14. Понятие личности в клинической психологии. Личностные отклонения, аномалии, особенности коррекции.

Личность (именно в клинической психологии не нашла) Устойчивый комплекс социально значимых черт, присущих индивиду и общественно обусловленных. Л. — это человек в целом, ему присущи сознание и самосознание. Общественная обусловленность свойств личности свидетельствует о необходимости ее изучения в контексте общественных условий.

Личности структура по Мерлину [Мерлин B.C., 1967]. Различаются две группы индивидуальных особенностей: 1) свойства индивида (темперамент и индивидуальные качественные особенности психических процессов); 2) свойства индивидуальности (мотивы и отношения, характер, способности).

Личности структура по Мясищеву [Мясищев В. Н., 1960]. Л.с. раскрывается с позиций психологии отношений (См. Мясищева теория психологии отношений) и включает в себя: 1. Систему отношений; 2. Психический уровень человека (идейный уровень активности, ум, уровень функционирования памяти, внимания, восприятия и пр.); 3. Динамика реакций и переживаний человека — активность (степень ее, область проявления и др.) и реактивность (степень ее, повышенная или пониженная эмоциональная возбудимость, нормальная или патологическая реактивность, относительная степень их выраженности); 4. Соотношение психических свойств в их единстве (пропорциональность и непропорциональность свойств психики, наличие или отсутствие доминирующих отношений — интересов, потребностей, — соотношение между идейно-общественным и личным: гармоничность, цельность личности или ее внутренняя противоречивость, ее широта, глубина).

Личности структура по Платонову [Платонов К.К., 1953]. Основана на концепции динамической функциональной структуры личности. Различают четыре подструктуры: I — исключительно социально обусловленная (направленность, отношения, моральные качества); II — опыт (знания, навыки, умение, привычки); III — индивидуальные особенности психических процессов или психических функций, понимаемых как формы отражения (эмоции, ощущения, мышление, восприятие, чувства, воля, память); IV — биологически обусловленная подструктура (темперамент и органические патологические особенности). В указанные подструктуры или на их взаимопроникающих стыках включаются все известные черты личности, которые и являются основными элементами ее структуры.

Личности структура по Рубинштейну [Рубинштейн С.Л., 1946]: 1. Направленность (установка, интересы, потребности); 2. Способности; 3. Темперамент и характер.

Личности структура по Фрейду [Freud S.]. Основополагающая концепция классического психоанализа, базируется на признании двух основных управляющих человеком влечений — к жизни (половое) и к смерти, разрушению. Личность представлена тремя системами: «Оно» (Id), «Я» (Ego) и «сверх-Я» (Super-Ego). «Оно» представляет сферу врожденного, инстинктивного, бессознательного, источник психической энергии. «Я» представляет инстанцию, промежуточную между «Оно» и «Сверх-Я», осуществляющую контроль над идущими в «Сверх-я» из «Оно» импульсов, влечений. «Сверх-Я» представляет усвоенные с детства традиционные ценности и общественные идеалы («Идеал-Я»). Концепция подверглась ревизии его последователями и была ими, особенно неофрейдистами, признана неприемлемой, так как она недооценивала социально-культурные факторы и придавала слишком большое значение моментам биологическим, фатально-инстинктивной обусловленности развития человека. [Лебединский М.С., Мясищев В.Н., 1966].

Личности типология по Роршаху [Rorschach H., 1921]. Основана на выделении «типа переживания» при исследовании с помощью метода Роршаха. Выделены четыре типа личности: 1) экстратенсивный — внешние интерпретации по цвету превалируют над кинестетическими, в которых усматриваются движения человека; 2) интроверсивный — кинестетические интерпретации превалируют над ответами по цвету; 3) амбиэквальный — кинестетические и цветовые интерпретации представлены в большом, но равном количестве; 4) суженный (коартивный) — малое количество или полное отсутствие интерпретаций как по цвету, так и кинестетических. «Типы переживаний» коррелируют с определенными свойствами интеллекта, чертами характера, особенностями аффективности и видом психической патологии. Понятие интроверсии у H. Rorschach отличается от введенного C. Jung (см. Личности типология по Юнгу). Интроверсия у C. Jung — это состояние, у H. Rorschach она может выступать и как процесс. Кроме того, по H. Rorschach, интроверсия не противопоставляется экстратенсии. E. Bleuler [1929] отмечал определенное соответствие между интроверсией-экстратенсией с синтоническими и шизоидными реакциями, указывая, что один и тот же человек может в соответствии с обстоятельствами обнаружить синтоническую или шизоидную реакцию.

Личности типология по Юнгу [Jung С., 1920]. Основывалась на выделении типов интро- и экстраверсии как основных типов личности, психологических индивидов. Судьба интроверта, по C. Jung, определяется его собственной внутренней жизнью, экстраверта — объектами его интересов. Внутри каждого из этих типов различались мыслительный, эмоциональный, сенсорный и интуитивный варианты. В более общем виде различались экстра- и интровертированные рациональный (мыслительный и эмоциональный) и иррациональный (сенсорный и интуитивный) психологические типы. Критерии различения экстра- и интроверсии в основном сводились к субъективности и объективности мышления [Leonhard К., 1970]. H.J. Eysenck [1964] связывает экстра- и интроверсию со степенью возбуждения и торможения в центральной нервной системе, рассматривая этот фактор как результат баланса возбуждения и торможения, являющийся в значительной степени врожденным. Типичные интро- и экстраверт рассматриваются H.J. Eysenck как противоположные личности, края континуума, к которым разные люди в той или иной мере приближаются. Достаточных оснований для отождествления интро- и экстравертов по H.J. Eysenck с выделенными И.П. Павловым типами высшей нервной деятельности не установлено. К. Leonhard считал, что неправомерно, как это делал H.J. Eysenck, связывать фактор интро- и экстраверсии с чертами темперамента, и рассматривал эти понятия как собственную психическую сферу, причем для экстраверта определяющее влияние имеет мир ощущений, а для интроверта — мир представлений, так что один побуждается и управляется больше извне, другой изнутри.

У экстраверта его восприятие, переживания, интересы связаны, главным образом, с внешним миром, у интроверта преобладает внутренняя направленность психических процессов.

ЛИЧНОСТНЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ. Это понятие отражает важнейший теоретико-методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе (Мясищев В. Н., 1971; Платонов К. К., 1977, и др.). Личностный подход, согласно К. К. Платонову, — это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех ее индивидуальных особенностей. Автор различает личностный и индивидуальный подход — последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие в данном случае данному человеку. Индивидуальный подход может быть и шире (если он включает учет и личностных, и соматических качеств), и уже (в том случае, когда он учитывает только какие-либо отдельные личностные или соматические особенности) личностного подхода. Следует также различать Л. п. в п. и личностно-ориентированную психотерапию. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова является основой, фундаментом психотерапевтического воздействия, направленного на решение стратегических задач. Само название этой группы методов указывает на то, что понятие личности является здесь центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теоретических представлениях и концепциях личности. Однако личностный подход — понятие более широкое, оно распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоцентрированные, решающие скорее задачи тактические. Так, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов — гипноза, внушения в состоянии бодрствования, косвенного внушения и пр. — зависит от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к заболеванию (пассивно-страдательного или активно-положительного) и к врачу.

Очевидно, что в психотерапии как системе воздействия на психику и через психику больного, в методе, по словам В. Н. Мясищева (1958), специфически человеческом, личностный подход осуществляется в полной мере. По сути, психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ медицинской психологии, объект изучения которой — личность больного. На связь психотерапии, опирающейся непосредственно на психологические особенности человека, с медицинской психологией указывали многие авторы (Мясищев В. Н., 1971; Платонов К. К., 1977; Лебединский М. С., 1977, и др.). Как отмечает Б. Д. Карвасарский (1985), развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Автор подчеркивает двусторонний характер этой связи: само становление взглядов на личность в психоанализе, неофрейдизме, экзистенциально-гуманистической психологии во многом основывалось на психотерапевтической практике. Реализация Л. п. в п. предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, их трансформации в процессе заболевания. Такая информация необходима как для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, так и в ходе лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики, а также лечебно-профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психического компонента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит либо решающая (неврозы), либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и пр.), до заболеваний, в которых психический фактор проявляется как реакция на болезнь, изменение психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством. В качестве модели трансформации личностных особенностей может рассматриваться невроз с основными его стадиями. В. Н. Мясищев (1960) и Б. Д. Карвасарский (1985) выделяют первичные, вторичные и третичные личностные образования. Первичные связаны преимущественно с темпераментом. Вторичные определяются нарушенными значимыми отношениями пациента. Третичные представляют собой усиление этих черт — при затяжном течении невроза и невротическом развитии — до степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, во многом определяющих поведение человека и его дезадаптацию. Рассмотренные на модели невроза первичные, вторичные и третичные особенности личности можно выделить и в структуре личностных расстройств при других нервно-психических и психосоматических заболеваниях. Учет первичных, вторичных и третичных личностных образований чрезвычайно важен при выборе оптимальной психотерапевтической тактики. Если при первичных личностных расстройствах существенную роль играют биологические методы лечения, то коррекция вторичных личностных нарушений требует уже проведения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Коррекция третичных личностных расстройств, обнаруживающихся в поведенческой сфере, наиболее конструктивно протекает, если личностно-ориентированная психотерапия дополняется различными вариантами поведенческого тренинга. Принятые во внимание первичные, вторичные и третичные личностные образования позволяют более целенаправленно использовать и иные формы психотерапии (внушение, самовнушение и др.). Таким образом, только при учете специфики личностных нарушений разноуровневого вида психотерапия приобретает дифференцированный и содержательный характер.

РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ)

Каждый из нас обладает характером - неповторимым, уникальным набором индивидуальных личностных черт. У большинства из нас он не является патологическим. Расценивать кого-либо как личность, имеющую патологический характер или личностное нарушение можно только в том случае, когда его модели поведения настолько негибки, что препятствуют полноценному психологическому развитию или адаптации.

Оценка и описания патологических личностей содержатся еще в источниках, принадлежащих древним культурам. Например, Гиппократ выделял 4 классических темперамента, зависящих от преобладания определенной жидкости в организме (холерики, сангвиники, флегматики, меланхолики). В психиатрии начали появляться различные теории, касающиеся лиц с расстройствами личности с начала XIX века, а научное обоснование сложилось лишь к 30-50 гг. XX столетия.

В трудах Филиппа Пинеля (1809) неправильное поведение без признаков психоза определяется как "мания без бреда". Причард (1835) описывал некоторые патохарактерологические изменения под названием "моральное помешательство", а Эскироль (1838) рассматривал их как "инстинктивную мономанию", а Трела (1853) - как люцидное помешательство. В этот же период отечественный психиатр Ф.И. Герцог (1846) сообщил о лицах со странностями характера, гневливостью, раздражительностью, необузданностью влечений.

Исследования аномалий личности расширились во второй половине XIX в. благодаря работам Мореля (1875), Грезингера (1866), Модсли (1868), Крафт-Эбинга (1890). Эти выдающиеся деятели описали ряд пациентом со "странными характерами", с необычными типами мышления.

В 1900 году Кох ввел термин "психопатии". Однако психопатию как диагноз впервые поставил Виктор Хрисанфович Кандинский при рассмотрении судебного дела о убийстве, которое было совершено лицом без выраженных психических изменений. Взгляды В.Х. Кандинского на психопатии поддерживали такие крупные психиатры и неврологи, как Сергей Сергеевич Корсаков и Иван Михайлович Балинский. Основой психопатий В.Х. Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приводящую к непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни. Возникновение психопатий он связывал с наследственной отягощенностью или с влиянием внешних вредностей на ЦНС в ранний постнатальный период.

В опубликованной в 1886 г. монографии Владимира Михайловича Бехтерева, посвященной психопатиям, они определялись как патологические состояния психики с лабильностью эмоций, импульсивностью и недостаточностью нравственного чувства. В основе психопатий, по мнению автора, лежат изменения в структуре головного мозга.

В отечественной психиатрии развитие учения о психопатиях - в первую очередь с исследованиями Петра Борисовича Ганнушкина и представителей его школы. П.Б. Ганнушкин говорил, что психопатии "определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток", "в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям", "мешают... приспособляться к окружающей среде". Таким образом, П.Б. Ганнушкин впервые описал диагностические критерии психопатий:

1. тотальность патологических черт характера (психопат всегда и везде психопат);

2. относительная стабильность;

3. социальная дезадаптация.

С начала 70-х годов определение "психопатии" в психиатрической литературе постепенно заменяется понятием "расстройства личности". Этот термин точнее отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрицательного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со времени их выделения в отдельную группу психических расстройств.

Современная психиатрия дает следующее определение расстройствам личности. Расстройства личности - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.

Личностные девиации могут видоизменяться, т. е. усиливаться или, напротив, становиться в определенном возрасте (чаще в среднем) менее явными. В отличие от невротических нарушений, расстройства личности эгосинтонны (индивидуально приемлемы) и не воспринимаются как чуждые, требующие психиатрической помощи. Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе, т. е. в их диагностике имеют значение социальные критерии.

По некоторым данным до 40% населения имеют определенные характерологические отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к патологическим нарушениям поведения лишь в определенных ситуациях. Это так называемые акцентуации характера.

С целью разграничения личностных расстройств с крайними вариантами нормы K. Leonhard ввел понятие "акцентуированной личности". Исходя из того, что характер, как стержневое свойство личности, формируется к подростковому возрасту. Андрей Евгеньевич Личко создал концепцию акцентуаций характера у подростков и описал различные их типы, применимые и к патологическим расстройствам личности.

В отличие от психопатий, при акцентуациях характера может не быть ни одного из признаков психопатий: ни относительной стабильности характера на протяжении жизни, ни тотальности его проявлений во всех ситуациях, ни социальной дезадаптации как следствия тяжести аномалии характера. Во всяком случае, никогда не бывает соответствия всем этим трем признакам психопатии сразу. При психопатиях декомпенсации, острые аффективные и психопатические реакции, социальная дезадаптация возникают от любых психических травм, в самых разнообразных трудных ситуациях, от всевозможных поводов и даже без видимой причины. При акцентуациях нарушения возникают только при определенного рода психических травмах, в некоторых трудных ситуациях, а именно лишь тогда, когда они адресуются к "месту наименьшего сопротивления", к "слабому звену" данного типа характера. При каждом типе акцентуации имеются свойственные ему, отличные от других типов, "слабые места".

Обычно акцентуации развиваются в период становления характера и сглаживаются с возрастом. Особенности характера при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе отсутствует, либо бывает непродолжительной.

На основании сказанного можно дать следующее определение акцентуации характера. Акцентуации характера - это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим…

ЭТИОЛОГИЯ

Доказано, что в формировании расстройств личности играют генетические факторы. Также велика роль органической церебральной дисфункции, особенно в формировании эмоционально неустойчивого и эпилептоидного типов. Расстройства личности могут также формироваться под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий или неправильного воспитания.

В этиопатогенезе расстройств личности принимают участие биохимические факторы. У пациентов с высоким уровнем импульсивности обнаруживается повышение уровня некоторых половых гормонов (тестостерона, 17-эстрадиола, эстрона). У них обнаружен также сниженный уровень отдельных метаболитов серотонина. Высокий уровень моноаминоксидазы коррелирует с общим снижением социальной активности больных.

Большой материал по этиопатогенетическим механизмам личностных расстройств получен в ходу психоаналитического исследования больных. Фрейд описывал расстройства характера как неблагоприятную социализацию инстинктивных побуждений вследствие нарушенных отношений с родителями. Расстройства обретают различную клиническую структуру в зависимости от периода развития больного, в котором они сформировались. Решающую роль здесь играют механизмы психологической защиты, с помощью которых индивидуум пытается преодолевать конфликты, возникающие между основными параметрами психической жизни - собственными впечатлениями, потребностями и реальностью. У пациентов с расстройствами личности преобладают дезадаптивные защитные механизмы, которые снижают эффективность приспособляемого поведения. Но в то же время, эти защитные приемы позволяют больным контролировать болезненные реакции на конфликт и приводят к гомеостатическим решениям проблем. В этом и заключается основная причина их устойчивости.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Разработка клинической классификации расстройств личности встречает серьезные препятствия. Они обусловлены прежде всего многообразием вариантов аномальных личностей и существованием многочисленных переходных типов, изучение и систематизация которых очень сложна. Трудности в дифференциации личностных аномалий зависят, образно говоря, "в большей мере от личности психиатра, нежели от личности больного". Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а другим - к широкому кругу психогений. Такое положение нередко ведет к смешению различных принципов (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний.

Ниже приводится лишь несколько классификаций расстройств личности, получивших наибольшую известность и сохраняющих клиническое значение до настоящего времени.

Классификация E. Kraepelin (1915) состоит из 7 групп:

1. возбудимые;

2. безудержные (неустойчивые);

3. импульсивные (люди влечений);

4. чудаки;

5. лжецы и обманщики (псевдологи);

6. враги общества (антисоциальные);

7. патологические спорщики.

В этой классификации одни группы объединены по клинико-описательному принципу, а другие - по социально-психологическим или чисто социальным критериям.

В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей. Эта классификация построена по описательно-психологическому принципу.

1. Гипертимики - уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела.

2. Депрессивные - пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность.

3. Неуверенные в себе - внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения.

4. Фанатичные - экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики.

5. Ищущие признания - тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам.

6. Эмоционально лабильные - лица, склонные к неожиданным сменам настроения.

7. Эксплозивные - вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые.

8. Бездушные - лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести.

9. Безвольные - неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям.

10. >Астенические - лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.

В противоположность приведенным типологиям в классификации E. Kretschmer (1930) все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов. Такое дихотомическое деление отражало принципиально иные позиции автора в классификации психопатий. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу "движения от болезни к здоровью", явилось предложенное E. Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз). Суть получившей широкую известность психобиологической теории E. Kretschmer заключалась в следующем. Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной конституцией. Среди больных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической, атлетической и диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает пикническая конституция. По мнению E. Kretschmer, аналогичное распределение соматических конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологических темпераментов (психопатий) - шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклоиды, по E. Kretschmer, - это личности, "колеблющиеся" между болезнью и здоровьем.

Циклоиды - простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным чувством. Они общительны, приветливы, добродушны, веселы, в тоже время могут быть спокойными, грустными, мягкими. У шизоидов, по E. Kretschmer, различают "внешнюю сторону" и "глубину". Язвительная суровость или тупая угрюмость, колкая ирония, пугливость, молчаливая замкнутость - такова внешняя сторона шизоида. Что бы ни становилось содержанием их представлений - это никому недоступно, все это только для них одних.

Для объяснения выделяемых в рамках двух основных конституциональных типов (шизоиды и циклоиды) различных вариантов патологических характеров E. Kretschmer выдвинул концепцию пропорций, т. е. сочетания ("столкновения") внутри каждого конституционального круга полярных свойств соответствующего темперамента. Циклотимический круг определяет так называемая диатетическая пропорция, т. е. различные соотношения между повышенным - веселым и депрессивным - грустным аффектом. Шизоидам свойственна психэстетическая пропорция, т. е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью) и анестезией (холодностью). Таким образом, в пределах каждой из основных конституциональных групп происходит дифференцировка патологических характеров в зависимости от того, приближается ли циклотимический темперамент больше к веселому или грустному полюсу, а шизотимический - к чувствительному или холодному полюсу.

Однако концепция E. Kretschmer, основанная на первичности конституционального в генезе эндогенных психозов и аномалий личности, имела ряд существенных недочетов. Основным из них являлось игнорирование качественных различий, а следовательно, и отрицание принципиальной возможности клинического разграничения между человеческим характером как вариантом нормы, выраженной аномалии личности (психопатией) и болезненными расстройствами с тенденциями к прогредиентности.

Все же, несмотря на непоследовательность в ряде принципиальных вопросов, работы E. Kretschmer стали важным этапом в развитии учения о психопатиях. В частности, он впервые поставил вопрос о клинической неоднородности стабильных психопатических, в том числе шизоидных, состояний. К ним E. Kretschmer относил наряду с конституциональными психопатиями также стойкие непрогредиентные психопатические состояния, сформировавшиеся после стертых приступов болезни ("психологический продукт уже закончившейся вспышки"). С точки зрения E. Kretschmer, такие постпсихотические личности отличаются от конституциональных шизоидов более резкими психопатическими чертами.

Популярность психобиологической концепции и систематики психопатий E. Kretschmer была недолговечна, что объясняется в первую очередь неопределенностью клинико-типологических разграничений, к тому же, например, истерический тип психопатии, остался вне его систематики.

В отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, наибольшее признание получила классификация П.Б. Ганнушкина (1933). П.Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей:

1. циклоиды,

2. >астеники,

3. шизоиды,

4. параноики,

5. эпилептоиды

6. >истерические характеры,

7. неустойчивые,

8. антисоциальные,

9. конституционально глупые.

В этой классификации лишь отчасти используется клинико-описательный критерий, ранее лежавший в основе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider. Наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые, астенические и др.), в классификации П.Б. Ганнушкина есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Kretschmer классификация П.Б. Ганнушкина типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.

Общим в концепции конституциональных психопатических типов E. Kretschmer и П.Б. Ганнушкина является стремление сформировать типологию психопатий в соответствии со сходными по психопатологической структуре, но более резко очерченными болезненными состояниями, встречающимися при эндогенных психозах.

При общности подходов к типологии психопатий взгляды П.Б. Ганнушкина и E. Kretschmer на клинико-патогенетическое значение выделенных ими конституциональных типов существенно различаются. Если E. Kretschmer рассматривает шизоидную психопатию как один из начальных этапов психоза, то по П.Б. Ганнушкину усиление шизоидных черт может "доразвиться" до состояния, находящегося уже на рубеже между психическим здоровьем и болезнью. Вместе с тем такой аномальный склад личности, возникающий не вследствие внешних (болезненных, психогенных и т. д.) воздействий, а под влиянием иных (наследственность, конституция и др.) причин, может послужить почвой для развития психического заболевания. Однако такая психическая конституция не предопределяет возникновение психоза. Более того, в некоторых случаях эндогенные заболевания манифестируют у лиц без соответствующего предрасположения.

При дифференциации расстройств личности в качестве критерия используется и способ их формирования. Такой подход развивался О.В. Кербиковым и его школой. В рамках этого направления исследований выделяются две группы психопатий: конституциональные ("ядерные") и нажитые.

К "ядерным" психопатиям относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или сформировавшиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде аномалии личности.

Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий объединяет патологию характера, формирующуюся в детстве. В генезе личностных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социально-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микросоциального окружения, наркомания, алкоголизм родителей), которым не противостоят корригирующие воспитательные влияния.

По мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются. Тем не менее способ формирования расстройств личности целесообразно учитывать при выборе лечебно-профилактических и воспитательных мероприятий, а также при установлении прогноза.

В соответствии с психоаналитической теорией Z. Freud, O. Fenichel и A. Adler, индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо фаллической.

Прототипическими моделями орального характера являются полная зависимость от матери и удовольствие, связанное с едой. Чувство зависимости сохраняется на всю жизнь, несмотря на развитие "Я", и выходит на первый план, когда человек чувствует тревогу и опасность. Этот характер объединяет личности зависимые, пассивные, ожидающие извне подтверждения своей значимости. Анальный характер носит черты, связанные с ранними конфликтами, возникающими в процессе формирования у ребенка навыков чистоплотности и объединяет личности бережливые, раздражительные, упрямые и нередко жестокие. Фаллический характер, ассоциируемый с функционированием гениталий, объединяет людей честолюбивых, тщеславных, решительных, самоуверенных, склонных к лидерству и соперничеству.

Среди нейрофизиологических концепций, послуживших основой систематики расстройств личности, в первую очередь необходимо указать на учение И.П. Павлова о высшей нервной деятельности. Проводя корреляции между типами высшей нервной деятельности и особенностями психического склада человека, И.П. Павлов рассматривал психопатии в качестве крайних вариаций нормальных типов высшей нервной деятельности. Однако они отличаются наименьшей устойчивостью и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью. По этому принципу выделяют возбудимые и тормозимые группы психопатий.

Возбудимые, т. е. вспыльчивые, раздражительные, взрывчатые, личности относятся к представителям крайних вариантов безудержного типа. Различные варианты тормозимых психопатий (астенические, психастенические, шизоидные) относятся к слабым типам высшей нервной деятельности с недостаточностью процессов как возбуждения, так и торможения и склонностью к преобладанию внешнего торможения.

Четкое отграничение отдельных вариантов аномальных личностей всегда несет в себе элемент условности. В пределах каждого варианта наблюдаются переходные или краевые формы. По данным W. Brautigam (1969), 66,2 % психопатических личностей нельзя отнести ни к одному "чистому" типу.

Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий - шизоидный, психастенический, астенический, аффективный, параноический, истерический, возбудимый (эпилептоидный), неустойчивый, группа эмоционально тупых личностей в значительной мере сопоставимы с вариантами расстройств личности, представленными в МКБ-10.