Лечение

1. диетотерапии - ограничение потребления натрия, потребления животного белка до 100 г/сут. Режим стационарный без соблюдения строго постельного режима и лечебная физкультура для предупреждения тромбоза вен конечностей. Обязательна санация очагов латентной инфекции.

2. Из лекарственных средств применяют:

• Цитостатики с иммуно-супрессивным действием:

• циклофосфамин – алкилирующий цитостатик, перекрестно связывает АК   клеточное деление. Применяют до  Lc до 3 – 3,5 тыс. по 2 – 2,5 г подкожно  отмена или 1 раз в неделю. Можно пульстерапию – 800 – 1400 мг внутривенно  повтор через 2 недели

• азотиоприн – антиметаболитик с антисинтетазной активностью ( синтез ДНК)   деление клеток. Назначают по 1 – 3 мг/кг/день до снижения Lc до 5000

• циклоспорин А (сандимун) – влияет только на иммунный ответ:  Тх,  ИЛ-2,  Тк,  Вл (непрямое действие), действует обратимо, но НЕФРОТОКСИЧЕН. По 5 мг/кг в/в или перорально 2 – 3 приема на 2 – 3 месяца с контролем креатинина.

• Противовоспалительные – ГКС, обладают также иммуно-супрессивным действием – внутрь 1 мг/кг/день на 1 – 2 месяца, при неэффективности можно увеличить дозу до 5 – 10 мг/кг/день. Применяют пульстерапию: преднизолон 1 г в/в в течение 20 – 30 минут, каждый день до создания общей дозы 3 – 9 г, затем поддерживающая терапия; или альтернирующая терапия – через день по 2 мг/кг/день.

• Антикоагулянты и антиагреганты:

• курантил 3 – 4 таблетки 3 раза в день

• гепарин, фраксипарин (НМ гепарин)

• Нормализация АД – антагонисты АПФ в 0,5 дозы

• Исключение нефротоксинов: противовоспалительные препараты (индометацин - 150- 200 мг в сутки, бруфен - 800- 1200 мг в сутки);

• мочегонные (салуретики - одни или в сочетании с внутривенными инфузиями альбумина, фуросе-мид, верошпирон).

6. Хроническая почечная недостаточность (ХПН). Определение. Этиология. Патоморфология. Механизмы прогрессирования и патогенез основных симптомов. Стадии. Клинические проявления. Диагностика. Течение и исходы.

Определение

• клинико-лабораторный синдром, обусловленный необратимым уменьшением числа и массы функционирующих нефронов, который межленно прогрессирует вследствие основного заболеванияс специфическим механизмом в течении несколько лет или несколько десятилетий.

• симптомокомплекс, вызванный необратимой постепенной гибелью нефронов вследствие первичного или вторичного хронического прогрессирующего заболевания почек.

* Азотемия –  азотсодержащих веществ в плазме (при декомпенсированной ХПН).

*Уремия – совокупность клинико-лабораторных признаков терминальной ХПН

*Острая почечная недостаточность (ОПН) – кратковременное и обратимое нарушение функций почек.

*Быстро прогрессирующая почечная недостаточность (ПН) – подострая ПН – синдром ПН до стадии уремии, прогрессирующий от нескольких месяцев до 1 – 2 лет.

Этиология

1. Первичное поражение клубочков

   • -гломерулонефрит

   • -хронический гломерулонефрит

   • -болезнь Берже

2. Поражение клубочков и интерстиция почки при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах

• -системная красная волчанка

• -системная склеродермия

• -узелковый полиартериит

• -грануломатоз Вегенера

• -синдром Гудпасчера

• -геморрагический васкулит

• Эссенциальная смещанная глобулинемия

• -подострый инфекционный миокардит

3. Сосудистые заболевания

• -артериальная гипертензия

• -стеноз почечных артерий

• -хронический тромбоз почечных вен

• -нефропатия при серповидноклеточной анемии

4. Инфекционные заболевания почек

• -хронический пиелонефрит

• -сифилис

• -паразитарные заболевания почек

5. Нефропатия при болезнях обмена веществ

• –сахарный диабет

• - подагра (gout)

• -гипероксалурия

• -гиперкальцемия

• -амилоидоз

6. Нефропатии, обусловленные экзогенными токсинами

• -анальгетическая и другие лекарственные препараты

• -отравления тяжёлыми металлами

• -героиновая нефропатия

7. Врождённые заболевания почек

• -поликистоз

• -губчатая почка

• -гипоплазия почек

• -синдром Фанкони

• -Синдром Альпорта

• -цистиноз

8. Обструктивные заболевания мочевых путей

• -верхних: -мочекаменная болезнь, опухоли, ретроперитонеальный фиброз

• -нижних: -врождённые аномалии шейки мочевого пузыря, аденома предстательной железы, стриктура уретры

9. Другие

• -лучевой нефрит

• -Балканская нефропатия

Патоморфология

• В паренхиме преобладают фибропластические процессы: часть нефронов погибает  замещается соединительной ткань

• Оставшиеся нефроны испытывают функциональную перегрузку  нарушение почечных функций.

(морфофункциональная корреляция между количеством «рабочих» нефронов и нарушением почечных функций)

Механизмы прогрессирования и патогенез основных симптомов

В 70-х годах Бренер показал в опытах на крысах, что при субтотальной нефрэктомии развивается вначале гипертрофия интактных клубочков, а затем их гломерулосклероз.

• При  массы действующих нефронов возникает адаптивная внутриклубочковая гипертензия   удельная скорость кровотока на 1 нефрон (гиперперфузия), а также активация юкстагломерулярного аппарата  увеличение удельной фильтрации (гиперфильтрация). В результате:

  1. возникает стресс давления на эндотелий клубочка (повреждение)  местная агрегация тромбоцитов (Trc)  нарушение клубочкового кровотока  из Trc и эндотелия – факторы роста  пролиферация эндотелия.

  2. гиперфильтрация   БАВ-митогенов (ИЛ 1, факторы роста, трансформирующий фактор роста В, АТ II, цитокины, эндотелины, ЛПНП) в почку  пролиферация мезангия, фибробластов   образования коллагена и мезангия матрикса  облитерация клубочка.

  3. вазоконстрикция  ишемия  повреждение интерстиция.

Процесс развития АГ ускоряется:

1. внутриклубочковой гипертензии

2. системной АГ

3. внутриклубочковой коагуляции.

Метаболические факторы:

1. Гиперлипидемия

2. Гиперурикемия

3. Гиперфосфатемия

4. Гиперфосфатурия

А также – при протеинурии, белковом питании.

Основные клинико-лабораторные синдромы и их патогенез

Клубочек: фильтрация  экскреция

Канальцы: поддержание водно-электролитного баланса и гомеостаза

Секреция: эритропоэтины, простогландины (PG), кинины

Фильтрация

В N – 90 – 125 мл/мин. экскреция , если фильтрация уменьшена в половину

1. белковых продуктов в моче:

   • -мочевина (80%)

   • -креатинин

   • -метилгуанидин

   • -аммиак и цианиты

   • -АК

   • -олигопептиды (средние молекулы)

   • -полипептиды

     • --инсулин

     • --глюкагон

     • --парат-гормон

     • --гормон роста

     • --Na-уретический гормон

     • --пролактин

     • --ЛГ (лютеинизирующий гормон)

2. нуклеиновых продуктов в моче:

• -мочевая кислота, ураты

 мочевины   выделение ЖКТ  уремическая гастроентеропатия, кристаллы на коже  уремическая пудра  зуд, запах мочи.

Метаболические эффекты гиперазотемии

1. азотемический псевдодиабет –  утилизации глюкозы (блок рецепторов к инсулину при  уровне инсулина)

2. нарушение липидного обмена –  триглицеридемия (атерогенна)

3. нарушение трансмембранного транспорта калия (К⁺) и натрия (Na⁺)   внутриклеточного Na⁺  гипергидратация; К⁺   потеря К⁺

4. гипотермия

Канальцы:

• Нарушение реабсорбции, разведения мочи, канальцевой секреции   удельного веса мочи  гипостенурия (больше удельного веса плазмы)  изостенурия (равен удельному весу мочи = 1010 – 1011) прозрачная моча (задержка урохромов).

• Возникают монотонный диурез, никтурия, полиурия (до 2 – 3 литров), полидипсия. В терминальных стадиях свойственна олиго-, анурия  резкие нарушения водно-электролитного баланса.

  • Водный: при потерях жидкости  нет  реабсорбции  гипогидратация, при  диуреза  гипергидратация.

  • Na⁺: – нарушение реакции на резкую потерю Na⁺  гипонатриемия. В терминальных стадиях – гипернатриемия.

  • К⁺: нормальный при скорости канальцевой фильтрации (СКФ) более 20 – 25 мл/мин. При полиурии – гипокалиемия. СКФ менее 10 – 15 мл/мин. – задержка К⁺ (гиперкалиемия).

Стадии

Стадия, клубочковая фильтрация	Креатинин плазмы	Азот мочевины плазмы	Концентрационная функция	Диурез
Латентная (ранняя) СКФ>50мл/мин	Норма	Норма	Уменьшена <1025	Нормурия
Компенсированная (умеренная) СКФ 25-50мл/мин	133-710	< 12	Гипостенурия < 1022	Полиурия
Декомпенсированная (развернутая) СКФ 5-25мл/мин	710-1060	< 12	Изостенурия < 1016	Полиурия Нормурия Олигурия
Терминальная (гемодиализ) СКФ 5мл/мин	1060	< 21	Изостенурия < 1010	Олигурия