Этапные, транзиторные, вставочные синдромы при шизофрении

Эти синдромы резко отличаются от экзогенно-органических реакций. Моделью может служить хронический бред Маньяна, либо поздняя шизофрения.

Наиболее частным и ранним дебютом является невротический синдром или этап, достаточно часто встречается и психопатоподобный дебют. Некоторые исследователи объединяют их. В этом вопросе много неясного. Чаще всего наблюдается какой-либо невротический синдром, например, обсессивный, по своим характеристикам мало отличный от психастенических расстройств. Однако, всегда можно обнаружить элементы деперсонализации, деперсонализационную окраску навязчивости. Особенно это касается дисморфофобических расстройств: представление, что изменился нос, щеки, губы и т.д. На первых порах эти мысли носят характер навязчивости, но сама сцепленность идеи со скелетом характерна для дебюта шизофрении, особенно когда больные начинают думать о своих половых органах – чрезмерно велики или малы. Подобные дисморфофобии чрезвычайно опасны. Однако, эти симптомы хотя и значимы, но, по-видимому, недостаточны для постановки диагноза и необходимо искать осевой синдром. В дальнейшем дисморфофобии как бы теряют признаки навязчивости, исчезать двойственность, критика и борьба с идеей. Она переливается в следующий свой этап – бредовый, скажем – в дисморфоманию.

Возможен иной вариант дебюта невротического – жалобы больные излагают драматически, манерно, почти катастрофично. На этом фоне неяркие дереализационные или деперсонализационные расстройства либо просматриваются, либо принимаются за яркие сравнения. Именно для вялого течения очень характерны истерические дебюты. Надо помнить, что чем истеричнее истерические симптомы, чем они ярче и в то же время без четкой эпитимии, то есть бегства в болезнь, тем больше вероятность шизофренического дебюта.

В каких случаях мы говорим о психопатоподобном дебюте? Чаще в тех случаях, когда имеется паранояльная личность с выраженной эгоцентричностью, где нет контрастирующих представлений и вместо спора с самим собой больной подбирает факты для утверждения своей мысли, то есть практического отсутствия мышления. Крепелин таких больных, несмотря на великолепную память, считал близкими к дебилам за счет уплотнения мышления. Но и в этих случаях сначала может сформироваться навязчивость, быстро перерастающая в сверхценную идею (например, ревнивца, правдоискателей).

Конечно же, как я уже говорил, у подобных лиц характерны нарушения памяти, но при этом страдает процесс забывания, и больные погрязают в массе ненужной информации, особенно если она аффективна. Тогда и без того прекрасная память превращается в фотографическую. Кроме того, видны отчетливо обстоятельность и застреваемость мышления, склонность к монологам. Но, как и в невротическом дебюте, для постановки диагноза необходимо искать признаки осевого синдрома.

Вслед за невротическим или паранояльным этапами проявляется уже параноидный синдром. При переходе от паранояльного бреда (преследования) к параноидному нередко с бредом происходит метаморфоза: из преследуемого больной становится преследующим, этот клинический факт заметил еще Лассег.

На грани перехода нередко наблюдается вставочный синдром, это – дисфория с симпатоадреналовым синдромом. Длится он обычно недолго: часы, реже до суток. При этом отмечается часто тревога, страх, напряженность, ожидание катастрофы в сочетании с гипертермией, гипертензией, тахикардией, сухостью слизистых и кожи и т.п. Затем наступает внезапное “озарение”, больному все становится ясным и понятным, так как добавляются признаки синдрома Кандинского-Клерамбо, то есть произошел полный переход предыдущего этапного синдрома в параноидный.

Расширение параноидного бреда знаменуется фантастическим бредом интерметаморфозы, элементом онейроидных переживаний, к ним относится бред двойника, “все сделано нарочито” - инсценировка. Когда же все бредовые представления приобретают фантастический характер огромного, мы, собственно говоря, можем утверждать и говорить о парафренном синдроме. Добавление и постепенное замещение симптоматики фантастическим ментизмом знаменует собой переход в следующий синдром – онейроид, при котором происходит сенсориолизация образов. Для этого состояния характерна двойственность переживаний: с одной стороны больной в постели, в больнице, и он прекрасно понимает, где он находится, а с другой стороны – он в пышных фантастических переживаниях и в галлюцинациях.

Как и любой психопатологический синдром, парафрения может иметь различную (биполярную) окраску. Либо мы говорим о меланхолической парафрении, либо о маниакальной. Мегаломанический бред Катара (бред отрицания) – пример меланхолической парафрении. Особенно неблагоприятны случаи, когда у больных в качестве этапного синдрома отмечается только мания или депрессия, отличить эти состояния от исходных можно только по наличию нарастающего осевого синдрома. Обращает на себя внимание, что мания таких больных окружающим не понятна, она их не веселит, полностью оторвана от жизни, окружающей среды. Ассоциации таких больных напоминают ментизм. В депрессии также надо искать симптомы осевого синдрома, вместо витальной тоски нередко видна тревога, сочетающаяся с апатией (матовая депрессия). Врачи часто путают вербализацию мутизма с витальной тоской. И опять напоминаю, что по одному признаку ставить диагноз недопустимо, признак должен быть не только обязательным, но и достаточным. Пример: пузырь на лбу у сыпнотифозного.

Каковы соотношения аффективных синдромов с этапными? Сочетания могут быть самыми разнообразными.

Какова связь этапных, вставочных и сквозных синдромов? Если мы видим параноидный синдром без предшествующего характерного симптомокомплекса и без признаков сквозного, осевого синдрома, надо искать другое заболевание, например, реактивную депрессию, или реактивный параноид. Нельзя забывать, что депривационные синдромы могут быть похожи на отдельные проявления синдрома Кандинского-Клерамбо, и путать их нельзя. В таких случаях мы имеем не психические автоматизмы, не псевдогаллюцинации, а эйдетический галлюциноз.

Сочетание и последовательность этапных синдромов необходимо твердо знать для правильной диагностики, то есть психиатрической практики. В структуре любого этапного синдрома видно как в увеличительном стекле осевой синдром и его структура показывает, какой дефект нужно ожидать у больного по выходу из острого психотического состояния.

В структуре синдрома Кандинского-Клерамбо отлично видна утрата больным функциональных органов, больной не отличает собственные представления от восприятий, то есть наступает крайнее выражение деперсонализаций, ее апофеоз – синдром Катара.

Таким образом, этапный синдром высвечивает тип снижения личности.

И в практике, и в научной литературе часто путают делириозный синдром и онейроид. Каковы их взаимоотношения? Многие даже говорят о делириозно-онейроидном синдроме. Давайте подумаем, можно ли сочетать Корсаковский синдром с параноидным? Конечно же, нет, это не сочетаемые синдромы.

В таком же положении находятся делириозный и онейроидный, являющиеся этапными синдромами различных заболеваний. Онейроид – это крайняя выраженность синдрома Кандинского-Клерамбо, а делирий – острый Корсаковский синдром, и они абсолютно не сочетаемы. Где же логика? Делирант не помнит своих переживаний или вспоминает отдельные лоскутные эпизоды, если же он что-то рассказывает связное, то его рассказ надо понимать как конфабуляции и просто алкогольную псевдологию. В делирии – амнезия! В онейроиде больной в деталях помнит свои фантастические переживания и ощущения, при достаточной настойчивости можно все выспросить у него. В его повествовании отмечается последовательность и сценичность. В делирии – калейдоскоп сцен, мгновенно забываемых. Наконец, делиранта можно на очень короткое время пробудить, например – холодным полотенцем, в онейроиде контакта больного с внешним миром нет. Делиранты крайне внушаемы, в онейроиде у больных выявляется негативизм, нельзя путать с оборонительным рефлексом в делирии и сопоре.

Таким образом, делириозно-параноидный, делириозно-онейроидный синдром - это нонсенс, это – абракадабра! Это разные явления, принадлежащие к разному классу заболеваний. В литературе вы, возможно, увидите и другие нелепые сочетания, но мы уже не будем на них останавливаться.

Нельзя коротко не остановиться на конечных состояниях.

Шизофазический дефект.

Гебоидный.

Апатико-абулический.

То есть, в осевом синдроме выпячены элементы того или иного этапного синдрома. В настоящее время практически исчезли некоторые формы дефекта: редко встречается выраженная шизофазия, практически исчезла вторичная последовательная кататония.