3.2.3.1.4. Спинальные мышечные атрофии с поздним дебютом

3.2.3.1.5. Х-сцепленная бульбарная спинальная мышечная атрофия (болезнь Кеннеди)

Заболевание впервые описано W. Kennedy и соавторами в 1968 году. Манифестация болезни приходилась на возраст 40 лет и старше. Наряду с поздним дебютом отмечались мышечная слабость, атрофии и бульбарные симптомы.

Основные особенности заболевания: поздний дебют, медленное прогрессирование, поражение мимической мускулатуры и бульбарных ядер черепных нервов, атрофии мышц, преимущественно проксимальных отделов верхних и нижних конечностей, фасцикуляции в мышцах лица, интенционный тремор.

Заболевание наследуется по рецессивно сцепленному с Х−хромосомой типу. Ген заболевания картирован в области хромосомы Xq13.

Заболевание дебютирует в 40−60 лет. Первыми проявлениями болезни обычно являются: слабость и атрофии мышц проксимальных отделов верхних конечностей, спонтанные фасцикуляции, ограничение объема активных движений в руках, снижение сухожильных рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц плеча. По мере прогрессирования болезни развиваются бульбарные расстройства: поперхивание, атрофия языка, дизартрия, фибрилляции языка. Мышцы нижних конечностей, как правило, вовлекаются в поздних стадиях болезни, преимущественно поражаются проксимальные группы мышц. По мере развития атрофии в мышцах тазового пояса, бедер появляются вспомогательные приемы при вставании, «утиная» походка. Частыми характерными симптомами болезни являются псевдогипертрофии икроножных мышц и гинекомастия. Течение медленно прогрессирующее.

Биохимический анализ крови: в отдельных случаях умеренное повышение активности креатинфосфокиназы. ЭМГ указывает на поражение передних рогов спинного мозга.

В биоптатах скелетных мышц при световой микроскопии обнаруживаются крупные и мелкие группы атрофированных мышечных волокон, уменьшение числа нормальных волокон, значительное количество гипертрофированных волокон * типа. Электронная микроскопия: диффузное повреждение миофибрилл, изменения Z-полос, группирование ядер миоцитов, фрагментация саркоплазматической сети.

Основными критериями диагноза Х-сцепленной бульбарной и спинальной мышечной атрофии являются:

• Х-сцепленный тип наследования;

• дебют заболевания в возрасте 40−60 лет;

• слабость и атрофии мышц проксимальных отделов конечностей, псевдогипертрофии икроножных мышц;

• бульбарные симптомы: поперхивание, атрофия языка, дисфония, дизартрия;

• гинекомастия;

• наличие в биоптатах скелетных мышц атрофированных и гипертрофированных волокон;

• признаки денервации при ЭМГ-исследовании;

• медленно прогрессирующее течение.

Бульбарную спинальную мышечную атрофию Кеннеди дифференцируют от других форм спинальных мышечных атрофии, а также псевдогипертрофических форм прогрессирующих мышечных дистрофиях, бокового амиотрофического склероза.

3.3.Инфекционные заболевания спинного мозга

3.3.1. Полиомиемит и полиомиелитоподобные заболевания

Первым полиомиелит описал в 1840 г. немецкий ортопед Гейне, несколько позже − шведский врач Медин. Крупнейшие эпидемии полиомиелита в Европе в 1905 − 1916 гг. определили интерес к изучению этого заболевания. Уже в 1909 г. Ландштейнер и Роккер вызвали экспериментальный полиомиелит у обезьян макак резусов. В 1948 − 1952 гг. вирус полиомиелита был культивирован на тканях почек и яичек обезьян. Это положило начало разработке методов специфической профилактики полиомиелита, тотальной иммунизации населения.

Возбудителем полиомиелита является фильтрующийся вирус, относящийся к группе энтеровирусов, в которую входят также вирусы типа Коксаки, EСHO, РЭО. Различают три серотипа вируса полиомиелита: I − Брунгильд, II − Лансинг, III − Леон. На территории Советского Союза чаще регистрировались случаи полиомиелита, вызванного вирусом I серотипа. Вирусы полиомиелита обладают резко выраженной нейротропностью. Основным путем передачи заболевания является орально−фекальный, однако не исключается возможность воздушно−капельной передачи. Заражение происходит при употреблении загрязненных продуктов. У детей вирус может попасть в организм с загрязненных рук, игрушек. В распространении инфекции определенную роль играют мухи.

В настоящее время в результате тотальной иммунизации населения эпидемиология и клиника полиомиелита претерпели ряд изменений. Спорадические случаи заболевания наблюдаются в течение всего года. Характерная в прошлом сезонность эпидемических вспышек (август − сентябрь) проявляется неотчетливо.

Заболевание получило название от локализации воспалительного процесса в передних рогах спинного мозга (полио − серый, миелит − воспаление спинного мозга). Однако название «полиомиелит» не вполне соответствует патоморфологической сущности заболевания. При полиомиелите страдает не только серое вещество спинного мозга, но и ядра ствола мозга, кора больших полушарий, подкорковые образования, мозжечок, мягкие мозговые оболочки. Характер воспалительного процесса − экссудативно-пролиферативный. Изменения нейронов могут быть обратимыми. Характерны чрезвычайная мозаичность и асимметрия поражения. При двусторонем процессе изменения, как правило, более выражены с одной стороны. Развитие параличей связывают с поражением по крайней мере 1/3 мотонейронов. Наряду с пораженными клетками часто обнаруживаются сохранившиеся мотонейроны. По частоте вовлечения в патологический процесс на первом месте стоят передние рога поясничного утолщения, затем шейного утолщения, грудного отдела спинного мозга, двигательные ядра моста и продолговатого мозга. В тяжелых случаях заболевания с летальным исходом при гистологическом исследовании, помимо воспалительного поражения мотонейронов, наблюдаются тяжелые сосудистые изменения с рассеянными диапедезными геморрагиями. Страдают также внутренние органы: сердце (миокардит, эндокардит), легкие (пневмонии) и др.

Клиническая картина. Длительность инкубационного периода колеблется от 3-х дней до 3−4 недель. В клинической картине выделяют продромальный, препаралитический, паралитический и восстановительный периоды. В соответствии с тем, в какой стадии наступает выздоровление, различают абортивную, менингеальную. (непаралитическую) и паралитическую формы полиомиелита.

Абортивная форма характеризуется симптомами продромального периода: острым началом с гипертермией, катаральными явлениями в зеве, насморком, кашлем, иногда ангиной. Как правило, выражен абдоминальный синдром − желудочно-кишечные расстройства: боль в животе, рвота, жидкий стул, запор. Течение абортивной формы полиомиелита благоприятное, с быстрым выздоровлением (на 5−6-й день). Диагностировать данным вариант течения полиомиелита можно при наличии эпидемиологических данных. В настоящее время эта форма нередко остается нераспознанной, так как вспышки заболевания крайне редки благодаря тотальной иммунизации детского населения.

Менингеальная форма развивается остро. После короткого продромального периода появляются менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц, повторная рвота, головная боль, общая гиперестезия. Менингорадикулярная форма характеризуется присоединением радикулярных симптомов Ласега, Вассермана, Мацкевича, Нери и др. Цереброспинальная жидкость обычно прозрачная, бесцветная, обнаруживается клеточно-белковая диссоциация со смешанным цитозом или же одновременное повышение цитоза (до 100−300 клеток в 1 мкл) и содержания белка (0,66−0,99−1,65 г/л). Как правило, выявляется повышение содержания сахара до 0,85−0,9 г/л. В дальнейшем начинается постепенно уменьшаться число нейтрофилов, а затем и лимфоцитов; содержание белка может оставаться незначительно повышенным. Течение менингеальной формы обычно доброкачественное. Выздоровление и полная санация цереброспинальной жидкости наступают к концу 2−4-й недели от начала заболевания.

Паралитическая форма полиомиелита наиболее тяжелая. Развитию параличей предшествуют продромальный и препаралитический (менингеальный) периоды. Температурная кривая может быть «двугорбой». Как правило, параличи развиваются на высоте второго подъема температуры или в начале катакротической части при одноволновой кривой.

В зависимости от преимущественной локализации поражения (в передних рогах спинного мозга, в двигательных ядрах ствола, коре больших полушарий, подкорковых узлах или мозжечке) различают спинальную, понтинную, бульбарную и энцефалитическую формы.

Спинальная форма встречается наиболее часто, и характеризуется развитием вялых атрофических параличей. Возникают периферические параличи ног, несколько реже рук, дыхательной мускулатуры. Параличи асимметричны, неравномерны. Особенно опасна локализация поражения в грудных и верхнешейных сегментах спинного мозга, иннервирующих межреберные мышцы и диафрагму, так как при этом возникает нарушение дыхания (периферический паралич дыхательных мышц). Параличи начинают проявляться к 2−4-му дню болезни, а с 10−14-го дня можно наблюдать первые признаки атрофии. Преимущественно страдают проксимальные отделы конечностей. При осмотре обнаруживаются гипотония мышц, снижение или выпадение сухожильных рефлексов. Расстройства чувствительности обычно отсутствуют При исследовании электровозбудимости можно установить все стадии качественных изменений (частичная, полная реакция перерождения, биоэлектрическое молчание). Электромиография указывает на поражение передних рогов. Трофические расстройства распространяются и на костную ткань: при рентгенологическом исследовании выявляется диффузный остеопороз. В цереброспинальной жидкости изменения те же, что и при менингеальной форме, но более стойко сохраняется повышена содержания белка и сахара. Иногда наблюдается переход клеточно-белковой диссоциации в белково-клеточную. Продолжительность восстановительного периода зависит от тяжести и обширности поражения в острой фазе. Полного восстановления может не наступить. Выраженные двигательные нарушения часто остаются у детей, заболевших в раннем детстве, так как паретичная конечность значительно отстает в росте даже после достаточного восстановления силы и объема активных движений.

Понтинная форма в большинстве случаев развивается внезапно, без продромального периода и сопровождается периферическим параличом мимической мускулатуры, чаще с одной стороны. Иногда отсутствует повышение температуры. Изменения в церебро-спинальной жидкости также непостоянны. Распознавание полиомиелита в этих случаях крайне затруднительно. Диагноз устанавливают при положительных результатах серологического и вирусологического исследований. Степень восстановления функций зависит от глубины поражения ядер лицевого нерва.

Бульбарная форма протекает тяжело, что обусловлено локализацией поражения в жизненно важных центрах каудального отдела ствола. Четкого продромального периода не бывает. Развитие очаговых симптомов идет параллельно с гипертермией, головной болью, рвотой. Менингеальные симптомы нерезко выражены или отсутствуют. Чаще возникает синдром поражения nucl. ambiguus, причем сначала клеточных групп, иннервирующих небо и глотку. Наблюдаются провисание или асимметрия мягкого неба, гнусавый голос, поперхивание при глотании; жидкая пища забрасывается в носоглотку, выливается через нос. При прогрессирующем процессе несколько позднее наступает паралич гортани.

Нарушение глотания часто сочетается с усиленной саливацией и секреторной деятельностью слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Дыхание становится хриплым, скапливается и аспирируется слизистый секрет, что усугубляет дыхательные расстройства. Нарушение дыхания при полиомиелите может быть связано с периферическим параличом дыхательных мышц, поражением дыхательного центра продолговатого мозга или с нарушением глотания и скоплением секрета в верхних дыхательных путях. Сочетание центрального или периферического расстройства дыхания с заполнением дыхательных путей слизью называют «влажными» формами дыхательных нарушений. «Сухие» формы чаще наблюдаются при спинальном нарушении дыхания, когда дыхательные пути свободны от слизи.

Бульбарная форма может сопровождаться поражением ядер IX—XII черепных нервов, однако эти расстройства обычно сопутствуют другим бульбарным симптомам. Течение бульбарной формы очень тяжелое. Прогноз при поражении дыхательного и сосудодвигательного центров неблагоприятный.

Помимо вялых параличей, при полиомиелите могут наблюдаться пирамидные симптомы, обусловленные локализацией процесса в двигательной коре или связанные с экссудативно-геморрагическими явлениями по ходу кортико-нуклеарных и кортико-спинальных путей.

В последние годы в связи с тотальной иммунизацией населения полиомиелит стал относительно редко встречающимся заболеванием; чаще имеет место абортивное атипичное клиническое течение. В связи с этим во многих случаях единственным диагностическим критерием является лабораторная идентификация возбудителя. Клинико-вирусологические сопоставления показывают, что характерная для полиомиелита клиника может быть обусловлена не только вирусом полиомиелита, но и другими нейротропными возбудителями. В развитии паралитических форм полиомиелитоподобных заболеваний доказана роль вирусов Коксаки А 7, ECHO 2, ECHO 6, ECHO 11, вирусов паротита, простого герпеса, аденовирусов, вируса энцефалита Сент-Луис и др.

Течение полиомиелитоподобных заболеваний обычно благоприятное, однако, встречаются тяжелые формы с грубыми параличами и даже летальным исходом.

Различают менингеальную, спинальную, стволовую (чаще понтинную) и полирадикулоневритическую формы. На фоне относительно удовлетворительного общего состояния ребенка возникают двигательные расстройства, более выраженные в проксимальных отделах конечностей. Параличи наступают редко, чаще наблюдаются преходящие парезы, изменение походки, прихрамывание. Отмечаются дряблость, гипотрофия и гипотония пораженных мышц, снижение или выпадение сухожильных рефлексов. Основным проявлением стволовой формы полиомиелитоподобных заболеваний является периферический парез мимической мускулатуры; бульбарные расстройства редки. В цереброспинальной жидкости при полиомиелитоподобных заболеваниях обнаруживаются невысокий смешанный нейтрофильно-лимфоцитарный цитоз (50−200 клеток в 1 мкл) и умеренное увеличение содержания белка (0,49−0,66 г/л). Содержание сахара обычно повышено до 0,8−0,9 г/л. В диагностике большое значение имеют результаты вирусологических лабораторных исследований и эпидемические данные.

В остром периоде заболевания больному необходим полный физический покой. Ребенок должен быть помещен в бокс. Нужно ограничить все раздражающие воздействия. Целесообразно назначение гамма-глобулина, высоких доз витамина С, десенсибилизирующей терапии, дегидратирующих средств, антипиретиков, транквилизаторов. В паралитическом периоде важно придать конечностям больного правильное положение для профилактики развития контрактур. При дыхательных нарушениях требуется дифференцированное лечение. При «сухих» формах применяют аппараты искусственного дыхания, причем можно использовать и вакуумные приспособления типа «железных легких» и интратрахеальные респираторные аппараты. При «влажных» формах «железные легкие» неприменимы, необходимы постоянное отсасывание секрета, «дренаж» с опущенным головным концом кровати.

В тяжелых случаях показано наложение трахеостомы с подключением аппарата искусственного дыхания.

Степень восстановления двигательных функций во многом определяется своевременностью и адекватностью терапии. Назначение антихолинэстеразных средств раньше времени, интенсивной лечебной физкультуры (до полного купирования острого воспалительного про цесса) может усугубить тяжесть состояния больного. Активный массаж и процедуры лечебной физкультуры могут спровоцировать болевой синдром и послужить причиной развития контрактур. Восстановительные мероприятия обычно начинают с легкого поглаживания в период, когда общее состояние ребенка улучшается и полностью выявляются двигательные расстройства. В дальнейшем постепенно увеличивают интенсивность и длительность массажа и физических упражнений, назначают дибазол, антихолинэстеразные препараты В случае развившегося укорочения конечности применяют специальную обувь, ортопедические методы коррекции дефекта.

Санаторно-курортное лечение начинают не ранее чем через 6−8 месяцев от начала заболевания. Рекомендуют грязелечение (Одесса, Бердянск, Евпатория), лечение песком (Евпатория), радоновые ванны (Цхалтубо), сероводородные ванны (Мацеста, Пятигорск).

Профилактика сводится к своевременной диагностике заболевания, изоляции больного. Дезинфекцию проводят, как при острых желудочной кишечных инфекционных заболеваниях. Карантин устанавливают на 20 дней. Детям, контактировавшим с больным, вводят гамма-глобулин.

Активную иммунизацию против полиомиелита осуществляют в весеннее время (3 месяца подряд) живыми вакцинами из ослабленных вирусов трех типов. Вакцину каждого типа в виде капель или драже дают 1 раз в месяц. Иммунизацию проводят до года, реиммунизацию − 1−2, 3−4, 6−7, 9−10 и т.д.