Контрольные вопросы

1. Как происходит заражение чумой?

2. Какие системы и органы поражаются при чуме?

3. Перечислите клинические формы чумы.

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика?

5. Как проводится лабораторная диагностика чумы?

6. Какие антибиотики используются в лечении больных чумой?

7. Как проводится профилактика противоэпидемические мероприятия в очаге?

8. Составьте план беседы по профилактике заболевания человека чумой.

9. Оформите санитарный бюллетень – «Грызуны – источник инфекции при чуме».

10. Последовательность надевания и снятия противочумного костюма.

11. Заполните «Экстренное извещение» (форма № 058/у) при подозрении на чуму.

Туляремия

Туляремия – острое зоонозное природно-очаговое заболевание, характеризующееся интоксикацией, поражением кожи и слизистых оболочек, регионарным лимфаденитом.

Этиология. Возбудитель заболевания – мелкие, неподвижные, грамотрицательные палочки Francissella tularensis. С учётом патогенности различают два подвида: А и В. Подвид А более патогенен и вызывает тяжёлые формы заболевания у людей. Возбудитель туляремии очень плохо растёт на обычных питательных средах и требует использования специальных обогащённых сред. Возбудитель устойчив во внешней среде: в воде сохраняется до трёх месяцев, в пыли и почве – до 5 – 6 месяцев, хорошо переносит низкие температуры. Быстро погибает при воздействии прямых солнечных лучей и кипячении, чувствителен к обычным дезсредствам в рабочих концентрациях (хлорамин, лизол), погибает через 30 минут.

Эпидемиология. Туляремия относится к природно-очаговым зоонозам. Основным источником инфекции в природных условиях являются грызуны: полёвки, водяные крысы, ондатры, из домашних животных – овцы, свиньи, крупный рогатый скот. Механизм и пути заражения при туляремии могут быть разные: контактный – при контакте с больными животными, разделке туш; алиментарный – при употреблении пищевых продуктов и воды, инфицированных выделениями грызунов; воздушно-пылевой – при обработке заражённых зерновых продуктов и фуража; трансмиссивный – путём инокуляции возбудителя кровососущими членистоногими (слепни, клещи, комары, блохи). Больной туляремией человек не представляет эпидемиологической опасности для окружающих.

Восприимчивость человека к туляремии очень высокая и не зависит от возраста. Чаще болеют туляремией сельские жители, имеющие большой риск инфицирования. Постинфекционный иммунитет после туляремии прочный.

В Республике Беларусь имеются эндемичные по туляремии районы преимущественно в Брестской и Гомельской областях.

Патогенез. Входные ворота инфекции – кожные покровы при наличии микротравм, слизистые оболочки ротоглотки, пищеварительного тракта, глаз и дыхательных путей. На месте входных ворот на коже или слизистых оболочках нередко развивается первичный аффект с регионарным лимфаденитом (бубоном). В лимфатических узлах микроб размножается, частично гибнет с выделением эндотоксина, который местно вызывает аденит, а при поступлении в кровь – интоксикацию. При несостоятельности лимфатического барьера возбудитель попадает в кровь, вызывая бактериемию с заносом инфекции в различные органы – печень, селезёнку, лёгкие.

Клиника. Инкубационный период при туляремии составляет в среднем 3 – 7 дней, укорачиваясь до нескольких часов и удлиняясь до 10 сток. Заболевание начинается остро, с озноба, повышения температуры тела до 38 – 40⁰С, которая в последующем приобретает ремиттирующий или интермиттирующий характер. Появляются симптомы интоксикации: упорная головная боль, головокружение, мышечные боли, слабость, отсутствие аппетита, в тяжёлых случаях наблюдается рвота, нарушение сна, носовые кровотечения.

С первых дней болезни лицо гиперемировано и пастозно, выражена инъекция сосудов склер и конъюнктив, на слизистой ротоглотки – геморрагическая энантема. Язык обложен сероватым налётом, сухой. Для любой формы болезни типично увеличение лимфатических узлов.

В начальном периоде болезни отмечается брадикардия, гипотония. В разгар болезни увеличивается печень и селезёнка. Длительность лихорадки колеблется в широких пределах – от 5 – 7 до 30 дней, составляя чаще всего 2 – 3 недели. У части больных отмечается розеолёзная, папулёзная или петехиальная экзантема. Гемограмма характеризуется лейкопенией или нормальным количеством лейкоцитов, относительным лимфоцитозом, повышением СОЭ. При тяжёлых формах может наблюдаться лейкоцитоз.

В зависимости от локализации патологического процесса различают:

А. Туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов: 1) бубонная; 2) язвенно-бубонная; 3) глазо-бубонная; 4) ангинозно-бубонная форма.

Б. Туляремия с преимущественным поражением внутренних органов: 1) лёгочная; 2) абдоминальная; 3) генерализованная форма.

Бубонная форма туляремии развивается при проникновении возбудителя через кожу и проявляется регионарным лимфаденитом (бубоном) при отсутствии на коже первичного аффекта. Наиболее часто поражаются подмышечные, паховые и бедренные лимфатические узлы, реже шейные, подчелюстные. Вначале появляется умеренная болезненность, затем лимфатический узел увеличивается в размерах, контуры его чёткие, кожа нормальной окраски. Исходы бубона: рассасывание, нагноение, изъязвление и склерозирование. При изъязвлении бубона через свищ выделяется густой сливкообразный гной. Заживление свищей происходит медленно, с образованием рубца.

Язвенно-бубонная форма характеризуется развитием первичного аффекта на месте внедрения возбудителя. Элемент на коже претерпевает изменения от пятна, папулы, везикулы до неглубокой язвы, малоболезненной, с приподнятыми твёрдыми краями. Затем появляется регионарный лимфаденит по типу первичных бубонов.

Глазо-бубонная форма развивается при попадании возбудителя на слизистую оболочку глаз. Появляется регионарный (околоушный, шейный) лимфаденит и конъюнктивит с наличием папул или язвочек на фоне гиперемированной конъюнктивы. Выражен отёк век, из-за чего затруднено открывание глаз, выделяется густой гной. Чаще всего поражается один глаз.

Ангинозно-бубонная форма возникает при попадании возбудителя с инфицированной пищей или водой. На фоне умеренной интоксикации появляется боль в горле, затруднённое глотание. Дужки и язычок отёчны и гиперемированы, с точечными кровоизлияниями, миндалины увеличены, на них расположены островчатые или сплошные налёты с последующим образованием язв. Как правило, поражается одна миндалина. У больных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны, которые могут нагнаиваться.

Абдоминальная форма обусловлена воспалительным процессом в лимфоузлах (с развитием бубона) по ходу желудочно-кишечного тракта. На фоне умеренно выраженной интоксикации отмечаются диспепсические явления – тошнота, рвота, боли в животе, запор, а иногда и диарея. Печень и селезёнка увеличены. Боль в животе может быть интенсивной и ошибочно принимается за «острый живот». При пальпации выявляется болезненность в области пупка и нередко симптомы раздражения брюшины. У худощавых лиц иногда пальпируются мезентериальные лимфатические узлы.

Лёгочная форма туляремии развивается вследствие воздушно-пылевого пути передачи инфекции и регистрируется в осенне-зимний сезон у сельскохозяйственных работников при обмолоте длительно лежащего в поле зерна. В этих случаях развивается первичная лёгочная форма туляремии, которая может протекать по пневмоническому и бронхитическому типу.

При пневмоническом варианте болезнь начинается остро, с озноба, высокой температуры и выраженных симптомов интоксикации. Появляется боль в груди, кашель, который может быть сухим или влажным с отделением слизисто-гнойной, а иногда кровавой мокроты. При аускультации прослушиваются сухие и влажные крепитирующие хрипы. При рентгенографии обнаруживается увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов, инфильтративные изменения в лёгких.

Периферические лимфатические узлы при этой форме не увеличиваются. Заболевание протекает тяжело и длительно (до 2 месяцев и более), с наклонностью к рецидивам.

Бронхитический вариант, при котором поражаются бронхиальные, паратрахеальные, медиастенальные лимфатические узлы, протекает с умеренно выраженной интоксикацией, загрудинными болями, сухим кашлем. В легких прослушиваются сухие хрипы. Длительность заболевания составляет 10-12 дней с полным выздоровлением.

Генерализованная форма (тифоидная, септическая) характеризуется наличием общих симптомов, без предшествующих локальных изменений. Выражена интоксикация: сильные головные и мышечные боли, адинамия, бред, потеря сознания. На коже могут быть высыпания, увеличены печень и селезёнка. Первичный аффект при этой форме отсутствует. Выздоровление наступает медленно, возможны рецидивы болезни.

Осложнения чаще всего развиваются при тяжёлой форме туляремии в виде ИТШ, менингоэнцефалитов, миокардитов, при лёгочной форме – бронхоэктазы, абсцессы, плевриты, при абдоминальной форме – перитонит.

Диагностика

Диагноз туляремии основывается на эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Из эпидемиологических данных учитывается контакт с животными и грызунами в природных очагах инфекции. В клинической картине туляремии необходимо учитывать острое начало заболевания с повышения температуры до 38 - 40°С и выраженных симптомов интоксикации (головная и мышечная боли, общая слабость, анорексия, тошнота, рвота), наличие полиаденопатии, гиперемии лица, инъекции сосудов склер и коньюнктив, гепатоспленомегалии. В последующем на фоне общетоксических проявлений в зависимости от механизма заражения развиваются характерные клинические формы туляремии: бубонная, язвенно-бубонная, глазо-бубонная, ангинозно-бубонная, абдоминальная, легочная, септическая формы.

В лабораторной диагностике бактериологические методы практического значения не имеют, поскольку возбудитель туляремии очень плохо растёт на питательных средах. Биологический метод заключается в заражении морских свинок или белых мышей пунктатом бубонов, соскобом со дна язв, кровью больного. После гибели животного проводится выделение и идентификация возбудителя туляремии. Из серологических методов используют реакцию агглютинации, РПГА, ИФА с учётом нарастания титра антител в 4 раза и более на 2-й – 3-й неделе болезни. Экспресс-диагностика проводится методом иммунофлюоресценции. Внутрикожная аллергическая проба с тулерином является ранним и специфичным тестом. Она становится положительной с конца первой недели болезни.

Дифференциальная диагностика туляремии проводится с заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, интоксикацией,ь поражением лимфатической системы, кожи и слизистых оболочек.

При бубонной форме чумы в отличие от бубонной формы туляремии симптомы интоксикации резко выражены, бубоны очень болезненные, контуры их нечёткие.

При сибирской язве по сравнению с язвенно-бубонной формой туляремии кожный элемент характеризуется некрозом без нагноения, безболезненностью и выраженным перифокальным отёком.

Бактериальные лимфадениты в отличие от бубонов при туляремии характеризуются быстро прогрессирующим течением с вовлечением в процесс кожи и подкожной клетчатки.

При ангине Симановского-Венсана общие и местные проявления менее выражены по сравнению с ангинозно-бубонной формой туляремии.

Лечение. Госпитализация больных туляремией проводится в инфекционный стационар по клиническим показаниям. Постельный режим необходимо соблюдать в острый период болезни. В лечебном питании применяется стол № 13.

Для этиотропной терапии используются антибиотики: стрептомицин, гентамицин, тетрациклины, левомицетин, цефалоспорины третьего поколения, рифампицин. Обычно применяется сочетание стрептомицина по 0,5 г два раза в сутки внутримышечно и гентамицина по 80 мг три раза в сутки внутримышечно. Курс антибиотикотерапии продолжается 10 – 14 дней, до 5 – 7-го дня нормальной температуры. Доза антибиотиков зависит от формы туляремии.

Патогенетическая терапия проводится с помощью дезинтоксикационных, десенсибилизирующих, противовоспалительных средств.

Местное лечение при бубонной и язвенно-бубонной форме применяется до развития нагноения – компрессы, мазевые повязки, при появлении флюктуации – разрез.

Выписка реконвалесцентов из стационара проводится после полного выздоровления и окончания курса антибиотикотерапии.

Диспансерное наблюдение осуществляется в течение шести месяцев или одного года при наличии остаточных явлений врачом КИЗа и хирургом. В течение первого полугодия осмотр проводится ежемесячно, а в дальнейшем один раз в два месяца. Трудоспособность восстанавливается медленно.

Профилактика и мероприятия в очаге В эндемичных по туляремии районах проводится контроль за природными очагами: уничтожение грызунов и переносчиков (кровососущих насекомых), защита продуктов и водоисточников от загрязнения грызунами.

Хотя больные туляремией не опасны для окружающих, их выявление и госпитализация способствуют своевременному проведению противоэпидемических мероприятий в очаге. При проведении эпидемиологического расследования прежде всего определяют источник заражения и пути передачи инфекции, что используют для коррекции противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение дальнейших случаев заболевания.

В природных очагах туляремии по эпидемическим показаниям проводится активная иммунизация живой сухой противотуляремийной вакциной накожным способом начиная с 7-летнего возраста. Ревакцинацию проводят через 5 лет.