Лапароскопия

Тёмно-зелёный цвет печени и увеличенный жёлч­ный пузырь свидетельствуют в пользу внепечёночной билиарной обструкции. Лапароскопия позволя­ет выявить также опухолевые узлы и выполнить их биопсию под визуальным контролем. При гепатите печень жёлто-зелёного цвета; цирротически изме­ненная печень имеет характерный вид. Лапароско­пия не позволяет дифференцировать внепечёночную билиарную обструкцию, особенно обусловленную раком крупных жёлчных протоков, и внутрипечё­ночный холестаз, вызванный лекарствами.

Во время исследования необходимо получение снимков печени. При желтухе перитонеоскопия безопаснее, чем пункционная биопсия печени, но при необходимости эти два метода можно сочетать.

Проба с преднизолоном

При печёночноклеточной желтухе назначение 30 мг преднизолона в сутки в течение 5 дней при­водит к снижению уровня билирубина на 40%. Эта проба эффективна при диагностике холестати-ческого варианта гепатита А (диагноз устанавлива­ют при отсутствии в сыворотке маркёров HBV).

«Отбеливающий» эффект при назначении кортикостероидов не удаётся объяснить изменением продолжительности жизни эритроцитов (отражающей изменения в катаболизме гемоглобина) или выделением уробилиногена с калом и мочой или билирубина с мочой. Возможно, обмен билируби­на при этом происходит по другому метаболичес­кому пути.

Лапаротомия

Желтуха редко требует экстренного хирургичес­кого вмешательства. При сомнениях в диагнозе целесообразно продолжить обследова­ние, так как диагностическая лапаротомия связа­на с высоким риском развития острой печёночной или почечной недостаточности. Отсрочка в опера­ции редко наносит вред больному.

Холестаз — уменьшение поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку вследствие патологи­ческого процесса на каком-либо участке от гепатоцита до фатерова соска. Термины «обструктивная желтуха» и «холестаз» не являются синонима­ми, так как во многих случаях при наличии холестаза механическая блокада жёлчных путей отсутствует.

Соли жёлчных кислот, конъюгированный билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, электролиты и вода секретируются гепатоцитами в жёлч­ные канальцы. Аппарат секреции жёл­чи включает в себя транспортные белки канальцевои мембраны, внутриклеточные органеллы и структуры цитоскелета. Плотные контакты меж­ду гепатоцитами отделяют просвет канальцев от кровеносной системы печени.

Канальцевая мембрана содержит транспортные белки для жёлчных кислот, билирубина, катионов и анионов. Микроворсинки увеличивают её пло­щадь. Органеллы представлены аппаратом Гольджи и лизосомами. С помощью везикул осуществляются транспорт белков (например, IgA) от сину­соидальной к канальцевои мембране, доставка син­тезирующихся в клетке транспортных белков для холестерина, фосфолипидов и, возможно, жёлчных кислот из микросом к канальцевои мембране.

Цитоплазма гепатоцита вокруг канальцев содер­жит структуры цитоскелета: микротрубочки, микрофиламенты и промежуточные филаменты.

Клеточные механизмы

Гепатоцит представляет собой полярную секре­торную эпителиальную клетку, имеющую базолатеральную (синусоидальную и латеральную) и апи­кальную (канальцевую) мембраны.

Образование жёлчи включает в себя захват жёлч­ных кислот и других органических и неорганичес­ких ионов, транспорт их через базолатеральную (синусоидальную) мембрану, цитоплазму и каналь­цевую мембрану. Этот процесс сопровождается осмотической фильтрацией воды, содержащейся в гепатоците и парацеллюлярном пространстве. Идентификация и характеристика транспортных белков синусоидальной и канальцевой мембран сложны. Особенно трудным является изучение сек­реторного аппарата канальцев, однако к настоя­щему времени разработана и доказала свою на­дёжность во многих исследованиях методика по­лучения сдвоенных гепатоцитов в короткоживущей культуре. Клонирование транспортных белков позволяет охарактеризовать функцию каждого из них в отдельности.

Процесс жёлчеобразования зависит от наличия определённых белков-переносчиков в базола-теральной и канальцевой мембранах. Роль движущей силы секреции выполняет Na⁺К⁺-АТФаза базолатеральной мембраны, обеспечивая химический градиент и разность потенциалов между гепатоцитом и окружающим пространством. Na⁺К⁺-АТФаза обменивает три внутриклеточ­ных иона натрия на два внеклеточных иона ка­лия, поддерживая градиент концентрации натрия (высокая снаружи, низкая внутри) и калия (низ­кая снаружи, высокая внутри). В результате это­го содержимое клетки имеет отрицательный за­ряд (-35 мВ) по сравнению с внеклеточным про­странством, что облегчает захват положительно заряженных ионов и экскрецию отрицательно за­ряженных ионов. Na⁺К⁺-АТФаза не обнаружива­ется в канальцевой мембране. Текучесть мем­бран может влиять на активность фермента.

ЗАХВАТ НА ПОВЕРХНОСТИ СИНУСОИДАЛЬНОЙ МЕМБРАНЫ

Базолатеральная (синусоидальная) мембрана имеет множество транспортных систем для захва­та органических анионов, субстратная специфич­ность которых частично совпадает. Характеристика белков-переносчиков ранее давалась на основании изучения клеток животных. Недавнее клонирование транспортных белков че­ловека позволило лучше охарактеризовать их функ­цию. Транспортный белок для органических анионов (organic anion transporting protein — OATP) является натрийнезависимым, переносит молеку­лы ряда соединений, включая жёлчные кислоты, бромсульфалеин и, вероятно, билирубин. По­лагают, что транспорт билирубина в гепатоцит осу­ществляют также другие переносчики. Захват жёлчных кислот, конъюгированных с таурином (или глицином), осуществляется транспортным белком натрия/таурохолата (sodium/bile acid co-transporting protein — NTCP).

В переносе ионов через базолатеральную мем­брану участвует белок, обменивающий NaVH* и регулирующий рН внутри клетки. Эту функцию выполняет также котранспортный белок для NaVHCO,. На поверхности базолатеральной мем­браны происходит также захват сульфатов, неэте-рифицированных жирных кислот, органических катионов.

ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ ТРАНСПОРТ

Транспорт жёлчных кислот в гепатоците осуще­ствляется с помощью цитозольных белков, среди которых основная роль принадлежит За-гидроксистероиддегидрогеназе. Меньшее значение имеют глутатион-5-трансфераза и белки, связывающие жирные кислоты. В переносе жёлчных кислот уча­ствуют эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи. Везикулярный транспорт включается, по-видимому, только при значительном поступлении в клетку жёлчных кислот (в концентрациях, пре­вышающих физиологические).

Транспорт белков жидкой фазы и лигандов, та­ких как IgA и липопротеиды низкой плотности, осуществляется посредством везикулярного транс-цитоза. Время переноса от базолатеральной к ка­нальцевой мембране составляет около 10 мин. Дан­ный механизм ответствен только за небольшую часть суммарного тока жёлчи и зависит от состоя­ния микротрубочек.

КАНАЛЬЦЕВАЯ СЕКРЕЦИЯ

Канальцевая мембрана представляет собой спе­циализированный участок плазматической мембра­ны гепатоцита, содержащий транспортные белки (большей частью АТФ-зависимые), ответственные за перенос молекул в жёлчь против градиента кон­центрации. В канальцевой мембране локализуются также такие ферменты, как ЩФ, ГГТП. Перенос глюкуронидов и глутатион-5-конъюгатов (например, билирубина диглюкуронида) осуществляется с по­мощью канальцевого мультиспецифичного транс­портного белка для органических анионов (сапа-licular multispecific organic anion transporter — cMOAT), перенос жёлчных кислот — с помощью канальцевого транспортного белка для жёлчных кислот (canalicular bile acid transporter — сВАТ), функция которого частично управляется отрицатель­ным внутриклеточным потенциалом. Ток жёлчи, не зависящий от жёлчных кислот, определяется, по-видимому, транспортом глутатиона, а также каналь­цевой секрецией бикарбоната, возможно, при уча­стии белка, обменивающего CL~/HCO^~.

Важная роль в транспорте веществ через канальцевую мембрану принадлежит двум ферментам се­мейства Р-гликопротеинов; оба фермента являют­ся АТФ-зависимыми. Белок множественной лекарственной резистентности 1 (multidrug resistance protein 1 — MDR1) переносит органические катио­ны, а также осуществляет выведение цитостатических препаратов из раковых клеток, обусловливая их резистентность к химиотерапии (отсюда назва­ние белка). Эндогенный субстрат MDR1 неизвес­тен. MDR3 переносит фосфолипиды и действует как флиппаза для фосфатидилхолина. Функция MDR3 и его важное значение для секреции фосфо-липидов в жёлчь уточнены в экспериментах на мышах, у которых отсутствует пи1г2-Р-гликопротеин (аналог MDR3 человека). При отсутствии в жёлчи фосфолипидов жёлчные кислоты вызывают повреждение билиарного эпителия, воспаление дуктул и перидуктулярный фиброз.

Вода и неорганические ионы (в особенности натрий) экскретируются в жёлчные капилляры по осмотическому градиенту путем диффузии через отрицательно заряженные полупроницаемые плот­ные контакты.

Секреция жёлчи регулируется многими гормо­нами и вторичными мессенджерами, включая цАМФ и протеинкиназу С. Повышение концент­рации внутриклеточного кальция ингибирует секрецию жёлчи. Пассаж жёлчи по канальцам про­исходит благодаря микрофиламентам, которые обеспечивают моторику и сокращения канальцев.

Цитохалазин и норетандролон вызыва­ют деполимеризацию актина микрофи-ламентов, что ведёт к потере тонуса и сократительной способности канальцев, их расширению с последующим каналь-цевым «паралитическим илеусом» и раз­витием холестаза.

ДУКТУЛЯРНАЯ СЕКРЕЦИЯ

Эпителиальные клетки дистальных протоков вы­рабатывают обогащённый бикарбонатами секрет, модифицирующий состав канальцевой жёлчи (так называемый дуктулярный ток жёлчи). В процессе секреции происходит выработка цАМФ, некоторых мембранных транспортных белков, включая белок, обменивающий СГ/НСОд, и регулятор трансмемб­ранной проводимости при кистозном фиброзе — мем­бранный канал для С1~, регулируемый цАМФ. Дуктулярная секреция стимулируется секретином.

Предполагается, что урсодезоксихолевая кисло­та активно всасывается дуктулярными клетками, обменивается на бикарбонаты, рециркулирует в пе­чени и в последующем вновь экскретируется в жёлчь («холегепатический шунт»). Возможно, этим объясняется холеретическое действие урсодезок-сихолевой кислоты, сопровождающееся высокой билиарной секрецией бикарбонатов при экспери­ментальном циррозе.

Давление в жёлчных протоках, при котором про­исходит секреция жёлчи, в норме составляет 15-25 см вод. ст. Повышение давления до 35 см вод. ст. приводит к подавлению секреции жёлчи, разви­тию желтухи. Секреция билирубина и жёлчных кислот может полностью прекращаться, при этом жёлчь становится бесцветной (белая жёлчь) и на­поминает слизистую жидкость.

Синдром холестаза

Определение

Холестаз определяется как нарушение тока или образования жёлчи. Патологический процесс мо­жет локализоваться на любом участке от базолатеральной (синусоидальной) мембраны гепатоцита до фатерова соска.

Функционально холестаз означает снижение канальцевого тока жёлчи, печёночной экскреции воды и органических анионов (билирубина, жёлчных кислот).

Морфологически холестаз означает накопление жёлчи в гепатоцитах и жёлчных путях.

Клинически холестаз означает задержку в крови компонентов, в норме экскретируемых в жёлчь. Повышается концентрация жёлчных кислот в сы­воротке крови. Клиническими признаками являются кожный зуд (не всегда), повышение уровня ЩФ (билиарного изофермента), ГГТП в сыворотке.