Клиника.

Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления свистящего его тембра, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Обычно сопровождается малопродуктивным кашлем. При выраженной обструкции может появиться шумный вдох, увеличение частоты дыхательных движений, развитие усталости дыхательных мышц. Задержка воздуха в легких сопровождается гипоксемией. При физикальном обследовании аускультативно определяются удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы. У детей раннего возраста достаточно часто выслушиваются и влажные разнокалиберные хрипы, а при бронхиолите – множество мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе. При перкусии появляется коробочный оттенок звука над легкими.

О.В. Зайцева у детей первых трех лет жизни выделяет несколько клинических вариантов БОС (22).

Для первого клинического варианта клинического течения БОС характерно развитие признаков бронхообструкции на фоне острой респираторной инфекции с острым началом заболевания, повышением температуры тела до фебрильных цифр, ринитом слизистого характера, наличием явлений интоксикации: ребенок становится вялым, капризным, плохо спит, отказывается от груди, снижается аппетит. Кашель непродуктивный, «сухой», как правило, непродолжительный с быстрым переходом во влажный. На 2-4 день уже на фоне выраженных катаральных явлений и повышения температуры тела развивается бронхообструктивный синдром: одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 дыханий в минуту), иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания, перкуторно-коробочный оттенок звука, при аускультации – удлиненный выдох, сухие, гудящие хрипы, влажные разнокалиберные хрипы с обеих сторон. Бронхообструктивный синдром продолжается в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно, параллельно стиханию воспалительных изменений в бронхах. Течение БОС по этому клиническому варианту установлено у детей с острым обструктивным бронхитом, развившимся на фоне ОРВИ, и у детей с бронхиальной астмой при наличии ОРВИ.

Основными клиническими симптомами при втором варианте клинического течения БОС явились умеренные катаральные проявления и признаки выраженной дыхательной недостаточности: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипное до 60-90 дыханий в минуту, с превалированием экспираторного компонента, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука; при аускультации выслушивается множество влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен. Данная клиническая картина развивается постепенно, в течение нескольких дней, реже – остро, на фоне респираторной инфекции и сопровождается резким ухудшением состояния. При этом возникает кашель приступообразного характера, снижается аппетит, появляется беспокойство. Температура чаще субфебрильная. Бронхообструкция сохраняется длительно, не менее двух-трех недель. Второй вариант характерен для детей первого года жизни с острым бронхиолитом.

Для третьего варианта клинического течения БОС характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистанционные свистящие хрипы, экспираторная одышка у части детей с участием вспомогательной мускулатуры. В легких выслушиваются сухие свистящие и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. У части детей отмечается резко выраженное беспокойство, вздутие грудной клетки, тахипноэ с незначительным преобладанием экспираторного компонента, нарушение проведения дыхания в базальных отделах легких, выраженный периоральный цианоз. Приступ возникает, как правило, «без причины» или на фоне минимальных катаральных проявлений, у части детей развитие БОС совпадает с весенней поллинацией и сопровождается явлениями аллергического конъюнктивита и, реже, аллергического ринита. Подавляющему большинству детей этой группы устанавливается диагноз бронхиальной астмы.

У детей с четвертым вариантом БОС умеренные признаки бронхообструкции появляются на фоне неинфекционных факторов: при аллергической реакции поствакцинального генеза, после укуса пчелы, на запах краски. Клинические признаки бронхообструкции у этих детей ограничиваются появлением множественных рассеянных сухих свистящих хрипов. Состояние ребенка при этом зависит от тяжести основного заболевания (генерализованная аллергическая реакция, отек Квинке и др.). Признаки БОС купируются в течение 4-7 дней.

Необходимо помнить, что БОС – не самостоятельный диагноз, а симптомокомплекс какого-либо заболевания, нозологическую форму которого следует установить во всех случаях развития бронхиальной обструкции (23).

Диагностика

Диагноз бронхиальной обструкции ставится на основании клинико-анамнестических данных и результатов физикального и функционального обследования. Изучение ФВД методами спирографии (кривая «поток-объем») и пневмотахометрии (пикфлоуметрии) проводится у детей старше 5-6 лет, поскольку дети моложе 5 лет неспособны выполнить технику форсированного выдоха.

С целью диагностики заболевания, протекающего с БОС, необходимо подробно изучить клинико-анамнестические данные, обратив особое внимание на наличие в семье атопии, перенесенные ранее заболевания, наличие рецидивов бронхообструкции.

Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов исследования. При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать:

1.  Исследование периферической крови.

2.  Серологические тесты (специфические IgM и IgG обязательно, исследование IgA – желательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекции; при отсутствии IgM и наличии диагностических титров IgG необходимо повторить исследование через 2-3 недели (парные сыворотки).

3.  Серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза).

4.  Аллергологическое обследование (уровень общего IgЕ, специфические IgЕ, кожные скарификационные пробы); другие иммунологические обследования проводят после консультации иммунолога.

Бактериологические методы обследования и ПЦР-диагностика являются высокоинформативными при заборе материала при проведении бронхоскопии и глубоком откашливании мокроты из нижних дыхательных путей, исследование мазков характеризует преимущественно флору верхних дыхательных путей.

Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Это исследование проводят при следующих ситуациях:

–  подозрение на осложненное течение БОС (ателектаз и др.);

–  исключение пневмонии;

–  подозрение на инородное тело;

–  рецидивирующее течение БОС (если ранее рентгенографию не проводили).

По показаниям проводят бронхоскопию, сцинтиграфию, компьютерную томографию легких, потовую пробу и др. Объем обследования определяется индивидуально каждому больному.

Тяжелые случаи бронхообструкции и рецидивирование БОС требуют обязательной госпитализации для уточнения генеза и проведения дифференциальной диагностики БОС.