Диагностические подходы

Разграничение внутри- и внепечёночного холестаза возможно на основании тщательного сбора анамнеза и объективного обследования. Боль в правом подреберье наблюдается при камнях в про­токах, опухолях, заболеваниях жёлчного пузыря. Лихорадка и ознобы могут наблюдаться при холан-гите у больных с камнями в протоках или с пост­травматическими стриктурами жёлчных путей (пе­ремежающаяся жёлчная лихорадка Шарко). Имеет значение выяснение приёма больным лекарств, которые могут привести к холестазу. При наличии неспецифического язвенного колита высока вероят­ность ПСХ. Бугристая поверхность печени при пальпации может свидетельствовать в пользу её по­ражения метастазами. Другие пальпируемые об­разования в животе могут указывать на источник метастазов (рак желудка или толстой кишки). Рек­тальное исследование, эндоскопические методы (в том числе сигмоскопия) могут помочь в выявле­нии опухоли. Наличие увеличенного жёлчного пу­зыря предполагает некалькулёзную билиарную обструкцию.

В то же время результаты клинических и био­химических исследований не всегда позволяют разграничить внутри- и внепечёночный холестаз. Некоторые больные с внепечёночной обструкци­ей ошибочно расцениваются как имеющие внут-рипечёночный холестаз, и наоборот, у многих больных с внутрипечёночным холестазом пред­полагается внепечёночная обструкция.

Для уточнения диагноза механической желтухи нередко требуются специальные методы исследования.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, КОМПЬЮТЕРНАЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ

Сканирование гепатобилиарной системы позво­ляет выявить опухоли печени, обструкцию крове­носных сосудов и жёлчных протоков. Это существенный этап диагностического поиска при большинстве заболеваний печени. Сканиро­вание позволяет также диагностировать некоторые диффузные заболевания печени. Наиболее распро­странены ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ); увеличиваются до­ступность и опыт применения магнитно-резонан­сной томографии (МРТ). Эти методы практичес­ки вытеснили изотопное исследование при объём­ных процессах и диффузных заболеваниях печени;

последнее сохраняет свое значение при болезнях билиарной системы.

Все перечисленные методы — УЗИ, КТ и МРТ — высокой нформативны при условии оптимальной оснащённости и владения методикой исследова­ния. Выбор метода определяется его доступнос­тью и стоимостью. Для получения качественных результатов исследования очень важно чётко сфор­мулировать клиническую проблему.

Радиоизотопное сканирование

Меченное⁹⁴'" Те коллоидное соединение олова и кол­лоиды человеческого альбумина захватываются клет­ками ретикулоэндотелиальной системы. Радиоизо­топное сканирование, введённое в 1960-х годах, было использовано для выявления опухолей пече­ни, но не позволяло дифференцировать кистозные и солидные образования. Оно обычно выявляет очаги диаметром более 4 см; при меньших разме­рах чувствительность исследования снижается. Сни­женное неравномерное поглощение изотопа пече­нью при повышенной активности костного мозга и селезёнки указывает на хроническое заболевание печени. УЗИ заменило изотопное сканирование в диагностике объёмных образований; при циррозе печени с помощью УЗИ выявляют неровный кон­тур и изменённую эхогенность органа. Изотопное сканирование теряет своё значение также в других ситуациях, например при синдроме Бадда—Киари, характерные признаки которого (например, захват изотопа преимущественно хвостатой долей) недо­статочно надёжны, что не позволяет применять это исследование в качестве стандартного.

Цитрат галлия-67 интенсивно накапливается при опухолях печени и воспалительных процессах, на­пример при абсцессе печени, однако и в этом слу­чае в большинстве клиник предпочтение отдают сравнительно более новым методам — УЗИ и КТ. Сканирование с галлием целесообразно у больных с хроническим сепсисом неясной этиологии, при котором участок повышенной радиоактивности может указывать на очаг воспаления.

Меченные ""Те производные иминодиацетата (ИДА) используют для визуализации желчных пу­тей.

Меченные ""Те эритроциты применяют в диаг­ностике кавернозной гемангиомы. При динами­ческом исследовании сразу после внутривенного введения препарата в печени выявляется область низкой радиоактивности. Дефект заполняется по мере накопления в очаге эритроцитов. На отсро­ченных кадрах виден участок повышенной по срав­нению с окружающей тканью активности. Резуль­таты такого динамического исследования анало­гичны данным КТ с контрастированием.

Меченный ^Тс неогликальбумин связывается с асиалогликопротеиновым рецептором. Компьютер­ный анализ позволяет оценить печёночный кровоток, концентрацию рецепторов и связывание с ними. Количественную оценку функции печени проводят с несколькими мечеными соединениями. Возможен расчёт различных пара­метров печёночной перфузии. В повседневной кли­нической практике метод не применяется.