Позитронная эмиссионная томография

В основе позитронной эмиссионной томогра­фии (ПЭТ) лежит взаимодействие позитрона, ис­пускаемого радиоактивным веществом, с элект­роном, в результате которого образуется пара фотонов, движущихся в строго противоположных направлениях. Источниками позитронов служат радиоактивные 'Ю, "М, "С и 'Т; с их помощью можно оценить регионарный кровоток и метабо­лизм. Этот метод используют для изучения печё­ночного кровотока. В связи с повышенным поглощением глюкозы злокачественной опухолью ПЭТ с введением 2[¹⁸Fl-фтopo-2-дeзoкcи-D-глю-козы применяют для диагностики рака. Метод перспективен у больных раком поджелудочной железы, его чувствительность и специфичность достигают 90%. Диагностическая ценность ПЭТ окончательно не установлена.

Ультразвуковое исследование

Большинство исследователей используют ульт­развуковые сканеры с высокой разрешающей спо­собностью, работающие в режиме реального вре­мени. По сравнению с КТ и МРТ УЗИ — метод недорогой, занимает несколько минут и позволяет выявить расширение жёлчных протоков, болезни жёлчного пузыря, опухоли и некоторые диффуз­ные изменения печени. Врачи-стажёры, не будучи специалистами по УЗИ, могут овладеть основами метода и использовать его в поликлинике или больнице, например для оценки состояния пече­ни и жёлчного пузыря перед биопсией печени или для выявления расширенных жёлчных протоков.

УЗИ гепатобилиарной системы затруднено у больных с ожирением или метеоризмом, при высоком расположении печени, не выступающей из-под края рёберной дуги, а также у больных с повязками на животе или болезненностью послеопе­рационного рубца.

В норме печень при УЗИ имеет неоднородную эхогенность. Видны воротная и печё­ночные вены, нижняя полая вена и аорта. Нор­мальные внутрипечёночные жёлчные протоки тон­кие, проходят параллельно крупным ветвям ворот­ной вены. Диаметр правого и левого печёночных протоков 1—3 мм, общего жёлчного протока 2—7 мм. УЗИ служит методом выбора у больных с холестазом. Жёлчный пузырь — иде­альный объект для УЗИ.

Воротная вена образуется при слиянии верхней брыжеечной и селезёночной вен. С помощью УЗИ можно выявить расширенную воротную вену и коллатерали при портальной гипертензии, обструк­цию или рубцовые изменения воротной вены вследствие опухоли или тромба и скопление сосу­дов при кавернозной трансформации, вызванной хроническим тромбозом воротной вены. Однако с помощью УЗИ в режиме реального време­ни не всегда возможно оценить проходимость во­ротной вены, в особенности у больных, перенёс­ших операцию на воротной вене или жёлчных путях. Большей чувствительностью и специфич­ностью обладает допплеровское УЗИ. При не­возможности допплеровского исследования УЗИ в режиме реального времени является первооче­редным исследованием для определения проходи­мости воротной вены у больных с кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода. При этом также можно подтвердить наличие портока-вальных шунтов.

При сердечной недостаточности с помощью УЗИ определяются расширенные печёночные вены и нижняя полая вена. При синдроме Бадда—Киари печёночные вены не всегда видны. И в этом слу­чае допплеровское УЗИ также позволит уточнить и дополнить результаты исследования в режиме реального времени.

УЗИ лучше выявляет очаговые изменения, чем диффузные заболевания печени. Можно выявить очаги размерами более 1 см. У простых кист стенки гладкие, эхонегативное содержимое про­зрачно для звуковых волн. Исследова­ние позволяет поставить диагноз, причём при не­больших кистах оно превосходит по точности КТ. Для эхинококковых (гидатидных) кист характерно наличие дочерних кист внутри материнской. Са­мое частое новообразование печени, кавернозная гемангиома, гиперэхогенна и, как правило, про­зрачна для звуковых волн. При выявле­нии опытным специалистом такого очага диамет­ром менее 3 см и нормальных результатах функ­циональных печёночных проб дальнейшего обследования обычно не требуется. Если очаг имеет

необычный вид и его размеры превышают 3 см, а также при подозрении на метастазы (в особеннос­ти гиперваскулярные) необходимо уточнить диаг­ноз с помощью динамической КТ с контрастиро-ванием, изотопного исследования с мечеными эритроцитами или МРТ.

При злокачественных опухолях (первичный или вторичный рак) отмечается разнообразие ультра­звуковой картины с наличием гипер- и гипоэхо-генных очагов (рис. 5-4), имеющих чётко очерчен­ные или размытые границы. Подозрительной на метастазы является картина «бычьего глаза» (ги-перэхогенный ободок вокруг гипоэхогенного цен­тра). Опухоль с зоной некроза может имитировать абсцесс или кисту. Велико значение клинических данных — предшествующего цирроза, доказанной первичной опухоли или повышения уровня онкомаркёров в сыворотке крови. Для уточнения диаг­ноза обычно прибегают к прицельной биопсии.

С помощью УЗИ можно выявлять диффузные за­болевания печени и пороки развития. При циррозе край печени бывает неровным, эхоструктура — гру­бой (неравномерно повышенная эхогенность), воз­можен асцит. Яркие эхосигналы обна­руживают при жировой печени. Точное количе­ственное определение жировой ткани невозможно, в частности из-за выраженных различий в эхоген-ности печени у здоровых людей.

В настоящее время УЗИ признаётся методом вы­бора (наряду с определением -фетопротеина — -ФП) для исключения гепатоцеллюлярной кар­циномы (ГЦК) у больных циррозом печени.

УЗИ также является методом выбора при подо­зрении на абсцесс печени. Для него характерна область пониженной эхогенности, окружённая кап­сулой или без неё. Иногда при одинаковой эхоген­ности гноя и печёночной ткани абсцесс не обнару­живают (ложноотрицательный результат исследо­вания). В таких случаях, учитывая клинические данные, в качестве дополнительного исследования назначают КТ. Необходима аспирация содержимо­го образования под контролем ультразвука с после­дующим микробиологическим исследованием. За­тем возможна лечебная аспирация или дренирова­ние абсцесса с помощью катетера.