Методички к занятию

2.сфинктер Мирицци в месте слияния пузырного и общего желчного протоков;

3.сфинктер Одди – располагается в конце общего желчного протока и регулирует не только поступление желчи, панкреатического сока в 12перстную кишку, но и предохраняет протоки от рефлюксов содержимого 12-перстной кишки.

4.Абсолютная емкость желчного пузыря составляет 50-60 см3..

Функции желчного пузыря

(Горшкова С.М., Кудрин И.Т., 1967 г., в модификации)

Физиологическое значение желчи:

нейтрализация соляной кислоты, пепсина;

активизация кишечных и панкреатических ферментов;

фиксация ферментов на ворсинках;

эмульгирование жиров;

усиление всасывания витаминов А, Д, Е, К;

повышение перистальтики кишечника, усиление тонуса кишки;

уменьшение размножения гнилостных бактерий;

стимуляция холереза в печени;

экскреция лекарственных, токсических веществ, ядов и др.

При недостатке желчи в просвете кишечника:

тормозится двигательная функция кишечника;

уменьшается всасывание кальция, витаминов;

увеличивается риск развития остеопороза;

снижается уровень фибриногена;

снижается уровень гемоглобина;

возможно развитие язв, дисфункции половых желез, цирроза печени.

На желчеотделение из желчного пузыря влияют:

-градиент давления в двенадцатиперстной кишке;

-нейрогуморальные факторы (холецистокинин, гастрин, секретин);

-центральная нервная система (условные рефлексы, виды пищи);

-вегетативная нервная система (симпатическая, парасимпатическая);

-эндокринные железы (поджелудочная железа, щитовидная железа, гипофиз).

Классификация функциональных нарушений желчевыводящей системы

(Мазурин А.В., Запруднов А.М., 1984 г., Spagliardi E., 1976 г., в модификации)

А) дискинезии:

-гипотония, гипокинезия; -гипертония, гиперкинезия;

-смешанный (или диссоциированный) вариант.

Б) дискриния желчного пузыря *

4

* нарушение секреторной функции слизистой оболочки желчного пузыря, сопровождающееся изменением биохимического состава желчи.

Функциональная патология желчного пузыря имеет достаточно выраженные клинические проявления в виде болевого абдоминального и диспепсического синдромов и может сопровождаться серьезными нарушениями функционирования организма.

Так, моторная дисфункция желчных путей в связи с нарушением эмульгирования жиров и активации кишечных ферментов нередко приводит к нарушению процессов пищеварения. В результате накопления негидролизованных веществ активизируются процессы брожения и гниения с развитием синдрома избыточного бактериального роста.

Нарушенный ритм поступления желчи в 12-перстную кишку вследствие снижения санирующего действия желчи и расстройства местных регуляторных механизмов способствует развитию воспалительных и моторных изменений верхних отделов пищеварительного тракта.

Нарушается перистальтическая активность кишечника, вследствие чего возможно развитие и/или усугубление хронических запоров. Нарушение эвакуаторной функции желчного пузыря может также сопровождаться развитием синдрома холестаза с изменением биохимического состава желчи и последующим формированием желчекаменной болезни, воспалительных заболеваний желчных путей с вовлечением в патологический процесс паренхимы печени [Потапов А.С и соавт., 2006].

5

Алгоритм диагностики дисфункциональных расстройств билиарного тракта

Лабораторные методы исследования:

ОАК - без патологических изменений;

Биохимическое исследование крови. Применяется для исключения нарушения проходимости общего желчного протока и холангита: уровень общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, гаммаглютамилтранспептидазы, трансаминаз, общий белок и фракции (α2 и g- глобулины), СРБ, альфа-амилаза в крови и моче.

Фракционное хроматическое дуоденальное зондирование (ФХДЗ):

ФХДЗ обеспечивает возможность получения желчи из просвета ДПК и отделов билиарного тракта ( холедоха, желчного пузыря, печеночных протоков). Выделяемая желчь собирается отдельными пятиминутными порциями, объем каждой порции фиксируется.

Первая фаза ФХДЗ – (порция А-1) характеризует временной интервал от момента установки зонда в двенадцатиперстную кишку до введения в нее холецистокинетика (получают дуоденальную желчь, представляющую смесь секретов двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока). Объем порции А-1 2030 мл желчи. Увеличение объема желчи свидетельствует о задержке эвакуации содержимого из 12-перстной кишки или дуоденостазе. Уменьшение или отсутствие порции А может наблюдаться при обтурации общего желчного протока при дуоденоспазме.

После сбора дуоденальной желчи через зонд вводится холецистокинетическое средство: 40 мл 33% сернокислой магнезии, или

7

50 мл 10% сорбита, либо 40% ксилита, или 20 мл оливкового масла, 40% глюкоза, яичные желтки.

Вторая фаза ФХДЗ – фаза закрытого сфинктера Одди - время от введения холецистокинетика до появления желчи в зонде. У здоровых лиц продолжительность этой фазы 3-6 минут. Продолжительность фазы закрытого сфинктера Одди более 6 минут свидетельствует о гипертонусе сфинктера Одди или об его органических поражениях (стриктуры, опухоли, папиллит, холелитиаз). Уменьшение времени закрытия сфинктера Одди (менее 3 минут) характерно для гипотонии сфинктера.

С момента появления желчи после открытия сфинктера Одди начинается третья фаза ФХДЗ - время выделения холедоховой желчи, исчисляемое от момента открытия сфинктера Одди до момента открытия сфинктера Люткенса, т.е до появления пузырной желчи темно-оливкового цвета). В норме объем этой порции желчи составляет 3-5 мл, продолжительность третьей фазы 3-4 минуты увеличение продолжительности третьей фазы более 4 мин характерно для гипертонуса сфинктера Люткенса или обтурации общего желчного протока. Всю желчь, полученную в первую и третью

фазу, обозначают как порцию А.

Четвертая фаза - фаза опорожнения желчного пузыря - в норме в течение 20-30 минут выделяется густая, концентрированная, темная желчь объёмом около 60-70 мл со скоростью 12-20 мл за 5 минут. Увеличение времени выделения пузырной желчи от 40 минут до 2 часов и более свидетельствует о дискинезии желчного пузыря по гипотоническому гипокинетическому типу. Сокращение времени истечения пузырной желчи до 10-25 минут является признаком дисфункции желчного пузыря по

гипертоническому гиперкинетическому типу. Желчь, полученная в эту фазу, обозначается как порция «В».

Пятая фаза ФХДЗ - фаза получения желчи из печеночных протоков наступает после завершения выделения пузырной желчи. В течение 60 минут выделяется светлая золотисто-желтая желчь - порция «С». В норме скорость выделения печеночной желчи 10-15 мл за 5 минут.

Осуществляется оценка физических характеристик порций желчи, её микроскопическое, биохимическое исследование.

Инструментальные методы исследования при болезнях желчевыводящей системы

1. Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы

8

К преимуществам метода относятся: неинвазивность, безопасность,

высокая специфичность (99%), быстрое получение результатов.

Ультразвуковые признаки заболеваний билиарной системы и варианты их трактовки (С.С. Бацков, 1988 г.)

повышенный гемолиз, водянка и эмпиема желчного пузыря

1 - диагностические пробы с сорбитом, сернокислой магнезией, 2- диагностические пробы с хенофальком, урсофальком

Выбор лучевых методов исследования желчных путей

(Л.Д. Линденбратен, К.В. Таточенко, 1995 г.)

Функциональные расстройства (дискинезии) желчного пузыря

Дискинезией называются моторные расстройства билиарного тракта.

Частота встречаемости 15-30%. Чаще болеют женщины в возрасте до 30 лет. Выделяют первичные дискинезии у лиц молодого возраста 18-35 лет, астенической конституции, пониженного питания. Диагноз устанавливается

10

только после всестороннего исследования пациента и исключения органического заболевания желудочно-кишечного тракта.

Причиной первичных дискинезии являются сомато-вегетативные расстройства, неврозы, депрессии, реже психические заболевания. Большое значение имеют стрессовые фактор ы, отрицательные эмоции, формирующие очаги «застойного» возбуждения в гипоталямусе, ретикулярной формации.

Очаговая хроническая инфекция (хронический тонзилит, синусит, кариес и пр), органические заболевания других отделов ЖКТ по типу висцеро-висцеральных рефлексов также приводят к возникновению функциональных расстройств желчного пузыря . На моторную активность органов ЖКТ влияет нейрогуморальная регуляция билиарного тракта, гастроинтестинальные пептидные гормоны и нейротрансмиттеры.

Вторичные дискинезии диагностируются в 85 -90% случаев при патологии ЖВП воспалительного характера и при аномалиях развития.

Чаще всего вторичные функциональные нарушения ЖВП наблюдаются при: -гормональных расстройствах (предменструальный и климактерический синдромы, беременность, сахарный диабет); -гепатитах и циррозах печени; -диэнцефальных расстройствах, -правостороннем нефроптозе,

-хроническом холецистите и желчнокаменной болезни, -хроническом дуодените, -язвенной болезни.

Дискинезия по гипертоническому типу

Болевые приступы возникают при сильных эмоциях, стрессах и других нейропсихических моментах: возникают сильные схваткообразные боли средней и малой интенсивности длительностью несколько минут, купирующиеся самостоятельно или спазмолитиками. Боль обусловлена внезапно возникающими спастическими сокращениями мышечного слоя желчного пузыря.

В отличие от желчной колики при желчнокаменной болезни боли при дисфункции менее интенсивные, кратковременные, без иррадиации, возникающие после отрицательных эмоций. При этом отсутствуют желтуха и повышение температуры. В промежутке между приступами колик боли пациента не беспокоят, иногда ощущается чувство тяжести, распирания в правом подреберье.

11