Глава 10

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ

И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ

1. Многие исследования, которые приводились в данной книге, показывают, что супружеская терапия благотвор­но сказывается на лечении многих конкретных проблем. Но если рассматривать в целом, действительно ли супру­жеская терапия оказывается более эффективной, чем от­сутствие лечения вообще?

Нейл Якобсон и Майкл Аддис (Neil Jacobson and Michael Addis, 1993) провели обзор научных работ, посвященных результативности супружеской терапии и самого процесса терапии. Более двадцати че­тырех работ свидетельствовали о том, что бихевиоральная супружес­кая терапия (в которую входили, главным образом, бихевиоральный обмен и обучение коммуникации) приводила к увеличению супружес­кого удовлетворения, по сравнению с парами из контрольной группы. Эффективность данного типа лечения проверяли те же исследователи, которые разрабатывали эти подходы.

Кроме того, было проведено три исследования, которые подтверж­дают эффективность эмоционально-ориентированной супружеской те­рапии (Greenberg and Johnson, 1988). Эта терапия представляет собой комбинацию гештальтистских и системных точек зрения. Работа тера­певта направлена на то, чтобы супруги постарались освободиться от негативных эмоций и извлечь позитивные эмоции. О позитивных из­менениях у супругов также сообщалось в исследовании, в котором оценивалась стратегическая супружеская терапия, а также в аналити­ческой модели, в которой проверялась супружеская терапия, ориенти­рованная на переживание инсайта. Всего около 50% пар, которые за­вершили лечение, сообщали о том, что они «счастливы в браке». Те-

511

перь уже известно, какое лечение эффективно, для каких пар и с каки­ми проблемами.

Очевидно, что в целом наибольшую пользу извлекут из терапии те, кто имеет незначительные нарушения, кто моложе, кто гибок в своих половых и ролевых предпочтениях и эмоционально предан своему парт­неру (Jacobson and Addis, 1993).

Исследования результативности супружеской терапии находятся в зачаточном состоянии. В идеале, терапевты должны быть способны к тому, чтобы полагаться на эмпирическую информацию, которая будет направлять их в принятии решения относительно того, какие техники больше всего подходят для каких супругов и с какими про­блемами. Пока же выбор правильной техники и ее эффективное ис­пользование достигается, главным образом, практикой и эксперимен­тированием.

2. Каким образом лучше всего проводить первоначаль­ное оценивание пары?

Основная идея настоящей книги состоит в том, что прежде чем приступать к лечению, необходимо внимательно оценить каждый из четырех основополагающих принципов и проверять эти принципы в процессе лечения. Многие терапевтические интервенции и тесты дол­жны помочь терапевтам выработать собственные основные принципы оценивания, соответствующие каждой отдельно взятой паре.

Тем не менее, при оценивании пары любое индивидуальный подход важно дополнять стандартизированными методами измерения. Здесь важно принимать во внимание четыре определенные цели (Bray, 1995).

Во-первых, всестороннее объективное оценивание можно осуще­ствлять планово в условиях терапии до начала первой сессии. Таким образом, это оценивание может быть использовано для выдвижения первоначальных гипотез относительно самых серьезных проблем дан­ной семьи и их самых сильных сторон. Клиенты могут выдвинуть на первый план то, что представляет для них проблему, которая вызывает наибольшее беспокойство.

Во-вторых, опросник, в котором делается акцент на супружеском функционировании, сразу же помогает обоим супругам сконцентри­роваться на своих взаимоотношениях, а не стремиться «урезонить» друг друга.

В-третьих, национальные нормы, в особенности те, которые явля­ются нормами для разных супружеских структур (традиционные бра-

512

ки; повторные браки; гомосексуальные браки; браки, в которых оба супруга сосредоточены на карьере и т. д.), помогают рассмотреть лю­бую пару и ее действия в более широкой перспективе.

В-четвертых, результаты объективного исходного оценивания мож­но сравнить с результатами после лечения, чтобы зафиксировать про­изошедшие изменения и их тип. Несмотря на то, что в идеале было бы хорошо оценивать каждого отдельного человека до и после лечения, реалии временных ограничений делают важным ведение стандартизи­рованного протокола.

Принимая во внимание всю важность общего обзора, какие же тес­ты можно считать наиболее эффективными? Наиболее подходящие тес­ты, безусловно, включены в эту книгу. Тем не менее, многие другие простые и очень эффективные методы измерения являются общедос­тупными (бесплатными и воспроизвести которые не составляет труда). Например, О'Лири (1987) рекомендует следующую батарею тестов:

1. Тест супружеской адаптации (The Marital Adjustment Test, Locke and Wallace, 1959).

2. Контрольная таблица повседневных и супружеских обязаннос­тей (Daily Checklist of Marital Activities, Broderick, 1980).

3. Опросник позитивных чувств (Positive Feelings Questionnaire, O'Leary and Arias, 1983)

4. Опросник доверительности взаимоотношений (Relationship Beliefs Inventory, Eidelson and Epstein, 1982).

5. Форма сексуальных отношений (Sexual History Form, LoPiccolo, 1987).

Все пять тестов, вместе с подтверждениями и нормативными дан­ными, приводятся в приложениях «Оценивание супружеских разно­гласий: интеграция исследовательской и клинической практики». {Assessment of Marital Discord: An Integration for Research and Clinical Practice (O'Leary, 1987)

3. Как можно узнать, когда уже «слишком поздно» ра­ботать с отношениями? Как рекомендуется поступать, когда один партнер хочет работать с проблемами их бра­ка, в то время как другой отказывается от лечения?

Достаточно часто бывает, что один партнер хочет пройти супружес­кую терапию, чтобы улучшить отношения, в то время как другой оказы­вается вынужденным участником. Партнеры, которых так или иначе за-

33 — 3948

513

ставили прийти, иногда уже приняли решение жить отдельно или разве­стись; кроме того, они могут испытывать неудобства личного характе­ра, когда им приходится иметь дело со стилями раскрытия, которые не­обходимы в условиях терапии, а их вполне устраивает тот статус-кво, который у них есть. Они ничего не хотят менять, и не устраивают их разве что постоянные жалобы партнера по поводу их отношений.

Однако уже на первой или второй сессии терапевты сталкиваются с необходимостью оценивать эти отношения с позиции того, поддают­ся ли они каким-то изменениям или можно ли их спасти. Как уже упоминалось в главе, посвященной проблеме коммуникации, действия по оцениванию, например, ПОДГОТОВКА, могут указать не только на уровень риска развода, но и на другие, не менее полезные для тера­певта клинические признаки. Например, если человек уже связался с юристом, переехал из дома, сообщил родительской семье о возмож­ном разводе, если у него появились новые дружеские связи или ка­кие-то занятия в свободное время, перспектива для дальнейшей рабо­ты существенно сокращается. Индивидуальные сессии, как часть про­цесса оценивания, очень часто приводят к очевидным признакам: суп­руги признаются, что хотят выйти из игры или у них нет желания вос­станавливать отношения или работать над их отношениями (Walsh, Jacob, and Simons, 1995).

Чтобы определить вероятность того, что супружеское счастье будет восстановлено с помощью терапии, важно знать историю отношений каждого из партнеров, и это является другой важнейшей причиной проведения индивидуальных сессий. В действительности истории ни­когда не бывают одинаковыми, и терапевт может не увидеть противо­речивых различий в отношениях, рассматривая только одну версию. Хезерингтон и Трайон (Hetherington and Tryon, 1989) выявили, что взгляды разведенных партнеров на историю семьи и ее распад настолько отличались друг от друга, что создавалось впечатление, будто у этих людей вообще не было ничего общего; им вообще было трудно при­знать, что они когда-либо находились в одном браке! Чем более про­тиворечиво звучат истории, которые рассказывают супруги, тем с мень­шей вероятностью можно прогнозировать результативность терапии.

Тем не менее, я считаю, что важно работать с любым человеком, который хочет попытаться сохранить свои отношения, вне зависимос­ти от того, насколько вероятна успешность данного предприятия изна­чально. На индивидуальной основе можно скорректировать даже са­мые проблемные отношения, а также те отношения, которые не связа-

514

ны с тандемом. Даже когда только один партнер изъявляет желание пройти терапию, супружеская работа может осуществляться по каж­дому из основных принципов. Самая важная задача терапевта состоит в разработке подробного терапевтического контракта, где будут огово­рены вопросы, которые требуют рассмотрения в ходе терапевтическо­го процесса, направленного на то, чтобы отношения между людьми стали более здоровыми и счастливыми. Когда супруги сталкиваются с необходимостью после проведенной работы принимать решения от­носительно своих дальнейших действий, данное решение можно так­же рассматривать в контексте терапии, но это уже отдельная и особая задача, требующая независимого рассмотрения.

4. Как долго может длиться лечение супругов? Какие моменты, связанные с заключительным этапом терапии, следует выделить особо?

В моей практике терапия с обычными парами, когда я работаю с четырьмя основными принципами, занимает от шести до девяти меся­цев, сессии проводятся с периодичностью один раз в неделю. Некото­рые супруги считают полезным проходить терапию в течение одного года или двух лет; многим нравится использовать формат терапии в работе по совершенствованию их отношений вообще. Работа с клиен­тами по контрактам общей системы страхования часто требует сокра­щения этого времени до трех месяцев. Тем не менее, важно не забы­вать о том, что в проблемном браке или проблемных отношениях нельзя обойтись минутной интервенцией. Доскональное оценивание, совмес­тное определение целей, преодоление сопротивления и применение новых способов для разрешения старых проблем - все эти вопросы требуют значительных временных затрат.

В супружеской терапии заключительный этап работы представляет еще большую сложность, так как вместо обычных двух сторон прий­ти к консенсусу должны уже три разных стороны. Обычно терапевти­ческий процесс прекращается «приостановлением» сессий на один или два месяца, а не «резкой завязкой». Супругам часто бывает легче за­вершить терапию, зная, что терапевт поощряет их в том, что они будут звонить ему по мере необходимости или устраивать поддерживающую сессию один или два раза в год.

На заключительном этапе терапии партнерам обычно объясняют, что в дальнейшем они могут по своему усмотрению связываться с тера­певтом и проводить индивидуальные сессии, но об этом решении им

зз* 515

необходимо известить своего партнера, дабы избежать потенциально­го конфликта интересов. Некоторые супружеские терапевты считают, что семейный терапевт должен всегда оставаться семейным терапев­том, поэтому работа терапевт-пациент в индивидуальной терапии с кем-либо из партнеров представляется им неэтичной. Несмотря на то, что этот аргумент заслуживает внимания, реалии таковы, что каждый парт­нер делает огромные временные и энергетические вложения в тера­певтический процесс, и если одному из партнеров впоследствии по­требуется какая-то помощь, то обычно в его же интересах обратиться к семейному терапевту, если ему это необходимо. Это позволяет сэко­номить время на создании раппорта и представлении истории. Кроме того, знание значимого другого часто бывает очень ценным для ус­пешного разрешения личных вопросов в условиях терапии. Безуслов­но, подобные вопросы решаются на индивидуальной основе, в зави­симости от определенной динамики в каждой конкретной ситуации.

5. В чем преимущества супружеской группы?

Примерное групповое обсуждение, которое дается в конце каждой главы, свидетельствует о том, насколько важна, по мнению автора, групповая работа с супругами. В групповом обсуждении отчасти пре­следуются образовательные цели, отчасти оно ориентировано на се­мейные системы, а также на групповой процесс. Безусловно, суще­ствует масса различных способов проводить супружескую группу, как и любую другую терапевтическую группу. Однако, одна из наибо­лее интересных и логически последовательных моделей была разра­ботана Юдит Кош (Judith Coche, 1995). Модель Кош очень эффектив­на в работе с отношениями.

В модели Кош группы закрыты (это означает, что супругам не по­зволяется одновременно принимать участие в других группах), в груп­пу входит не более четырех пар, группа собирается в течение года (двадцать две сессии; два раза в месяц), продолжительность каждой сессии - два с половиной часа. Акцент делается на том, чтобы каждый партнер брал на себя ответственность за свои действия и осуществлял свои жизненные выборы. Уровень анализа варьируется, как и в слу­чае с основными принципами: рассматриваются личные вопросы, за­тем общих вопросов пары, межличностные вопросы, затрагивающие разных членов группы и, наконец, вопросы группы как целого (на­пример, работа с общей тональностью сессий, работа с людьми, име­ющими тенденцию подавлять других на сессиях).

516

В каждой групповой сессии можно выделить структурированные и неструктурированные части. Первая часть неструктурированная и на­поминает традиционные группы, в которых супруги могут свободно обсуждать все, что им заблагорассудится. Вторая часть всегда вклю­чает в себя структурированное упражнение, что представляется важ­ным для обсуждаемых вопросов. Например, в упражнениях может делаться фокус на испытываемых чувствах гнева, близости, тревоги в отношении смерти, а также ожиданиях, равенстве или многих других аспектах. Пары также на регулярной основе работают отдельно, а так­же как семейная ячейка.

Модель Кош включает в себя представление структурированного исходного оценивания (включая опросник супружеского оценивания, контрольная таблица симптомов и опросник Майерс - Бриггс), кото­рые служат основой для формального представления окончательных оценок. Как правило, вся группа принимает участие в оценивании того, насколько продвинулась пара в достижении своих целей; иногда оце­нивание осуществляется в конфиденциальной обстановке.

Кош (Coche, 1995) обращает внимание на то, что для достижения максимального эффекта терапевтам, которые работают с супругами, необходимо хорошо владеть навыками семейной и групповой терапии.

6. Насколько важно, чтобы в команде ко-терапевтов были представлены специалисты обоих полов?

Многие супружеские терапевты считают важным присутствие на сессии как терапевта-мужчины, так и терапевта-женщины. Это необ­ходимо для того, чтобы предотвратить возникновение коллизии парт­нер-терапевт, а также обеспечить равенство полов. С точки зрения психодинамической перспективы, когда на сессии присутствуют и мужчина и женщина, это облегчает переносы, а также позволяет сво­боднее обсуждать личностные вопросы. С точки зрения системной перспективы, это позволяет терапевту осуществлять взаимодействие, в то время как другой проводит интервенцию или взаимодействует с партнерами. С точки зрения обучения, супругам очень полезно об­мениваться своими представлениями о процессе и результативности терапии. Иными словами, в моделях ко-терапии я вижу массу пре­имуществ.

Среди препятствий для проведения ко-терапии можно выделить воз­можность привлечения ко-терапевтов и связанные с этим расходы. Терапевтам трудно найти коллег, часы и расписание которых совпада-

517

ет с их собственным графиком. Но самая большая трудность состоит в том, чтобы убедить супругов в целесообразности присутствии двух терапевтов, когда такая техника не нашла эмпирического подтвержде­ния, но оказалась вдвойне эффективной или даже еще более эффек­тивной, чем работа с одним терапевтом.

7. Каковы допустимые пределы самораскрытие тера­певта в супружеской терапии?

Обычно самораскрытие терапевта в супружеской терапии не со­всем уместно. Однако даже здесь возникают моменты и ситуации, в которых небольшое самораскрытие со стороны терапевта может об­легчить лечение. Например, жене, которая считает, что ее муж потака­ет своим прихотям, может быть проще пересмотреть свои суждения, если терапевт поделится своим собственным опытом и расскажет о том, что в собственном браке он также сталкивался с необходимостью поработать с финансовыми вопросами и пришел к выводу, что в этой области особенно непросто сохранять терпимость. Тем не менее, когда терапевт действительно хочет поделиться собственным опытом, он дол­жен преследовать одну или несколько из следующих целей: (1) облег­чить самораскрытие клиента, (2) снизить уровень тревожности клиен­та или стыда за определенное поведение, позицию или чувство, (3) продемонстрировать универсальность определенного вопроса, (4) по­казать в качестве примера более эффективные стратегии разрешения проблемы и (5) способствовать тому, чтобы у клиента появился опти­мизм, необходимый для преодоления трудностей. Высказывания тера­певта всегда должны быть краткими и иметь непосредственное отно­шение к рассматриваемому вопросу.

8. Где молено найти информацию по другим специаль­ным программным подходам в супружеской терапии?

Ниже представлен перечень наиболее признанных школ супружес­кой терапии со ссылками на соответствующие источники, в которых дается подробное описание концептуальных представлений и техник, используемых определенной школой:

- Когнитивно-бихевиоральная супружеская терапия: A. Ellis, J. L. Sichel, R. J. Yaeger, D. J. DiMattia, and R. DiGiuseppe, Rational-Emotive Couples Therapy (New York: Pergamon, 1989).

- Семейные системы Боуэна: D.V. Papero, Bowen Family Systems Theory (Boston: Allyn & Bacon, 1990).

518

- Интегративная бихевиоральная супружеская терапия: N. S. Jackobson and A. Christensen, Integrative Behavioral Couples Therapy (New York: Norton, 1996).

- Эго-аналитическая супружеская терапия: D. В. Wile, After the Fight- A Night in the Life of a Couple (New York: Guilford, 1993).

- Супружеская терапия, сфокусированная на эмоциях: S. Johnson and L. Greenberg, The Heart of the Matter • Perspectives on Emotion in Marital Therapy (New York: Brunner/Mazel, 1994).

- Супружеская терапия, сфокусированная на принятии решения: S. DeShazer, Putting Differences to Work (New York: Norton, 1991).

- Психоаналитическая супружеская терапия: D. Scharffand J. S. Scharff, Object Relations Couples Therapy (Northvale, NJ: Jason Aronson, 1991).

9. Какие этические вопросы возникают в работе с супругами?

Супружеские терапевты, как правило, сталкиваются с тремя этическими моментами: конфиденциальность, двойные отно­шения и использование Диагностического и статистического справочника психических нарушений (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994).

Конфиденциальность

Среди наиболее распространенных проблем, связанных с конфи­денциальностью при работе с супругами, может быть выделена следу­ющая: допустимо ли разглашать информацию, полученную от одного партнера, другому партнеру?

Когда один из партнеров делится с терапевтом какой-то информа­цией и хочет, чтобы об этом не узнал другой партнер, терапевт сталки­вается с дилеммой, когда, с одной стороны, требуется сохранение кон­фиденциальности полученных сведений, а с другой - необходимость быть честным с партнером, которого держат в неведении. Как прави­ло, такого рода сведения обнародуются во время индивидуальных сес­сий, а также в специальных письмах или телефонных звонках, кото­рые происходят между сессиями. Несмотря на то, что в основном эти тайны имеют отношение к супружеской неверности, встречается ог-

519

ромное число и других тайн, которые супруги предпочитают не рас­сказывать друг другу. Среди них сексуальные парафилии (например, кросс-дрессинг), финансовые долги, проблемы на работе или в роди­тельской семье, вопросы с детьми и даже проблемы со здоровьем.

Безусловно, многие терапевты стараются избежать этой проблемы. Они заранее предупреждают супругов, что, несмотря на всю конфи­денциальность информации, представляемой ими в рамках сессии, тайны, которые раскрываются на индивидуальных сессиях, могут быть сообщены терапевтом партнеру, если это будет необходимо для про­гресса терапии. Однако, как только тайное становится явным, многие терапевты начинают понимать, что, несмотря на все их предупрежде­ния, они оказались между Сциллой и Харибдой, когда очень сложно найти правильный ответ: раскрытие информации может нанести огром­ный вред отношениям и разрушить их, но умолчание может также иметь негативные последствия для терапии.

Иногда решение нарушить конфиденциальность бывает связано с тем, насколько эта информация может изменить степень доверия парт­нера, пребывающего в неведении. Безусловно, необходимо с уваже­нием относиться к раскрытию личной информации (например, отказ брату в его просьбе одолжить деньги), которая не влияет на супружес­кие отношения, несмотря на эмоциональный аспект этого вопроса. С другой стороны, одинаково важно раскрыть тайну, когда нарушаются главные ожидания, связанные с доверием и соответствием (например, одолжить деньги брату с пенсионного счета, ничего не сказав об этом партнеру). А сейчас мы рассмотрим вопросы, с которыми столкнулся терапевт Билла и Гарри.

Билл и Гарри состояли в браке десять лет. Они никогда не делали тайны из своих отношений. Причиной для обращения в терапию была тревога Гарри. У него были опасения, что Билл еще с кем-то встречает­ся. Билл заверил Гарри, что это не так и он, в свою очередь, жаловался на то, что начал уставать от «паранойи» Гарри. На одной из индивиду­альных сессий Билл признался, что имел сексуальный контакт на сторо­не, и при этом не воспользовался презервативом. Он боялся сказать об этом Гарри, так как был уверен, что это приведет к их разрыву.

Здесь многие согласятся с тем, что терапевт должен раскрыть эту информацию Гарри, так как он «обязан предупредить» своего клиента (это связано с риском СПИДа), а также во избежание участия в сгово­ре, который будет иметь место, если информация будет сохранена в тайне Если бы Билл занимался сексом со своим любовником, сохра-

520

няя меры предосторожности, можно было бы говорить о том, что он представлял лишь «средний» уровень риска для Гарри. Но поскольку он игнорировал меры предосторожности, его поведение представляло «очень высокий риск». В любом случае в данной ситуации терапевт может определить потенциальную жертву (Гарри), установить особые доверительные отношения с клиентом (Билл), и тогда станет очевид­ным, что может возникнуть риск для здоровья Гарри. Такой же анализ будет правильным и в случаях неверности с любой гетеросексуальной парой (Knapp and VandeCreek, 1990).

Терапевтам, работающим с супругами, необходимо объяснять каж­дой паре, в устной и письменной форме, характер и рамки конфиден­циальности на сессиях, чтобы гарантировать сохранение конфиденци­альности за пределами терапии. В супружеской терапии конфиденци­альность касается обоих партнеров. На самом деле многие супруги предполагают, что все то, о чем они говорят, никогда не будет разгла­шено без их ведома. К сожалению, часто имеет место обратное.

Рассмотрим случай Марси и Эйтана, которые после принятия ре­шения о разводе в течение двух лет проходили супружескую терапию. Впоследствии адвокат Эйтана попросил предоставить ему все записи (как на бумаге, так и магнитных носителях), которые имели отношение к терапии. Он утверждал, что материалы будут затребованы судом, если он не получит их в течение недели. Марси тем временем позвонила терапевту и рассказала ему, что она категорически запретила раскры­вать любую информацию, имеющую отношение к терапии. В таких случаях судья, в зависимости от круга обсуждаемых вопросов и об­щего состояния клиента, может, в конечном счете, потребовать от те­рапевта предоставить записи. В противном случае будут приняты соот­ветствующие меры.

Вне зависимости от того, кто запрашивает информацию и для ка­ких целей, первое, что необходимо сделать терапевту, это попросить запрашивающую сторону изложить свою просьбу в письменной фор­ме и получить разрешение на предоставление этой информации. Далее терапевту необходимо направить письменное уведомление о том, что какие-либо записи не могут быть представлены, так как эти записи принадлежат супругам, как единой ячейке, и если супруги не дадут своего согласия на предоставление этих материалов, эта информация должна оставаться конфиденциальной.

В разных штатах действуют разные нормативные акты относитель­но конфиденциальности в работе с супругами. Так по законам одних

521

штатов супруги имеют право на сохранение конфиденциальности ин­формации, по законам других штатах допускается, что конфиденци- -альность отсутствует, в общепринятом понимании, так как беседы осу­ществлялись не в конфиденциальной обстановке, а в присутствии суп­руга и, таким образом, стали достоянием гласности (Huber, 1987). Те­рапевт должен знать законы своего штата, чтобы, в случае необходи­мости (когда в терапии принимает участие несколько лиц), он мог дей­ствовать в соответствии с ними. Некоторые терапевты предлагают суп­ругам, которые собираются пройти совместную терапию, подписать контракт. В этом контракте содержатся положения, в которых говорит­ся о том, что они не должны представлять в судебные инстанции ка­кую-либо информацию (Gumper and Sprenkle, 1981).

В случае, если какой-то документ или записи должны быть предо­ставлены в суд, терапевт имеет право обратиться в суд и обсудить с адвокатом причины, по которым он хочет сохранить конфиденциаль­ной информацию. Повестка в суд означает лишь то, что юридически от человека требуется явиться в суд в назначенный день. Если судья по-прежнему будет считать необходимым предоставление этих материа­лов, несмотря на аргументы терапевта или его адвоката, терапевт юри­дически обязан предоставить их; в противном случае суд может при­нять в отношении него соответствующие меры.

С вопросами конфиденциальности приходится все чаще и чаще стал­киваться как на рабочем месте, так и в судах. Поскольку администра­торы отдела кадров и сотрудники, занимающиеся подбором персона­ла, используют результаты терапии в своих целях (когда сотрудник проходит испытательный срок или в качестве дисциплинарных взыс­каний), терапевт зачастую оказывается в ситуациях, требующих комп­ромиссного решения. Случай Дженифер можно считать типичным.

Дженнифер работала в большой компании и была в непосредствен­ном подчинении у человека, действия которого она рассматривала как сексуальные домогательства. Она подала на него иск в суд, и в ее жизни - как на работе, так и дома - начались значительные ухудшения. Менеджер отдела кадров сообщил Дженифер, что ей следует обра­титься за терапевтической помощью, так как она перестала справлять­ся со своими обязанностями на работе. Когда Дженнифер обратилась к терапевту, которого ей рекомендовали, в скором времени они вместе пришли к решению, что ей необходима супружеская терапия. Несмот­ря на то, что Дженнифер подписала документ, в котором говорилось о том, что терапевт и менеджер отдела кадров могут обсуждать ее ре-

522

зультаты, для нее было шоком, когда она узнала, что менеджер был посвящен в супружеские проблемы, с которыми она работала в про­цессе терапии. По ее мнению, эти вопросы не имели ничего общего с тем, как она выполняет работу, и она считала, что терапевт действовал неэтично, нарушив конфиденциальность.

Указания, которые даются в подобных ситуациях, крайне неопреде­ленные, и то, что одна сторона может считать очень полезным и помо­гающим, другая может рассматривать как неуместное и ставящее в неловкое положение. В таких случаях терапевту лучше всего обра­титься за помощью к своим коллегам по работе и заранее обсудить с ними, какого рода информация может быть представлена клиенту.

Двойные отношения

Двойные отношения имеют место тогда, когда терапевт поддержи­вает очевидные ролевые отношения одновременно или последовательно с одним или обоими членами пары. В идеале единственные отноше­ния, которые должны иметь место, - это отношения врач - пациент. Однако реалии социальной жизни таковы, что не всегда удается четко обозначить определенные границы. Например, если вы проводите суп­ружескую терапию, а в сентябре выясняется, что муж назначен препо­давателем истории в классе вашего ребенка, вы неожиданно оказыва­етесь в двойных отношениях.

Двойные отношения причиняют беспокойство, когда они нарушают ожидания или приоритеты взаимоотношений в терапии. Самые нега­тивные двойные отношения - это такие, когда отношения в терапии используются для удовлетворения социальных, сексуальных или пси­хологических потребностей терапевта. Однако, как и в случае с воп­росами этики, среди самых распространенных можно отметить как раз ситуации с наименее очевидными границами. Случай доктора Робб можно рассматривать как пример такого рода дилеммы.

В течение пяти лет д-р Робб обращалась к одному и тому же стома­тологу. Несмотря на то, что у д-ра Робб и стоматолога не было ника­ких социальных отношений, если они где-то встречались, то всегда вступали в непринужденную беседу. Однажды стоматолог позвонила д-ру Робб и попросила ее провести совместное консультирование (сто­матолога с ее партнером, с которым они давно встречаются). Выясни­лось, что в связи с беременностью партнеры оказались в кризисной ситуации, связанной с принятием решения, нужно ли им вступить в брак до рождения ребенка. Стоматолог пыталась убедить д-ра Робб в

523

том, что им всего лишь требуется провести одну или две сессии с человеком, в присутствии которого они смогут расслабиться и кото­рый может помочь им собраться с мыслями.

Действительно ли тот факт, что терапевт до этого уже имел опреде­ленные отношения с врачом, может вызвать проблему «двойных отно­шений» и может ли это помешать терапевту в работе с партнерами? Отчасти ответ зависит от того, насколько комфортно в данной ситуа­ции будет себя ощущать д-р Робб. Будет ли она чувствовать себя спо­койно, встретившись с партнерами, или же испытывать чувство не­ловкости, когда придет на прием к стоматологу после того, как та по­бывала ее пациенткой? Может ли она порекомендовать партнерам дру­гих терапевтов? Несмотря на то, что большая часть терапевтов, как мне кажется, порекомендовали бы стоматологу других специалистов, рассмотрение данного случая не противоречит этическим нормам.

Использование диагностического и статистического справочника психических нарушений (DSM-IV)

Во многих клиниках, больницах, а также в групповой терапии иден­тифицированному пациенту требуется постановка диагноза на основа­нии DSM-IV. Для покрытия страховки в данном случае код такого «за­болевания» является обязательным. Однако, ставя такой диагноз (DSM-IV), супружеские терапевты оказываются перед необходимостью ре­шать некоторые этические вопросы.

Как правило, терапевты, работающие с супругами, стараются не ис­кать индивидуальных патологий, объясняя проблемы клиентов. Скорее, основной акцент делается на рассмотрении трудностей в отношениях, которые являются причиной болезни. Когда терапевт ставит клиенту оп­ределенный диагноз только для того, чтобы зафиксировать его в каких-то документах или покрыть страховку, он, вне сомнения, становится на скользкий путь нарушения этических принципов. Если пациенту наве­шивается определенный ярлык психических нарушений, то можно усом­ниться в честности лица, оказывающего те или иные услуги.

Как правило, партнеру, инициировавшему терапию, или партнеру, имеющему хорошую страховку, ставится диагноз определенного «на­рушения адаптации» (309.ХХ). Эта категория включает в себя самые разные нарушения. У пациента могут наблюдаться определенные на­рушения в связи с пережитым им стрессом, когда отмечаются серьез­ные ухудшения в профессиональной области (в обучении) или функ­ционировании в обществе.

524

Несмотря на все очевидные плюсы, ставя подобный диагноз, тера­певт может столкнуться, по меньшей мере, с двумя проблемами. Во-первых, многие страховые компании не выплачивают компенсацию за такое «состояние». Во-вторых, многие терапевты считают, что посколь­ку подобный диагноз можно было поставить всем супругам, это вряд ли может оказаться полезным в диагностике проблем, связанных с от­ношениями.

Для более подробного рассмотрения этических вопросов я отсы­лаю читателя к книге Хубера «Этические, юридические и профессио­нальные вопросы в практике супружеской и семейной терапии» {Ethical, Legal and Professional Issues in the practice of Marriage and Family Therapy, Huber, 1987)

Линда Берг-Кросс ТЕРАПИЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР

Редактор И. Тепикина

Дизайнер переплета Зотова Н.

Корректор Чаркова Н.

Верстка Алина Г.

ООО «ПСИХОТЕРАПИЯ»

129336, Москва, ул. Таежная, д. 1;

тел.: 474-39-87,474-69-50;

e-mail: dkglena@rol.ru

Подписано к печати 29.12.2003.

Формат 60x90 1/16. Печ. л. 33. Тираж 5000 экз. Заказ № 3948.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленных диапозитивов

на ФГУП ордена «Знак Почета» Смоленская областная типография им. В. И. Смирнова.

214000, г Смоленск, проспект им Ю. Гагарина, 2