Задачи по судебной стоматологии.

Часть 1. Судебно-медицинская экспертиза тяжести вреда здоровью. Перечень разрешаемых вопросов.

1. Имеются ли у потерпевшего телесные повреждения, их характер и локализация?

2. Каков механизм образования повреждений?

3. Чем причинены повреждения (вид орудия или средства)?

4. Какова давность причинения повреждения?

5. Какова степень тяжести причиненного вреда здоровью и по какому квалифицирующему признаку?

6. Если повреждение локализовано на лице, то изгладимо оно или нет?

З а д а ч а 1

Из постановления о назначении СМЭ следует, что 20 января 2000 г. в ходе бытовой ссоры гр-н М. нанесудар не установленным предметом в область левой щеки гр-ну Н., 19 лет, который в этот же день обратился в поликлинику за медицинской помощью.

В медицинской карте амбулаторного больного отмечено: в области левой щеки, на расстоянии 0,5 см от угла рта, имеется повреждение всей толщи кожи и подлежащей мягкой ткани веретенообразной формы, размерами 4,5x1 см, глубиной до 0,3 см, идущее в направлении к ушной раковине. Концы повреждения остроугольные, стенки гладкие, края ровные, при сведении последних дефект ткани не выявляется. Окружающая кожа без видимых изменений. На слизистой оболочке щеки в проекции отмеченного повреждения патологических изменений не отмечается. Произведена первичная хирургическая обработка с наложением лавсановых швов и асептической повязки. Больному введено 0,5 мл столбнячного анатоксина.

При СМЭ, произведенной через 3 дня после происшествия, обнаружено наличие в области левой щеки повреждения кожи прямолинейной формы, длиной 4,5 см, расположенного на 0,5 см от угла рта и идущего в направлении к ушной раковине, с 3 наложенными швами. Лицо симметричное, чувствительность в области щеки сохранена.

З а д а ч а 2

Из постановления о назначении СМЭ известно, что 2 августа 2009 г. в ходе драки гр-ну С, 18 лет, был нанесен удар металлическим предметом в область головы, после чего С. обратился за медицинской помощью в травматологический пункт.

В представленной на экспертизу медицинской карте амбулаторного больного отмечено, что С. на первичном приеме предъявил жалобы на резкую боль в области левой щеки, усиливающуюся при открывании рта и попытке сильно сомкнуть зубы. Тошноты и рвоты не было. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Ориентирован в пространстве и во времени. Патологической неврологической симптоматики не определяется. На коже скуловой области слева обнаружена припухлость сине-багрового цвета, неправильно овальной формы, размерами 7x2 см, расположенная в вертикальном направлении. На рентгенограмме черепа в 2 проекциях определяется линейный поперечный перелом в средней трети левой скуловой дуги без смещения отломков. Больной находился на амбулаторном лечении в течение 24 дней.

При СМЭ, проведенной через 4 нед. после происшествия, больной жалоб не предъявлял, асимметрии лица не выявлено. Движения нижней челюсти безболезненные, в полном объеме, прикус не изменен. Каких-либо телесных повреждений на момент производства экспертизы не обнаружено.

З а д а ч а 3

Из постановления о назначении СМЭ следует, что 11 марта 2002 г. неизвестный из хулиганских побуждений нанес удар неустановленным предметом по лицу гр-ну К., 17 лет, причинив ему телесное повреждение, по поводу которого К. за медицинской помощью не обращался.

При СМЭ, проведенной на следующий день, потерпевший предъявлял жалобы на боль в области подбородка, где при объективном осмотре по средней линии в вертикальном направлении обнаружено повреждение всей толщи кожи и подлежащей мягкой ткани веретенообразной формы, размерами 2x0,3 см, глубиной до 0,2 см. Края и стенки повреждения неровные, зазубренные, пропитаны кровью, осаднены на ширину до 0,1 см, концы острые. При разведении краев видны мелкие тканевые перемычки. Кожа вокруг повреждения не изменена. Потерпевшему рекомендовано обратиться за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства.

З а д а ч а 4

Из постановления о назначении СМЭ следует, что 18 сентября 2004г. в 19 ч во время ведения строительных работ по ул. А. из оконного проема 1-го этажа строящегося дома выпал гр-н Б., 35 лет, ударившись лицом о бетонный настил. После этого он был доставлен в больницу скорой медицинской помощи.

В представленной медицинской карте стационарного больного содержатся сведения о том, что при поступлении потерпевший предъявлял жалобы на боль в области средней трети лица, усиливающуюся при попытке сомкнуть зубы. При объективном осмотре обнаружено наличие в подбородочной области, в области лба и верхней губы по средней линии припухлостей неправильно округлой формы, сине-багровой окраски, размерами соответственно: 5x5, 2x2, 3,5x3 см. При неврологическом обследовании отмечено: сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется хорошо. На рентгенограмме черепа в 2 проекциях обнаружена линия перелома верхней челюсти, идущая через край грушевидного отверстия, носовую перегородку, над альвеолярными отростками и через дно гайморовых пазух в направлении к буграм верхней челюсти и концам крыловидных отростков основной кости. Смещения отломков при этом не наблюдалось. Под местной анестезией 2% раствора новокаина произведена иммобилизация перелома шиной с внеротовым стержнем. Через 4 нед. после происшествия больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. Спустя 2,5 мес. произведена СМЭ потерпевшего по представленным медицинским документам.

З а д а ч а 5

Из постановления о назначении СМЭ следует, что 16 февраля 2003г. в 9 ч гр-н X. на почве неприязненных отношений плеснул кипятком в лицо гр-ке У, 35 лет. В связи с полученными повреждениями потерпевшая доставлена в ожоговое отделение РКБ.

При поступлении в стационар у больной отмечалось общее возбуждение, запах алкоголя изо рта. Потерпевшая предъявляла жалобы на резкую боль и жжение в области левой щеки. При объективном осмотре установлено, что состояние больной удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 75 в минуту. Объективно: в области левой щеки с переходом на подчелюстную область имеется повреждение поверхностного слоя кожи ярко-красного цвета, размерами 10x8 см, с резкой гиперемией сосудов и отеком ткани по периферии. В центральной части этого участка имеются множественные пузыри, диаметром от 0,4 до 0,6 см, заполненные прозрачной жидкостью. В перевязочной приемного покоя проведена первичная хирургическая обработка с орошением поврежденной поверхности теплым изотоническим раствором хлорида натрия и 1 % раствором новокаина. Пузыри вскрыты у основания путем прокола острием скальпеля. Больной введены противостолбнячная сыворотка и столбнячный анатоксин. Дальнейшее лечение проводилось открытым методом до эпителизации повреждения. Через 3 нед. больная выписана из стационара.

При СМЭ, проведенной спустя 2 мес. после происшествия, установлено: потерпевшая предъявляет жалобы на болезненность и стягивание кожи в левой щеке. Лицо асимметричное, левый угол рта приподнят, нижнее веко левого глаза опущено. На левой щеке с переходом на подчелюстную область располагается обширный, неправильно звездчатой формы рубец, размерами 9x7,5 см, синюшно-розоватой окраски, плотно спаянный с подлежащей тканью, сильно стягивающий окружающую кожу. Поверхность его неровная, местами бугристая. Других изменений при экспертизе н обнаружено.

З а д а ч а 6

Из постановления о назначении СМЭ следует, что 23 февраля 2002г. гр-ка Л., 58 лет, обратилась в районное отделение милиции с заявлением о привлечении к ответственности своей снохи, гр-к О., 26 лет, которая накануне вечером из хулиганских побуждений ударила ее кулаком по лицу, при чинив повреждение зубов.

При СМЭ, проведенной 25 февраля 2002 г., потерпевшая предъявляла жалобы на возникшую после побоев боль в области фронтальных зубов, их подвижность и невозможность откусывать пищу. В ходе осмотра установлена подвижность центральных и боковых резцов обеих челюстей в букооральном и медиодистальном направлениях. Определилась гиперемия, отечность и кровоточивость краев десен с обнажением шейки зубов. Отмечено наличие глубоких десневых карманов выделением из них при надавливании гноевидного содержимого. На рентгенограмме выявлен атрофия костной ткани альвеолярных отростков, составляющая половину длины корней зубов, резорбцией межзубных перегородок. Кожные покровы лица и слизистая оболочка губ - без видимых повреждений.

З а д а ч а 7

Из постановления о назначении СМЭ следует, что гр-ка У., 29 лет, обратилась с жалобой н соседку по квартире, которая вечером 8 марта 2000 г. ударила ее по лицу сковородой, выбив 4 верх них зуба.

При СМЭ, проведенной на следующий день, установлено наличие на коже вокруг рта при пухлости неправильно округлой формы, размером 5x5 см, синюшно-багрового цвета, болезненной при пальпации. На слизистой центрального отдела нижней губы выявлено 2 участке нарушения целостности поверхностного слоя, неправильно квадратной формы, размером 0,5x0,5 см, с западающим и влажным дном красноватого цвета, между которыми имеются мелкоточечные кровоизлияния. Слизистая десен и ротовой полости - без видимых изменений. Центральные и боковые резцы верхней челюсти отсутствуют, зубные лунки закрыты края их сглажены. На рентгенограмме определяется заполнение лунок губчатой костной тканью, сливающейся по периферии с альвеолярными отростками верхней челюсти.

З а д а ч а 8

Из постановления о назначении СМЭ следует, что 29 декабря 2007г. на дискотеке в сельском клубе поселка О. произошла драка между подростками, во время которой гр-ну Р., 16 лет, причине но повреждение лица, неустановленным предметом. Конкретные обстоятельства происшествия потерпевший назвать не может, ссылаясь на имевшее место опьянение. Машиной скорой помощи Р. был доставлен в районную больницу.

В представленной на экспертизу медицинской карте амбулаторного больного имеются сведения о том, что при осмотре потерпевший предъявлял жалобы на боль в правой половине лица. Объективно: на правой щеке имеется желобовидное углубление с нарушением целостности кожи и дефектом подлежащей мягкой ткани веретенообразной формы, длиной 5 см, в направлении от угла нижней челюсти к верхней губе. Ширина повреждения в центре - 0,7 см, глубина — 0,2—0,3 см, у обоих концов размеры повреждения уменьшаются и захватывают лишь поверхностный слой кожи. Стенка желобовидного углубления относительно гладкая, слегка разрыхлена и пропитана подсохшей кровью. Вокруг заднего конца повреждения обнаружены наложения черного цвета в виде полукруга 1,2x0,5 см, а также отдельные внедрившиеся в кожу мельчайшие черные частицы. Целостность слизистой ротовой полости не нарушена. В подслизистом слое определяется незначительное скопление крови, соответствующее размерам и направленности наружного повреждения. Произведена первичная хирургическая обработка раны, наложена асептическая повязка, подкожно введено 0,5 мл противостолбнячного анатоксина, рекомендованы регулярные перевязки и амбулаторное наблюдение. В дальнейших записях отмечено постепенное заживление повреждения с образованием стягивающего кожу рубца.

При СМЭ, проведенной 27 февраля 2008 г., выявлено наличие на правой щеке плотного, выпуклого, гипертрофированного, спаянного с подлежащей тканью рубца, красновато-синюшного цвета, длиной 5,5 см и шириной 0,5—0,6 см в направлении от угла нижней челюсти к правому углу рта с образованием вокруг стягивающих мелких складок кожи. Болевая чувствительность снижена, мимика нарушена, носогубная складка смещена вправо, часть верхней губы в правом углу рта вывернута наружу. Со стороны ротовой полости отмечается незначительное уплотнение слизистой соответственно рубцовым изменениям на лице. Жевательная и речевая функции не нарушены.

З а д а ч а 9

Поводом для назначения СМЭ послужило принятое районным судом заявление гр-на С., 49 лет, с иском к начальнику ЖЭУ о возмещении морального и материального ущерба. По показаниям истца, 7 февраля 2000 г., проходя по ул. Гоголя мимо дома № 16, он был сбит с ног упавшим с крыши обледенелым снежным комом и ударился подбородком о замерзшую землю. В связи с полученным повреждением потерпевший был вынужден временно приостановить свою предпринимательскую деятельность, обратился за медицинской помощью и несколько дней находился на лечении.

Из представленной на экспертизу медицинской карты амбулаторного больного следует, что гр-н С. обратился в поликлинику 7 февраля с жалобами на головокружение, затруднение движений в нижней челюсти, боль в височной и предушной области слева. При осмотре обнаружены: припухлость и болезненность в скуловой и околоушной областях слева, 4 линейных ссадины с западающей и мокнущей поверхностью длиной от 1,0 до 6,0 см в направлении сверху вниз на коже подбородочной области справа, нарушение функции жевания, речи и смыкания зубов, а также смещение подбородка в правую сторону. Под скуловой костью слева пальпировалась головка нижней челюсти, значительно выдвинутая кпереди. На рентгенограмме определялось смещение головки нижней челюсти вперед по отношению к суставному бугорку, других нарушений целостности костной ткани не выявлено. При осмотре невропатологом патологической неврологической симптоматики не обнаружено. Больному внутримышечно введен 1 мл 2% раствора промедола и проведено вправление нижней челюсти, после чего ее движения восстановились. С целью укрепления связочного аппарата сустава произведена фиксация челюсти с помощью эластической пращи. Рекомендованы амбулаторное наблюдение, прием жидкой пищи, выдан листок временной нетрудоспособности на 3 дня.

При СМЭ, проведенной 19 февраля 2000 г., потерпевший жалоб не предъявлял, движения нижней челюсти в полном объеме, затруднения речи не наблюдались, признаки асимметрии и повреждения кожных покровов лица отсутствовали.

З а д а ч а 10

Из постановления о назначении СМЭ следует, что предприниматель М., 32 лет, 21 декабря 2006 г. подвергся нападению членов преступной группировки, которые потребовали от него выплаты большой суммы денег и с целью запугивания вывезли в лесопосадку, оставив там привязанным к дереву. По показаниям М., никакие физические воздействия к нему не применялись. Утром следующего дня М. был обнаружен и освобожден случайными прохожими, а затем обратился в милицию и поликлинику по месту жительства в связи с возникновением повреждений на лице.

В представленной на экспертизу медицинской карте амбулаторного больного содержатся сведения о том, что накануне ночью при сильном морозе и порывистом ветре М., будучи привязанным к дереву, ощущал ознобление, чувство жжения, зуда и диффузную болезненность на лице, сменившиеся к утру потерей чувствительности. Объективно отмечены гиперемия и отечность по всей поверхности кожных покровов щек, носа и ушных раковин. На отдельных участках выявлялась десквамация поверхностных слоев кожи и образование мелких пузырей, содержащих светлый транссудат. Область поражения была обработана 70% этанолом, осуществлено вскрытие пузырей, наложен тонкий слой 2% борного вазелина. На последующих приемах отмечено исчезновение гиперемии и отека на 3-й день, после чего назначена физиотерапия с использованием ультрафиолетового облучения пораженной поверхности. Спустя 5 сут. выявлено шелушение кожи с очаговым отторжением эпидермиса, сменившиеся к 10-му дню полной эпителизацией с восстановлением чувствительности без образования рубцов. Через 2 нед. потерпевший проконсультирован дерматовенерологом и оториноларингологом: никаких патологических изменений кожи, слизистых оболочек и органа слуха не выявлено. Мимика сохранена, асимметрии кожных складок не наблюдается. Аналогичные результаты исследования получены при производстве СМЭ спустя 3 недели после происшествия.

З а д а ч а 11

Из постановления о назначении СМЭ следует, что 30 декабря 1999 г. в 18 ч в больницу скорой медицинской помощи был доставлен рабочий мастерской по изготовлению и ремонту аккумуляторов гр-н Г, 49 лет, с диагнозом: острый некротически-язвенный стоматит. Со слов очевидцев, в конце рабочего дня он налил себе в стакан остатки жидкости из начатой бутылки с этикеткой «Водка пшеничная», которую поставил на полку один из заказчиков. Сделав большой глоток, Г. уронил стакан, сразу выплюнул жидкость, стал стонать, жаловаться на сильное жжение и боль во рту, просить о помощи. Наблюдались кашель и рвота.

При поступлении в стационар отмечены беспокойное состояние и испуганный вид потерпевшего, который показывал руками, что не может говорить. Дыхание затруднено, мышцы шеи напряжены, АД 100/50 мм рт. ст., пульс 110 ударов в минуту. Лицо цианотично, покрыто холодным липким потом, наблюдался мидриаз. На коже лица, шее и одежде - подсохшие рвотные массы цвета кофейной гущи. Поверхность губ, участки кожи вокруг рта и на подбородке представляет собой разъеденную поверхность серо-бурого цвета, размерами 7x6 см, с резкой гиперемией и отеком пограничных зон. Аналогичные изменения с признаками очаговой десквамации эпителия в виде некротической пленки и мелкими кровоизлияниями отмечаются на слизистой оболочке полости рта, включая поверхность десен и языка. В период пребывания больного в приемном покое нарушение дыхания продолжало прогрессировать по асфиктическому типу с втягиванием при вдохе яремной и подключичных ямок, а также межреберных промежутков. Потерпевший открытым ртом «ловил» воздух, увеличивалась амплитуда движений гортани, где при аускультации прослушивался свистящий шум. При попытке инструментального обследования был выявлен выраженный нисходящий отек гортани с набуханием створок и смыканием голосовой щели по поводу чего произведена срочная операция - коникостомия с введением люэровской канюли. Проводимая в дальнейшем местная и общая терапия способствовала стабилизации состояния больного. Канюля удалена на 7-е сутки. Пораженные участки кожи лица и слизистой оболочки ротовой полости приобрели вид темно-бурого сухого струпа, очаговое отторжение которого прослеживалось на 15-20-е сутки, а полная эпителизация с незначительными рубцовыми утолщениями наступила к концу 4-й недели. Охриплость голоса сохранялась до выписки из стационара на 30-й день.

При СМЭ, проведенной спустя 1,5 мес после происшествия, установлено: потерпевший жалоб не предъявляет, прием пищи без затруднений, голосовых расстройств не отмечается, мимика сохранена, асимметрия лица не наблюдается. На передней поверхности средней трети шеи имеется мягкий, плоский, розоватого цвета линейный рубец, не спаянный с подлежащей тканью, длиной 4 см. Поверхность губ, кожные покровы лица в углах рта и в подбородочной области, а также слизистая оболочка ротовой полости полностью эпителизированы с образованием малозаметных, плоских, нежных рубцовых уплотнений, размерами от 0,3 до 0,9 см, бледно-розового цвета. При ларингоскопии выявлено незначительное утолщение краев голосовых связок. Результаты судебно-химического исследования рвотных масс, изъятых при поступлении в стационар, свидетельствовали о наличии в них свободной серной кислоты.

З а д а ч а 12

Из постановления о назначении СМЭ следует, что 14 марта 2006 г. гр-н Б., 17 лет, был избит неизвестным. За медицинской помощью не обращался.

При СМЭ, произведенной 15 марта 2006 г., гр-н Б. предъявлял жалобы на подвижность центральных резцов обеих челюстей, которая, с его слов, появилась после удара во время драки. Объективно: при надавливании инструментом на десну из карманов десны в проекции резцов выделялась густая зеленоватая жидкость с резким неприятным запахом. Десна верхней челюсти гипертрофирована, отечна, шейки зубов обнажены. Резцы подвижны в переднезаднем и боковых направлениях. На рентгенограмме отмечаются снижение высоты межзубных перегородок на 1/2 длины корней и явления остеопороза. Каких-либо травматических повреждений на коже лица, слизистой губ, ротовой полости и челюстях не обнаружено.

З а д а ч а 13

Из постановления о назначении СМЭ следует, что 15 сентября 2007г. во время драки гр-ну К., 23 лет, были нанесены удары по лицу неустановленным предметом. После получения травмы К. за медицинской помощью не обращался. Через 1 нед. в связи с резким ухудшением состояния он был доставлен машиной скорой помощи в отделение челюстно-лицевой хирургии.

В представленной медицинской карте стационарного больного имеются сведения, что при поступлении 22 сентября 2007 г. у гр-на К. отмечалось сумеречное сознание, температура 40°С. Больной адинамичен, кожные покровы серого цвета, черты лица заостренные, определяется снижение чувствительности кожи в подбородочной области, региональные лимфатические узлы увеличены и болезненны. При осмотре полости рта отмечены подвижность левых фронтальных зубов нижней челюсти, сглаженность переходной складки, отек и гиперемия десны. При перкуссии определяется подвижность и болезненность левых нижних резцов. На рентгенограмме выявлены деструкция костной ткани нижней челюсти с явлениями остеопороза и секвестрации, а также перелом корня 1-го нижнего резца, после удаления которого и дальнейшего комплексного лечения больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 58-й день.

Через 3 мес. после происшествия проведена СМЭ потерпевшего, в ходе которой установлено отсутствие 1-го резца нижней челюсти с заращением лунки. Других патологических изменений не обнаружено.

З а д а ч а 14

Из постановления о назначении СМЭ следует, что 8 марта 2009 г. гр-н С., 45 лет, бреясь электробритвой, почувствовал боль и жжение в области подбородка. В тот же день обратился за медицинской помощью в хирургический кабинет районной поликлиники.

В медицинской карте амбулаторного больного отмечено, что в области подбородка по средней линии имеется повреждение кожи округлой формы серовато-белого цвета, размерами 0,5x0,5 см, плотноватое на ощупь с валикообразными краями и западающим центром. Кожа вокруг повреждения не изменена. Наложена асептическая повязка с раствором фурацилина (1:5000) и введено 0,5 мл столбнячного анатоксина. В результате проведенного лечения повреждение на подбородке зажило вторичным натяжением с образованием рубца. Больничный лист выдан на срок 14 дней. Затем потерпевший обратился в страховую компанию с заявлением о выплате страховой сумм связи с несчастным случаем, произошедшим из-за технической неисправности электробритвы. Через 2 мес. после происшествия при проведении СМЭ у потерпевшего выявлено наличие в области подбородка по средней линии рубца овальной формы, размерами 0,5x0,5 см, красноватого цвета, плотного на ощупь, механизм образования которого предложено установить путем проведения комплексной (технической) экспертизы электробритвы.

З а д а ч а 15

Из постановления о назначении СМЭ следует, что 25 апреля 2000 г. во время задержания гр-н Н. 35 лет, сотрудник милиции ударил его кулаком по лицу. 26.04.2000 потерпевший обратился в районную стоматологическую поликлинику с жалобами на боль в области нижней челюсти справа.

Из представленной медицинской карты амбулаторного больного известно, что при осмотре ротовой полости на слизистой правой щеки обнаружено кровоизлияние округлой формы, размерами 3x2 см, синюшно-фиолетового цвета, с линейными осаднением в центре, длиной 0,6 с также смещение коронки правого клыка верхней челюсти в сторону преддверия рта. Данный возвышался над соседними зубами, затрудняя смыкание челюстей, при надавливании отмечал боль и патологическая подвижность. На окружающей клык десне имелось кровоизлияние 2,2: см, синюшно-багрового цвета. На рентгенограмме выявлено сужение периодонтальной щели; связи с нарушением соотношения между корнем правого клыка верхней челюсти и стенками альвеол. Произведены репозиция зуба и закрепление его с помощью проволочной назубной шины сроком на 4 нед, после снятия которой больной жалоб не предъявлял.

Через 38 дней после происшествия была произведена СМЭ потерпевшего, в ходе которой каких-либо патологических изменений со стороны ротовой полости и зубов не обнаружено.