Холестаз

Печёночноклеточной желтухе свойственно уменьшение количества лейкоцитов с относитель­ным лимфоцитозом. При алкогольном и тяжёлом вирусном гепатитах возможен полиморфноядерный лейкоцитоз. Количество лейкоцитов увеличивает­ся при остром холангите и опухолях. При подо­зрении на гемолиз подсчитывают количество ретикулоцитов, исследуют мазок крови, определяют осмотическую резистентность эритроцитов, ставят пробу Кумбса, исследуют костный мозг.

При увеличении протромбинового времени про­водят пробу с витамином К,: его внутримышечное введение по 10 мг в течение 3 дней приводит к нормализации протромбинового времени при холестазе, в то время как при печёночноклеточной желтухе значительных изменений не происходит.

Рутинные диагностические исследования

Клиническое обследование больных с желтухой позволяет отнести их к одной из следующих групп: больные с печёночноклеточной желтухой; больные, у которых причиной желтухи является злокачествен­ная опухоль; больные, у которых нельзя исключить внепечёночную обструкцию жёлчных путей; боль­ные, у которых вероятность внепечёночной обструк­ции жёлчных путей велика. Дальнейшее обсле­дование зависит от того, к какой группе отнесён больной, а также от оснащённости ле­чебного учреждения, степени риска диагностичес­кой процедуры и её стоимости.

У небольшого числа больных с внепечёночной билиарной обструкцией ошибочно диагностируют внутрипечёночный холестаз; гораздо чаще у боль­ных с внутрипечёночным поражением ошибочно диагностируют внепечёночную обструкцию жёлч­ных путей.

На основании данных анамнеза, обследования, клинического и биохимического исследования крови, полученных в течение первых 6 ч после госпи­тализации, разработаны компьютерные диагности­ческие модели. По эффективности они не ус­тупают диагностике, проводимой гепатологом, и превосходят диагностику, проводимую терапевтом общего профиля. Частота установления правильных диагнозов на основании компьютерного алгоритма составила 70%, что совпадает с результатами обсле­дования опытным гепатологом, однако последнему требовалось меньшее количество информации.

Рентгенологическое исследование

Обзорную рентгенографию грудной клетки про­водят для выявления опухолей и их метастазов, а также неровностей контура правого купола и вы­сокого стояния диафрагмы, обусловленных увели­чением печени или наличием в ней узлов.

Визуализация жёлчных протоков

Показанием к применению методов визуализа­ции жёлчных протоков служит холестаз. В первую очередь дифференцируют печёночноклеточную желтуху с обструктивной, обуслов­ленной закупоркой общего жёлчного протока и требующей хирургического лечения. Методом вы­бора являются ультразвуковое исследование (УЗИ) или компьютерная томография (КТ), которые по­зволяют установить, не расширены ли внутрипе-чёночные жёлчные протоки. Затем по показаниям проводят эндоскопичес­кую ретроградную холангиопанкреатикографию или чрескожную чреспечёночную холангиографию.

Маркёры вирусных гепатитов

Серологическое исследование позволяет опре­делить маркёры HAV и HBV, а также CMV и EBV. Анти-HCV удаётся обнаружить лишь через 2-4 мес после инфицирования.

Пункционная биопсия печени

При острой желтухе необходимость в биопсии печени возникает редко; её выполняют в основ­ном у больного с неясным диагнозом и при подо­зрении на внутрипечёночный генез желтухи. На­личие желтухи увеличивает риск биопсии. Наибо­лее безопасной считается биопсия иглой Менгини. Выраженная желтуха не является противопоказа­нием к биопсии печени.

При нарушениях свёртывания крови проведение обычной чрескожной биопсии опасно, в таких слу­чаях прибегают к трансъюгулярной биопсии или биопсии под контролем КТ или УЗИ с пломби­ровкой пункционного канала.

Диагностика острого вирусного гепатита обыч­но не представляет трудностей. Наиболее сложна диагностика желтухи при холестазе. Тем не менее в большинстве случаев опытный гистолог может отличить картину внутри печёночного холестаза, например при лекарственном поражении или пер­вичном билиарном циррозе, от изменений, выз­ванных обструкцией общего жёлчного протока. Од­нако установить саму причину холестаза можно лишь с гораздо меньшей достоверностью.