Этиология

1. Мезангиопролиферамивный гломерулонефрит

   • IgA-нефропатия,

   • геморрагический васкулит Шёнляйна-Геноха,

   • хронический ВИРУСНЫЙ гепатит В,

   • болезнь Крона,

   • синдром Шёгрена,

   • анкилозирующий спондилоартрит,

   • аденокарциномы ЖКТ

2. Мембранопролиферативный(мезангиокапиллярный)гломерулонефрит

• Идиопатический

• Вторичныи при СКВ, криоглобулинемии, хронических вирусных (вирус гепа­тита С) или бактериалЫIЫХ инфекциях, повреждении клубочков ЛС токсинами

3. Мембранозный гломерулонефрит

• Раки лёгкого, кишечника, желудка, молочной железы и почки (паранеопласти­ческий гломерулонефрит),

• неходжкинская лимфома,

• лейкозы,

• СКВ (волчаноч­ный гломерулонефрит),

• вирусный гепатит В,

• сифилис,

• филяриатоз,

• малярия,

• шистосомоз,

• воздействие ЛС (препаратов золота и ртути, пеницилламина)

4. Гломерулонефрит с минимальными изменениями

• Острые респираторные инфекции,

• вакцинации; иногда возникает как прояв­ление атопического фенотипа (сопряжён с Аг HLA BI2),

• при приёме НПВП, рифампицина или интерферона альфа;

• болезнь Фабри,

• сахарный диабет,

• лим­фопролиферативная патология (лимфома Ходжкина).

• В большинстве случаев причина остаётся неустановленной

5. Фокально-сегментарный гломерулосклероз

• Идиопатический

• Вторичный: серповидноклеточная анемия, отторжение почечного трансплан­тата, токсическое воздействие циклоспорина, хирургическое иссечение части почечной паренхимы, хронический пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приём героина; врождённые (дисгенезия нефронов, поздние стадии болезни Фабри) дефекты; ВИЧ-инфекция (коллапсирующая нефропатия)

6. Фибриллярно- иммунотактоидный г ломерулонефрит

• Часто ассоциирован с лимфопролиферативными заболеваниями (хронический лимфолейкоз, лимфома Ходжкина)

7. Фибропластический гломерулонефрит

• Исход большинства гломерулопатий

Патогенез

В развитии и поддержании иммунного воспаления участвуют те же механизмы ,что при остром гломерулонефрите(посмотрите тему «острый гломерулонефрит») .Клетки воспалительного инфильтрата и клетки клубочка выделяют различные медиаторы.Встречаются все 4 варианта патогенеза,но чаще ИК;

1. иммуннокомплексное воспаление(ИК)-80%

2. противопочечные АТ

3. прямая активация система комплемента

4. клеточно-опосредованные реакции

Клиническая картина

существенно различается в зависимости от клинического и морфологического варианта:

1. ХГ с изолированным мочевым синлромом(латентная форма).

   1. Изменения появляются только в анализах мочи

      • Протеинурия(не более 1-2г/сутки)

      • Микрогематурия

      • Лейкоцитурия

      • Цилиндриурия(гиалиновые и эритроцитарные цилиндры)

2. Относительная плотность мочи не изменена

2. Гематурическая форма

1. изменения в мочи

   • Микрогематурия

   • Невыраженная протеинурия(менее 1,5г/сут)

2. экстраренальная симптоматика(отёки,АГ) отсутствуют

3. Гипертоническая форма

1. изменения в анализах мочи

   • небольшая протеинурия

   • иногда микрогематурия

   • цилиндриурия

2. АГ-сначала носит интермиттирующий характер и хорошо переносится больными.В клинической картине преобладают симптомы повышения АД;

• головные боли

• нарушение зрения-пелена,мелькание «мушек» перед глазами,

• характерные изменения глазного дна

• боли в прекардиальной области

• признаки гипертрофии ЛЖ

4. нефротическая форма

• суточная протеинурия выше 3,5 г/сут

• гипоальбуминемия

• гиперлипидемия с последующей липидурией

• гиперкоагуляция

• отёки

• ключевой симптом-массивная протеинурия ,связанная с поражением почечного фильтра т.е. базальной мембраны и подоцитов.

• Гипоальбуминемия-снижение онкотического давления плазмы ,что ведет к появлению отёков.

• Уменьшение внутрисосудистого обьёма жидкости приводит к активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон и повышению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы

5. смешанная форма

6. терминальный гломерулонефрит,декомпенсированная ХПН.

Осложнения

• почечная недостаточность

• ЛЖ недостаточность на фоне АГ

• Инсульт

• Интеркуррентная инфекция

• Тромбозы

• Нефротический криз

Диагностика

Основана на определении ведущего синдрома:

1. Нефротический синдром - гломерулонефрит с минимальными изменениями,мембранозный гломерулонефрит(первичный и вторичный),фокально-сегментарный гломерулосклероз,диабетический гломерулосклероз,амилоидоз почек.

2. Остронефритический синдром - сочетание гематурии,протеинурии,АГ и нередко снижения почечных функций.Возможен при быстропрогрессирующем гломерулонефрите,мезангиокапиллярном гломерулонефрите,мезангиопролиферативном гломерулонефрите,обострении волчаночногонефрита.

3. Артериальная гипертензия - в сочетании с протеинурией и минимальными изменениями мочевого осадка возникает,помимо хронического гломерулонефрита,при диабетической нефропатии,поражении почек в рамках гипертонической болезни.

4. Мочевой синдром - обычно складывается из симптомов гематурии,протеинурии,лейкоцитурии с лимфоцитурией,цилиндриурии и их сочетаний.

Дифференциальная диагностика

1. Хронический пиелонефрит

2. Острый гломерулонефрит

3. Нефропатия беременных

4. Хронические тубулоинтерстициальные нефриты различной этологии

5. Алкогольное поражение почек

6. Амилоидоз и диабетическая нефропатия

7. Поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани(СКВ) и системный васкулит

8. Миеломная болезнь

9. Тромбозы почечных и нижней полой вен

10. атеросклероза.

4. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Определение. Этиология. Патофизиология. Патоморфология. Клиника. Диагностика. Течение и исходы.

Определение

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит – форма гломерулонефрита, характеризующаяся быстрым (за несколько недель или месяцев) прогрессированием до терминальной стадии почечной недостаточности без латентного периода и спонтанных ремиссий.

Этиология

• Подострая инфекционный эндокардит

• Сепсис

• Вирусные или паразитарные заболеваниях

• Ревматические заболеваные

• СКВ

• Гемороррагический васкулит

• Гранулематоз Вегенера

• Микроскопический полиартериит

• Синдром Губпасчера

Патофизиология

• Быстропрогрессирующий гломерулонефрит, сочетающийся с образованием AT к базальной мемьране клубочков

• Быстропрогрессирующий иммунокомплексный гломерулонефрит с выявлением гранулярных депозитов при иммунофлюоресценции

• Быстропрогрессирующий малоиммунный (пауци–иммунный ) гломерулонефрит

Патоморфология

• Типична экстракапиллярная пролиферация клеток в пространстве Боумена, ведущая к образованию «полулунний» в 60-100% всех клубочков

• В клубочках уменьшается количество клеток, происходит спадение (коллапс)капиллярных петель

• В терминальной стадии заболевания почечная ткань замещается фиброзной

Клиника

• Эритроцитурия

• Протеинурия менее 3,5 г/сут

• Артериальная гипертензия

• Признаки ХПН

• Слабость

• Утомляемость

• Тошнота

• Рвота

• Анорексия

• Олигурия

Диагностика

Общий анализ крови

• Лейкоцитоз с полочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево

• увеличение СОЭ

Биохимические анализы крови

• Повышено содержание креатинина

• Мочевины в сыворотке крови

• Гипопротеинемия

• Диспротенемия с преобладанием α2– и γ-фракций глобулинов

• Гиперлипидемия

Проба Реберга – Тареева

• Снижение клубочковой фильтрации

Анализ мочи

• Протеинурия

• микрогематурия

• лейкоцитурия (эритроцитарные, лейкоцитарные, зернистые и восковидные)

Анализ мочи по Зимницкому:

• Снижение относительной плотности, изостенурия

Серология, биопсия

• Низкое содержание компонента комплемента С3 / гемолитическая активность системы комплемента СН50 сопряжена с гранулярным типом отложений иммунных комплексов

• Обнаружение АТ к базальной мембране клубочков – маркёр малоиммунного гломерулонефрита

Размеры почек

• Уменьшаются при прогрессировании склеротических изменений

Пункционная биопсия почек

• Обнаружение экстракапиллярных «полулуний» более чем в 50% клубочков

Исследование глазного дна

• Сужение артериол

• Феномен патологического артериовенозного перекрёста,

• Отёк соска зрительного нерва

• Точечный кровоизлияния

• Отслойка сетчатки (при выраженной артериальной гипертензии)

Течение и исходы

• Прогноз при быстропрогрессирующий гломерулонефрит серьёзный

• Больные без лечения умирают в течение полугода

• При лечении иммунодепрессантами годичная выживаемость 70 – 90%, однако только 40% из них через год не нуждаются в гемодиализе

• Больные с образованием антинейтрофильных цитоплазматических АТ, улучшился после внедрения в практику активных патогенетических методов терапии – ремиссии достигают у 75% больных, причём из них 43% она сохраняется больше 4 лет

5. Нефротический Синдром. Определение. Этиология. Патофизиология. Патоморфология. Клиника. Диагностика. Течение и исходы.

Определение

Нефротический синдром (НС) = неспецифический клинико-лабораторный симптомокомплекс, выражающийся в

• массивной протеинурии (5 r/сут и более),

• нарушениях белковолипидного и

• водно-солевого обмена.

Эти нарушения проявляются

• гипоапьбуминемией,

• диспротеинемией,

• гиперлипидемией,

• липидурией,

• а также отеками до степени анасарки с водянкой серозных полостей.

Этиология НС

• первичные заболевания клубочков: ГПМИ, МГП, ФСГГ, МКГН

• СКВ

• амилоидоз почек

• диабетическая нефропатия

НС бывает первичным и вторичным.

1. Первичный НС развивается при собственно заболеваниях почек:

   • все морфологические типы гломерулонефрита Брайта

   • липоидный нефроз

   • мембранозная нефропатия

   • нефропатическая форма первичного амилоидоза

   • врожденный

   • наследственный НС

2. Вторичный НС:

• коллагенозы (СКВ, узелковый периартериит, системная склеродермия)

• геморрагический васкулит

• ревматизм, ревматоидный артрит

• септический эндокардит

• диабетический гломерулосклероз

• болезни крови (лимфомы)

• хронические натоительные заболевания (абсцессы легких, бронхоэктазы и др.)

• инфекции (туберкулез), в том числе паразитарные (малярия) и вирусные

• опухоли

• лекарственная болезнь и аллергия.

К гистологическим признакам самого НС относятся

• слияние ножковых отростков

• распластывание тал подоцитов в клубочках

• гиалиновая и вакуольная дистрофия клеток проксимальных канальцев

• наличие «пенистых» клеток, содержащих липиды.

Патогенез

В основе развития заболевания лежат иммунные нарушения, аналогичные происходящим при гломерулонефрите.

Общим для большинства форм нефротического синдрома является

• ↑ клубочковой проницаемости для белков альбуминурии

• ↑ потеря с мочой более крупных белков

• скорость потерь альбумина > синтеза  гипоальбуминемия  ↓ онкотическое давление  перемещениe жидкости в тканигиповолемия  ↑ секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона задержке натрия и воды олигурия и низкая концентрация натрия в моче натрий и вода поступают в ткани увеличениe отеков.

• Гипоальбуминемия ↑ образования липопротеинов Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов ↑ постоянно.

Клиника

• массивная альбуминурия более 3 – 3,5 г белка, чаще селективная протеинурия

• гипоальбуминемия

• гипопротеидемия

• гиперлипидемия:  ХС  атерогенное

• гиперлипидурия ХС

• отеки: массивные вплоть до анасарки

  • онкотического давления (гипоальбуминемия)   ОЦК   симпатической, РААС  задержка Na⁺ и жидкости

• первичная задержка Na⁺

Диагностика

• анамнестически данные

• данные клинического исследования

• данны, полученны с помощью пункционной биопсии почки

• дополнительные лабораторные методы (LE-клетки при наличии СКВ).

Oсложнения

• гиперкоагуляция (потеря тромболитиков, в основном антитромбина III)  спонтанные тромбозы  тромбоэмболии, риск тромбоза v. renalis

• белковая недостаточность – задержка роста у детей, миопатия, деминерализация костей, ломкость ногтей, волос, алопеция, ЖДА (трансферрин)

• гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз

• тироксина

• повторные инфекции ( Ig – иммунодефицит)

• плохая переносимость лекарственной терапии

• нефротический криз -  ОЦК и  АД  централизация кровообращения   креатинина   кинины  вазодилатация, лихорадка  рожеподобная эритема

Течение НС зависит от формы нефропатии и характера основного заболевания:

• В целом НС - потенциально обратимое состояние.

• Так, липоидному нефрозу (даже у взрослых) свойственны спонтанные и лекарственные ремиссии, хотя могут быть и рецидивы НС (до 5-10 раз в течение 10-20 лет).

• При радикальном устранении антигена (своевременная операция при опухоли, исключение лекарства-антигена) возможна полная и стабильная ремиссия НС.

• Персистирующее течение НС встречается при мембранозном, мезангиопролиферативном и даже при фиброппастическом гломерулонефрите.

• Прогрессирующий характер течения НС с исходом в хроническую почечную недостаточность в первые 1,5-3 года болезни отмечается при фокально-сегмен-тарном гиалинозе, экстракапиллярном нефрите, подостром волчаночном нефрите.