1. Первым в их ряду, несомненно, стоит дисфорический синдром.

а). Некоторые дисфорию переводят с латыни и рассматривают только как “плохое настроение”, но, по-моему, это только общежитейское понятие, не охватывающее всего комплекса признаков и симптомов этого расстройства. Ведь к дисфории необходимо отнести оба полюса расстройства настроения – от печали, уныния до классической депрессии с одной стороны и от легкой эйфории до гипомании с другой. В эпилептических дисфориях мы нередко видим застойную, напряженную веселость, независящую от окружающей обстановки, среды, в отличие от гипомании циклотимика.

Дисфории, как правило, внезапно возникают, держатся без колебаний (застойны) и так же внезапно исчезают. Останавливаться подробно на расстройствах настроения в рамках дисфории не буду.

б). Следующим структурным элементом дисфории можно считать гипер- и гипопатию.

Конечно, наиболее ярким примером может служить бешенство, столбняк и другие энцефалиты. Но эти признаки всегда выявляются при всех экзогенно-органических реакциях. Малейший стук, яркий свет, дуновение ветерка, прикосновение вызывают болезненные ощущения – это гиперпатия. Как правило, гиперпатия наблюдается в рамках дисфории со знаком минус. Особенно наглядным и часто встречаемым примером может служить алкогольная абстиненция ( дисфория со знаком минус). От малейшего звука больной вздрагивает, пугливо озирается, любой прикосновение вызывает боль, агрессию, панический страх и т.п.

Гипопатия – резкое повышение порога болевой чувствительности, когда даже сильные раздражители не замечаются больными, либо больные не придают им должного внимания. Чаще подобные состояния наблюдаются в рамках гипоманиакальных. По-видимому, этим объясняются ожоги у маньяков, особенно рук, когда они папиросы тушат голой рукой. Почти все эйфоризирующие средства могут служить в качестве обезболивающего. Больные в болевом шоке несколько эйфоричны и, как известно, у них в этот момент наблюдается гипопатия, они не чувствуют боли.

в). В структуру дисфории обязательно входят расстройства сна. Возможны либо сонливость, либо бессонница, наконец, часты гипногагические и гипнопомпические галлюцинации.

г). Следующим структурным элементом дисфории является симпатоадреналовый синдром, дисфории без него не бывает, то есть она всегда сопровождается стрессом: повышение артериального давления, учащение пульса, повышение температуры, расширение зрачков, сухость слизистых, наконец, тревога.

2. Следующим этапом необходимо признать делириозный синдром.

а). Для него характерно нарушение аллопсихической ориентировки (во времени и в месте), но сохраняется ориентировка в собственной личности.

Одновременно наблюдаются признаки и симптомы как дисфории, так и оглушенности, то есть расстраиваются психические процессы (в отличие от дисфренических симптомов).

б). Развивается антероградная амнезия, ретроградная и репарационная (иллюзии памяти или псевдореминисценции), но одновременно могут появиться и галлюцинации памяти – конфабуляции. Таким образом, клиническая картина делирия напоминает Корсаковский синдром, недаром Бонгеффер делирий называл острым корсаковским синдромом, а корсаковский психоз – хроническим делирием. Таким образом, в структуре делирия отчетливо прослеживаются признаки дисфории, острого Корсаковского синдрома и оглушенности.

Психиатры, к сожалению, часто путают понятия делирий и онейроид, недаром появились термины делириозно-онейроидный синдром. Конечно, в рамках делирия почти всегда наблюдаются парейлодии и галлюцинации, но не они главные в структуре синдрома. Галлюцинации могут постепенно усложняться от простых к сложным. Острый галлюциноз мало отличим от собственно делирия, так как в нем представлены те же структурные элементы и помрачение сознания. Все же, что не имеет помрачения сознания – не галлюциноз и не делирий. Таким образом, по моему мнению, галлюцинозов в природе нет (алкогольных), так как это либо делирий, либо шизофрения.

в). Делирий может быть акинетическим или гиперкинетическим. Чаще всего галлюцинозы проявляются в предметных защитных реакциях, как только они утрачиваются (предметность), становятся автоматическими, это – грозный признак нарастания расстройства сознания, приближающееся к сопору. Ранее это состояние называли аменцией, в алкоголизме этот термин не привился, но остался в рамках инфекционных делириев. В 20-е годы в аментивный синдром Е.Блейлер “вбил осиновый кол”, он показал, что аменция это уже сопор, и давать этому состоянию два названия незачем. И уж конечно, термин “бредовая аменция” совершеннейшая чушь, так как аменция – это инкогеренция, разорванность, а бред – это всегда система, чаще последовательная. Кроме того, делирий сопровождается инкогеренцией, и опять возникает вопрос “Зачем вспоминать аменцию?” Наконец, некоторые авторы описывают аментивные состояния, длящиеся годами. Мы же знаем, что даже делирий, более легкое состояние, не может длиться более 3-5 дней, так как далее наступает кома и смерть, либо выход с тяжелым Корсаковским синдромом. Какие же состояния описывает автор?

3. Следующим этапом является сопор, продуктивная деятельность подавлена, только изредка отмечается бессвязное бормотание, гиперкинезы, эхо-откликаемость, но не более. Такие состояния обозначаются гиперкинетическим сопором, вырастающим, естественно, из гиперкинетического делирия.

Чаще всего мы наблюдаем акинетический сопор, в рамках которого отчетливо видны только пассивно-оборонительные рефлексы, которые нередко принимают за кататонические расстройства и говорят о кататонии в рамках экзогенно-органических психозов.

4. Следующий этап – кома – нет никаких рефлексов, отсутствует даже рефлекс Гальвани, длится кома недолго, выход либо в смертельный исход, либо в тяжелый корсаковский синдром, подчас развивается навечно псевдопаралитическое слабоумие. Но! В благоприятных случаях возможен другой вариант выхода из комы – через эмоциональную гипостатическую слабость. Описанные варианты этапов, конечно же, всего лишь идеальная умозрительная модель. В клинике мы гораздо чаще видим исключение из правил, каждый случай является особенным.

Возможны только дисфории, которые то ли спонтанны, то ли лекарственно прерываются и не переходят в делирий. Должен отметить, что психоз чаще всего и ограничивается дисфорией. Возможна настолько быстрая смена этапов, что мы можем их не заметить, и ложно представляется, что мгновенно развилась кома (особенно такой вариант возможен при отравлении БОВ и др.).

Наконец, экзогенно-органический психоз в наиболее тяжелых случаях начинается как бы с конца, с комы. Например, травма головы начинается с комы, переходящей нередко в эпилептиформный припадок (гиперкинетическая кома), затем сопор, легкий делирий, дисфория, то есть наблюдается обратная разворотка этапов.

На последовательность и формы этапов оказывает большую роль повреждающий фактор. Акрихиновые психозы нередко начинаются с мании, но описаны и акрихиновые депрессии. Форма реагирования во многом зависит от конституциональной предрасположенности. Блестер провел генетическое исследование и доказал, при различных повреждающих факторах в семье многие реагируют однозначно, например, делирием или дисфорией и т.п. Этот вопрос требует дальнейшего изучения. Туберкулезом болеют миллионы, а маниакальной дисфорией реагируют единицы, не у всех больных с туберкулезным менингитом развивается делирий. С другой стороны, образцом смены этапов ранее был прогрессивный паралич: дисфория (неврастеническая стадия), оглушенность, корсаковский синдром, но почему-то никогда не наблюдается делирий, хотя среди больных, наверное, были лица, предрасположенные к реагированию делирием. Не дает делирия и специфический менингоэнцефалит.

Большую роль на формирование реакции оказывает и возрастной фактор. У младенцев при энтероколитах нередки судороги, психотропный эффект, у взрослых – соматотропный, а у стариков в тех же случаях нередко наблюдается старческий делирий. Фебрильные судороги с возрастом исчезают, а с возрастом могут возникнуть вновь. По-видимому, психотропность и соматотропность закономерно взаимосвязаны и зависимы от возраста. Ранее этим вопросом занимался Курт Шнейдер, ему принадлежит идея разработки этой проблемы и ее необходимо разрабатывать.