III. Наконец наступает собственно психоорганический синдром со всеми его сканерами:

• нарушением памяти,

• - интеллекта,

• эмоциональными расстройствами,

• отсутствием критики к своему состоянию,

то есть – слабоумие.

Подробно на этом вопросе останавливаться не буду, так как в рамках различных нозологических единиц оно имеет свои особенности.

Подобный тип развития психоорганического синдрома, конечно же, схематичен, его нюансы во многом зависят от типа процесс. Наконец, возможно катастрофическое его течение, когда сокращается или даже выпадает тот или иной его этап. Например - травма, апоплексия, галопирующий прогрессивный паралич – в этих случаях болезнь как бы сразу начинается со слабоумия. И еще, психоорганический синдром может быть следствием резидуально-органических расстройств, хотя в этих случаях никакой прогредиентности нет, более того, возможен некоторый регресс симптоматики. Возможно, что это был не процесс, а только реакция.

Границы между процессом и реакцией весьма условны, хотя их искал сам Бонгеффер. Например: травма головы – есть ли при этом прогредиентность? Возможно от склероза, от нарушения ликвородинамики или же собственно процесса?

Наконец, необходимо разобраться в так называемом психопатическом развитии личности на фоне психоорганического синдрома.

По моему глубокому убеждению, говорить о патологическом развитии личности до тех пор, пока не остановится развитие психоорганического синдрома, нельзя. Этот термин применим только к резидуально-органическим состояниям.

Действительно, огневая раздражительность, повышение чувствительности к раздражителям – великолепная база для конфликтов (чаще в производственном коллективе, родственники, как правило, терпят). Больной требует убрать лишний свет, шум, не переносит сквозняков, неподчиненный же коллектив не терпит подобного ограничения его степеней его свободы. Начинается самый настоящий терроризм. Это уже – развитие личности, особенно если добавляются брадифренические элементы. Если же брадифрения не формируется, то больной нередко начинает демонстрировать свою болезнь, добиваясь послаблений и особого отношения (эпитимия, условная выгодность), то есть появляется масса истерических симптомов и реакций, которые говорят о психопатизации по истерическому типу. В дифференциально-диагностическом аспекте очень важен возраст возникновения психопатических реакций, так как функциональная психопатия после 30 лет практически не встречается и в таких случаях необходимо искать основное заболевание.

Четкой классификации психопатизаций в настоящее время нет, она чаще повторяет классификацию психопатий, хотя та полностью эклектична. Кречмер дал психопатологическую классификацию, Крепелин – описательную, Ганнушкин – полностью эклектическую. Таким образом, классификация психопатизаций также эклектична, недостаточна, но другой в нашем распоряжении нет.

Необходимо заметить, что возможна и психастеническая психопатизация, например, при энцефалитах, поражениях левой теменной области наблюдаются навязчивости и навязчивые сомнения.

СИНДРОМ СНИЖЕНИЯ УРОВНЯ ЛИЧНОСТИ ПРИ ЭНДОГЕННО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Синонимами являются: дисфрения (термин несовершенен, расстройство психики наблюдается, как известно, при любом психическом заболевании), дискордантный тип снижения уровня личности (термин предложен Маньковским), атактический и т.п. Дольше всего сохранился самый несовершенный термин – дисфренический.

Структура дисфренического синдрома сложна, так как нет достаточно специфических симптомов и признаков, мала их внутренняя связь, не все компоненты синдрома встречаются при, казалось бы, однородных состояниях. При всем том можно выделить достаточно общие признаки, наблюдающиеся в данном синдроме.

1. Остановка онтогенетического развития и в личностном, и в гражданском, и в профессиональном планах. Однако не надо путать с остановкой профессионального развития у здорового человек, когда мы просто говорим, что “он опустился”. В данном случае можно говорить об остановке онтогенетического развития только тогда, когда она зависит от болезни, от биологических факторов, а не социальных. Непринятие этого положения очень легко расширяет рамки шизофрении, ведет к гипердиагностике. Наконец, надо помнить, что наличие одного признака не позволяет нам ставить столь ответственный диагноз. Этот признак обязателен, но недостаточен.

2. Гипертрофия характерологических особенностей до карикатурности с гротескным заострением или же появление несвойственных личностных особенностей, не зависящих от социальных факторов. В рамках описываемого синдрома эти явления происходят в виде мутационного скачка. Казалось бы, личность без особых на то причин почти мгновенно меняется, что всегда замечается родственниками и сослуживцами (одна из причин, почему всегда необходимы объективные сведения), больные же, как правило, этого не замечают или не придают этому факту достаточного значения.

3. Нарушение эмоционального резонанса. Этот признак теснейшим образом связан с предыдущим. Наша оперативная эмоция всегда адекватна обстановке. При описываемом синдроме синергизм реакции и обстановки исчезает. Очень часто наши больные беспричинно становятся вначале просто черствыми, хамами, а позже родные говорят, что в семье появился чужой человек, будто подменили человека, так как адекватные эмоциональные реакции исчезли. Но может наблюдаться и другой вариант, когда реакции не исчезают, а извращаются: любимые люди становятся ненавистными, то, что всегда радовало, вызывает отвращение и т.п. Можно построить целую шкалу расстройства эмоционального резонанса. Вначале он может быть парциальным, скажем – к природе (этот дефект сплошь не замечается окружающими). А на другом полюсе шкалы окажется эмоциональная тупость, видная даже неспециалисту.

4. Нарушение социальных коммуникаций. Человек, как правило, стремится расширить коммуникационные связи по разным причинам (от любопытства до выгодности). У больных же на первых порах перестают образовываться новые связи, а заканчивается – полным исчезновением даже устоявшихся. Этот признак генетически родственен первому – остановке онтогенетического развития.

Возможны 2 типа:

• нуклеарный, когда отчужденность начинается с самых близких людей;

• перинуклеарный – отчуждение идет от периферии коллектива, сначала рвутся связи с мало значимыми для личности людьми, хотя дома больной еще долго продолжает оставаться синтонным.

Для прогноза надо помнить, что нуклеарный тип нарушений социальных коммуникаций более злокачественен, чаще встречается при таких формах, как простая шизофрения, гебефреническая шизофрения, которые, в конечном итоге, как известно, приводят к собственно аутизму.

5. Падение активности (по Конраду) – “падение энергетического потенциала”, правда, измерить потенциал мы не можем, и, значит, термин образен. Как и в предыдущем признаке, можно построить шкалу тяжести потери энергетического потенциала: от легкой “лености” и кончая полной абулией. В самом начале своего развития этот признак может выступать в виде невротических симптомов: пропадает способность делать над собой усилие, исчезает целеустремленность. Особенно наглядно это проявляется у заболевших студентов. Они производят впечатление уставших, утомленных и несколько рассеянных, что часто приводит к диагнозу: астеническое состояние. Сами больные слов для объяснения своего состояния не находят и объясняют его первым попавшимся, нередко – подсказкой врача, тем более, что они испытывают крайне неприятные, распирающие ощущения в голове, временами – бессонницу. Диагноз: астенический синдром – практически готов. В результате студент может получить не только академический отпуск, но, как это часто бывает, меняет иной раз несколько институтов. Правда, все за него делается родителями. Но должен еще раз напомнить, что, хотя этот признак весьма существенен, но недостаточен, и диагноз можно поставить лишь по совокупности признаков, свойственных данному синдрому.

Снижение энергетического потенциала приводит постепенно к нарушению адаптации в среде, вплоть до полного отказа от какой-либо продуктивной деятельности. Но часто больные могут перейти на более простую работу – сторожем, дворником, лаборантом (по протекции родственников), где они ничего не делают годами, происходит как бы естественная адаптация личности на более низком энергетическом уровне. Естественная адаптация – чрезвычайно интересная, необходимая, но не разработанная область психиатрии. По-моему, естественная адаптация – более качественная и встречается чаще, чем искусственная.

6. Деперсонализационные расстройства. Даже просто перечислить их практически невозможно. Этот признак теснейшим образом связан с прагматически понимаемым термином в психиатрии – личностью. Напоминаю, личность в психиатрии отстаивает свое “Я”, свои окружающие слои (одежда, семья, микроколлектив на работе), так как это – ее структурные элементы, ее функциональные органы, которые в процессе онтогенеза постоянно обогащаются.

Понятие “функциональные органы” разработано отечественным психологом Леонтьевым. Наша поза, походка, привычки, осознаваемые и не осознанные, образовавшиеся в процессе онтогенеза. Функциональные органы работают автоматически, хотя произвольное руководство деятельностью не утрачивается. Аналогия – дыхательный процесс, который автоматичен, но подконтролен сознанию, то есть имеется двойное управление. Таких органов у человека бесчисленное множество, они помогают не тратить время и силы на привычные акты. Если попытаться убрать у человека привычки и стандарты, то он не сможет жить – пример сороконожки. Бернштейн создал теорию построения движений, в которой показал, в частности, большую роль функциональных органов. Водитель, управляя машиной, об управлении не думает, в это время он может разговаривать, думать о постороннем. Управление же совершается либо автоматически, либо полуавтоматически. То есть, функциональный орган – навык, чем более он оттренирован, тем более он автоматичен. Так же, почти автоматически, мы воспринимаем окружающую среду – моя природа, моя одежда, мой маршрут, моя семья.

Если нарушить единство моего и окружающего, каждый человек будет испытывать дискомфорт, расстройство стереотипа может оказаться болезненным даже для здорового человека, вызывая не только дискомфорт, но иногда даже субдепрессию. Тому масса примеров, которые я уже приводил, это и призывники, это и смена места жительства, и т.п. Таким образом, расстройство стереотипа воспринимается болезненно.

Деперсонализационные расстройства по своей сути являются ощущениями человека, у которого частично или полностью утрачиваются функциональные органы. Автоматические процессы, ранее воспринимаемые как “мое”, отчуждаются от личности и его сознания и воспринимаются личностью как нечто чуждое, не принадлежащее личности. Правда, говорить об этом можно лишь в том случае, если человек утрачивает единство, имевшееся ранее.

Наиболее характерный симптом дереализации – расстройство системы “Я и моя природа”. Окружающий мир воспринимается нереально, необычно. Смутные и непонятные ощущения в дереализации это – фантом реального, сопровождающийся тревогой, напряженностью, дискомфортом. Однако, некоторые больные на эти ощущения не жалуются, и выявить их бывает трудно, так как личность может мало придавать им значения, и врач зачастую либо не знает этой симптоматики и не придает ей значения, либо пропускает их по невнимательности.

В некоторых случаях дереализация может затронуть не природу, а отдельных лиц, подобное явление может наблюдаться и в рамках деперсонализации, хотя, по-моему, это более глубокое поражение функциональных органов. По-видимому, Вернике подходил к разрешению этих вопросов, но ранняя смерть прервала его исследования.

Когда система освобождается от произвольного контроля, тогда возможны 2 типа биполярных реакций: либо хаотичное движение, либо застывание.

Особенно наглядно демонстрируют это положение кататоническое возбуждение и ступор, как частный случай: шперунг (остановка) и ментизм (возбуждение), оба с чувством чуждости и сделанности.

Еще пример: психические автоматизмы – отчуждаются мысли, представления (псевдогаллюцинации), действия, чувства, и все они приобретают характер чуждости, сделанности, насильственности. Мы считаем, что все это – различная степень деперсонализационных расстройств, потеря произвольного контроля над автоматическими процессами, то есть расстройства функциональных органов. Сходства между деперсонализацией, синдромом Кандинского-Клерамбо, кататоническими расстройствами, по-моему, гораздо больше, чем различий.

Таким образом, 2 осевых синдрома качественно различны, при первом страдают процессы, созданные в процессе филогенеза, при втором – функциональные органы функций, как известно, созданные в онтогенетическом развитии. В первом случае высвобождаются филогенетически древние свойства, во втором страдает индивидуальность, ее приобретенные свойства.

Этапные, транзиторные и вставочные синдромы

Эти синдромы, достаточно специфично сочетаясь с осевыми синдромами, помогают в постановке диагноза.

При экзогенно-органических заболеваниях они укладываются в клинику экзогенно-органических типов реакций Бонгеффера. Он подметил, что многообразию повреждающих факторов противостоит относительно небольшое количество ответных реакций. Можно выстроить определенную цепь этапных, транзиторных и вставочных синдромов.