляров, их сужение вплоть до полной облитерации.

Частота развития и выраженность микроангиопатии прямо зависят от продолжительности заболевания. Микроангиопатии приводят к поражению почти всех органов и тканей, особенно почек, глаз, нервной системы.

Диабетическая нефропатия

У больных диагностируют диабетический интракапиллярный гломерулосклероз (синдром Киммельштиля–Уилсона по имени описавших его

Рис. 18-2. Диабетическая микроангиопатия. Окраска гематоксилином и эозином (400)

авторов), приводящий к тяжёлому нефротическому синдрому. Почки при этом симметрично уменьшены в размерах, поверхность мелкозернистая, плотной консистенции за счёт разрастания соединительной ткани (диабетически сморщенные почки). Выделяют следующие изменения клубочков.

 Узелковый гломерулосклероз. Пролиферация мезангиальных клеток и выработка ими мембраноподобного вещества приводят к появлению гомогенных эозинофильных ШИК-положительных округлых образований (рис. 18-3).

 Диффузный гломерулосклероз — диффузное утолщение базальных мембран капилляров и разрастание мезангия клубочков. Наиболее частые изменения клубочков.

 Смешанный диабетический гломерулосклероз.

Наблюдают гиалиноз приносящих и выносящих артериол клубочков, гликогенную инфильтрацию, белковую и жировую дистрофию эпителия канальцев. При декомпенсации сахарного диабета возможно образование фибриновых шапочек и капсульных капель в полости капсулы клубочков.

Диабетическая ретинопатия

Помимо морфологических изменений, характерных для диабетической микроангиопатии, в капиллярах и венулах сетчатки развиваются микроаневризмы, а периваскулярно — отёк, кровоизлияния, дистрофические и атрофические изменения зрительного нерва (см. ).

Кроме того, у больных сахарным диабетом повышен риск развития катаракты, кровоизлияний в стекловидное тело.

Рис. 18-3. Диабетический узелковый гломерулосклероз. Окраска гематоксилином и эозином (200)

Диабетическая нейропатия

Характерно симметричное нарушение чувствительности периферических нервов (парестезии, нарушение контактной, температурной, вибрационной, болевой чувствительности), особенно выраженные в дистальных отделах нижних конечностей. Двигательные нервы страдают реже. В патогенезе нейропатии, помимо метаболических факторов, большое значение придают диабетической микроангиопатии vasa nervorum. У больных отмечают уменьшение числа аксонов, сегментарную демиелинизацию преимущественно в дистальных отделах, отёк, дистрофию нервных волокон. Возможны безболевая форма инфаркта миокарда, нарушения моторной функции внутренних органов.

Поражение нижних конечностей

Поражение нижних конечностей (синдром диабетической стопы) проявляется ишемическим (проявления макро- и микроангиопатии вплоть до развития гангрены), нейропатическим (нейропатия с формированием трофических язв) и смешанным вариантами.

Осложнения сахарного диабета

Гипер- и гипогликемическая кома — опасные осложнения сахарного диабета.

Виды гипергликемических ком

 Гиперкетонемическая (кетоацидотическая) кома бывает наиболее часто, в основном при сахарном диабете 1 типа. Наряду с высоким уровнем гипергликемии, отмечают резкое повышение концентрации в крови кетоновых тел, обычно декомпенсированный ацидоз.

 Гиперосмолярная кома вызвана высоким уровнем гипергликемии без значительной гиперкетонемии (отсутствует запах ацетона изо рта больного) из-за тяжёлых метаболических расстройств.

 Лактацидотическая кома. Преобладают нарушения кислотно-основного состояния, наиболее опасные для жизни больного.

Гипогликемическая кома возникает при передозировке препаратов инсулина. Отягощающий фактор — предшествующее голодание пациента.

При сахарном диабете вследствие вторичного иммунодефицита часто развиваются гнойные осложнения (пиодермии, фурункулёз, бронхопневмонии), сепсис, пиелонефрит и туберкулёз. Смерть больных наступает от инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, гангрены нижних конечностей, почечной недостаточности, вторичных инфекций, реже от диабетической комы (см. ).