Гиперкортицизм имеет поведенческие аспекты: эмоциональная лабильность, обидчивость, эгоцентризм (Карлсон).

Синдром Иценго-Кушинга

Высокий уровень кортизола в крови при низком содержании АКТГ.

Его называют АКТГ-независимым синдромом. Чаще всего вызывается опухолью коры надпочечников, вырабатывающей ГК – глюкостеромой. Чаще всего наблюдается одностороннее поражение. Опухоль может быть не только доброкачественной, но и злокачественной (чаще у мужчин).

Внешние проявления болезни и синдрома похожи, но отличны по этиопатогенезу и проявлениям: при болезни уровень АКТГ высокий, а при синдроме – снижение АКТГ за счет избытка ГК по механизму обратной связи.

При синдроме – одностороннее увеличение НП с атрофией другогоНП (вызвано избытком ГК, продуцируемых опухолью). При болезни – двухсторонняя диффузная гиперплазия НП.

Синдром эктопической гиперпродукции актг

Встречается чаще у мужчин. Чаще всего источником является опудома. Отличительными особенностями этой формы служат:

• сильная гиперпигментация кожи (уровень секреции АКТГ высокий)

• гиперальдостеронизм

• гиперандрогенизм

• часто отсутствует ожирение

Ятрогенный гиперкортицизм

При лечении ГК длительно (при лечении аутоиммунных и иммунопатологических заболеваний). При лечении больных с экстремальными состояниями в кратковременном режиме не развивается, т.к. потребность организма в ГК велика в этот момент.

“Синдром отмены”

при резкой отмене ГК препаратов после длительного введения у больных может развиться симптомокомплекс тяжелейших расстройств. Снижение АД, сильнейшая мышечная адинамия, гипогликемические кризы, поносы, обезвоживание, впадение больного в коматозное состояние → ex. Letalis.

Механизм: при длительном введении большого количества экзогенных ГК выработка кортикотропина гипофизом тормозится по принципу обратной связи, что приводит к ослаблению или полному прекращению выработки эндогенных кортикоидов, т.е. организм живет на экзогенно вводимых гормонах. В случае резкого прекращения их введения развивалась недостаточность надпочечников - ex. Letalis.

Синдром Уотерхауза-Фридериксенна

Это острая недостаточность функции мозгового и коркового вещества надпочечников.

Этиология:

1. ДВС – синдром (причиной тромбозов, инфарктов служит активация тромбогенных свойств эндотелия циркулирующими цитокинами).

2. Генерализованные инфекции с бактериемией и вирусемией (наиболее часто- при менингококковом сепсисе, при стрепто- и пневмококковой инфекции).

3. ''Синдром отмены''.

4. Декомпенсация обменных процессов у больных с ХНН.

Неинфекционные факторы: травма (в том числе и родовая), стрессы при хирургических вмешательствах, родах.

Макросомия (увеличение массы и роста новорожденного), гирсутизм – рост волос на теле по мужскому типу – ранний признак вирилизма, маскулинизация – развитие вторичных мужских половых признаков у женщин, раннее половое созревание мужчин по (или гипогенезия) изосексуальному типу.

Проявления: выраженные гипотензия, гипогликемия, тромбо-геморрагический синдром и симптомы основного заболевания.

Надпочечниковая недостаточность (нн)

НН – клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев ГГНС.

По начальной локализации нн классифицируют:

1. Первичная НН (поражение самой коры надпочечников); → НН

2. Вторичная (центральная, результат нарушения АКТГ);

3. Третичная (центральная, результат нарушения секреции КРГ);

4. Ятрогенная форма.

Наиболее часто встречается 1-НН в клинической практике (более 95%). Это относительно редкое заболевание, распространенность: 40-60 (100-110) случаев в год на 1млн населения. Первое и исчерпывающее описание клинической картины ХНН было сделано в 1855 году английским врачом Томасом Аддисоном. В настоящее время ХНН аутоиммунной и туберкулезной природы обозначается как болезнь Аддисона.

Основные причины 1-хнн

1. Аутоиммунная деструкция коркового вещества надпочечников (80-85%).

2. Туберкулезное поражение надпочечников (5-10%) – вследствие гематогенного распространения бактерий.

3. Адренолейкодистрофия – сцепленное с Х-хромосомой поражение белого вещества НС и коры НП.

4. Метастатическое поражение коры НП (редко) – рак МЖ, меланомы, бронхогенный рак.

5. Поражение НП при диссеминированных грибковых инфекциях (редко) – кокцидиомикоз, системный кандидоз.

6. ВИЧ-ассоциированный комплекс (лекарственные препараты, саркома Капоши, цитомегаловирусная инфекция).

7. Редкие причины (врожденная гипоплазия НП, врожденная рефрактерность к АКТГ).

Заболевание связано с HLA A1, B8, DR3, DR4 (риск возрастает у гетерозигот DR3/DR4).

В настоящее время аутоиммунный адреналин является основной причиной 1-ХНН. Ранее это заболевание называли ''идиопатическая болезнь Аддисона''. ''Мишенью'' для Ат при болезни Аддисона является ключевой фермент стероидогенеза – 21-гидролаза, который обеспечивает синтез кортизола, а также реакцию перехода прогестерона в 11-дезоксикортикостерон в клубочковой зоне, обеспечивая синтез альдостерона. Первой в процесс вовлекается клубочковая зона НП, этому соответствует снижение уровня альдостерона и увеличение активности ренина плазмы. Затем деструкции подвергается пучковая зона: это приводит к выпадению секреции кортизола, повышению в плазме уровня АКТГ.

Проявления: мышечная слабость, гиперпигментация кожи и слизистых, артериальная гипотензия, полиурия, гипогликемия, синдром мальабсорбции.

Патологоанатомическое исследование: НП значительно уменьшены в размерах, кора атрофирована, иногда до полного исчезновения, мозговое вещество интактно. При микроскопии остатков коркового вещества определяется обильная инфильтрация коры лимфоцитами.

Гиперальдостеронизм возникает в результате гиперсекреции или нарушения обмена альдостерона. Бывает: первичный, вторичный.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

1. Чаще всего аденома – альдостерома к/н.

2. Редко – карциномы к/н.

Патогенез нарушений

Артериальная гипертензия – главный признак первичного альдостеронизма. Минералокортикоиды вызывают задержку Na и воды, потерю К и Н почками. Сначала стимулируется реабсорбция Na в собирательных трубках и обмен Na на К и Н в дистальных извитых канальцах → увеличивается объем внеклеточной жидкости → ↑ АД. Может развиться гипертрофия и дилатация сердца.

При длительном удержании определенного уровня гипертензии соьирательные трубочки ускользают из-под эффекта альдостерона, что ведет к увеличению выведения Na и воды, что позволяет пациентам такого рода не иметь отеков. Потеря К и Н прогрессирует → развивается мышечная слабость, прострация, полиурия 9особенно ночью), развивается ''гипокалиемическая нефропатия''. Из-за перехода Н внутрь клеток и мочу развивается метаболический выделительный алкалоз → ↓ уровня ионизированного Са в плазме → тетания.

Развивается снижение толерантности к глюкозе, т.к. входной ток К сопровождает утилизацию клетками глюкозы.

При первичном гиперальдостеронизме наблюдается низкая активность ренина.

Вторичный гиперальдостеронизм

Развивается при заболеваниях почек, циррозе печени, при различных гиповолемиях.

Отличия от первичного: высокий уровень ренина и развитие отеков (иногда системных).

Гипоальдостеронизм

1. Дефект минералокортикоидных рецепторов – псевдоальдостеронизм.

2. При недостаточной функции ренинангиотензиновой системы.

3. Почечный канальцевый ацидоз.

4. Ятрогенный (передозировка и отмена минералокортикоидов).

Проявления: гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз, гипотензия, гиповолемия, брадикардия, обиороки, приступы МЭС.

Адреногенитальный синдром

Состояние, обусловленное дисфункцией коры надпочечников (чрезмерная секреция андрогенов) и проявляющееся признаками вирилизации.

Врожденный

1. В основе врожденной формы – дефицит ферментов, участвующих в синтезе кортикостероидов:

• 21-гидроксилазы (классический вариант у эскимосов, неклассический вариант у ашкенази).

• β-гидроксилазы (у марокканских евреев).

2. Воздействие на организм матери во время беременности:

• гестозы.

• лекарственные препараты.

Приобретенный:

• Злокачественная или доброкачественная гормонально-активная опухоль из сетчатой зоны н/п.

Различают клинические формы врожденного АГС

1. Простая вирилизующая – встречается часто.

2. Сольтеряющая (вирилизм + гипотензивный синдром).

3. Гипертоническая (вирилизм + гипертензивный синдром) – встречается редко.

При этом заболевании нарушен синтез минерало- и глюкокортикоидов, увеличивается выработка надпочечниковых андрогенов, уровень АКТГ возрастает.

Избыток АКТГ дополнительно стимулирует сетчатую зону, усиливая образование андрогенов и вызывая гиперплазию (пучковой и сетчатой зон) – иногда вид органа напоминает кору больших полушарий.

С рождения (классическая недостаточность) – признаки псевдогермафродитизма: у девочек – гипертрофия клитора, смыкание половых губ по типу мошонки, у мальчиков – N или гипоспадия и двусторонний крипторхизм – трудности диагностики пола.

Девочки – гипертрихоз, за счет усиленного анаболизма – преждевременное окостенение эпифизов трубчатых костей →низкорослые, избыточное развитие скелетной мускулатуры, мужеподобный вид: отсутствие молочных желез, mensis, поведенческие особенности.

Мальчики – раннее половое созревание – макрогенитосомия, м.б. нарушение сперматогенеза из-за торможения избытком андрогенов синтеза гипофизарных гонадотропинов; мускулистые, коротконогие.

Клинически проявляется: гиперандрогенизмом, гиперкортицизмом-гипоальдостеронизмом.

Диагностика врожденной формы антенатально:

• амниоцентез

• анализ ДНК клеток биоптата ворсин хориона.

Патофизиология вилочковой железы

Тимусом вилочковую железу назвал великий Гален за сходство ее контура с листом тимьяна. Этот орган древние называли "вместилищем души и храбрости".

Вилочковая (зобная) железа, тимус - центральный лимфоидный органиммунной системы. Тимус закладывается на 4 неделе кинематогенеза из передней кишки, раньше других иммунных и эндокринных органов, на 8 неделе эмбриогенеза в тимусе появляются клетки-предшественники - "незрелые Т-лимфоциты". К рождению орган состоит из двух долей, покрытых соединительнотканной капсулой и содержит разделенные перегородками дольки, в которых различают корковое и мозговое вещество. При рождении тимус весит 15г , к пубертантному периоду - 50г. (И.Гаммар открыл явление возрастной инволюции тимуса). Атрофия тимуса идет наиболее быстро в период 25-40 лет, в старости она замедляется. Считается, что механизмы возрастной атрофии тимуса запрограммированы генетически, в связи с этим в старости развивается иммунодефицит.

"Акцидентальная" инволюция тимуса - это нарастающий по времени, динамический процесс гипофункции и атрофии лимфоидных элементов сначала в корковой, затем в медуллярной зонах (эпителиальные и макрофагальные клетки окружения титоцитов по ходу акцидентальной инволюции могут даже активироваться). А. И. тимуса - это явление, зависящее от апоптоза и эмиграции лимфоцитов, связано с действием стрессов, опосредовано ГК.

Гормоны тимуса

1. Тимопоэтин - блокада нейромышечной передачи, снижение интенсивности аутоиммунных процессов, ранние этапы дифференцировки Т-лимфоцитов.

2. Тимулин - стимулирует конечные этапы дифференцировки лимфоцитов, способствует образованию СД₈-цитотоксич. лимфоцитов.

3. Тимозин {α1, α5, α7 - влияют на поздние этапы дифференцировки лимфоцитов.

{ β4 - на ранние этапы дифференцировки Т-лимфоцитов.

4. Тимический гормональный фактор - активатор Т-л., восстанавливает их функции.

5. Тимический фактор Х - стимулятор развития лимфоцитоза, усиливает ГЗТ.

6. Тимостерин - восстанавливает рост, содержание лимфоцитов, гипергликемический эффект.

7. Гомеостатический тимусный гормон - {синергист СТГ; {антагонист ГТГ, АКТГ, ТТГ.

Патология вилочковой железы

1. Гипопластические процессы

1. Врожденные (первичная иммунологическая недостаточность)

• аплазия тимуса - синдром Ди-Джорджи

• гипоплазия тимуса - синдром Незелофа

2. Приобретенные (вторичная иммунологическая недостаточность)

• гиперкортицизм

• облучение

• цитостатики

• голодание

2. Гиперпластические процессы

1. Тимико-лимфатический статус

2. Опухоли

3. Гиперплазия паренхимы с лимфоидными фолликулами

3. Диспластические процессы Тимико-лимфатический статус

Пограничный вариант конституции, выраженное проявление лимфатико-гиперпластического диатеза.

При этом развивается тимомегалия и гипоплазия надпочечников и хромаффинной ткани. При этом состоянии имеется тенденция к гипокортицизму, симпато-адреналовая недостаточность, пониженная стрессоустойчивость.

Патофизиология паращитовидных желез

Паращитовидные железы - центральные органы, регулирующие фосфорно-кальций-магниевый обмен. Расположены у верхних и нижних полюсов каждой из долей щ/ж. У 10% людей имеются дополнительные паращитовидные тельца по ходу эмбриональной миграции глоточных карманов (переднем средостении, тимусе, около сонных артерий). Они могут служить источником эктопических гормонообразующих опухолей.

Основной продукт п/ж паратиреокринин (ранее его называли паратирин или паратгормон), его выделяют главные клетки. Структуру данного гормона расшифровал Х.Д.Найел в 1970 году. Клетки п/ж вырабатывают пептид, подобный паратиреокринину (он может вырабатываться в сосудах, плаценте, мозге, легких, соr, молочной железе).

Паратгормон и его аналог взаимодействуют с гликопротеидным рецептором на клетках-мишенях (в костях, почках, ЖКТ). Пострецепторная передача этого рецептора осуществляется с участием цилонуклеотидпротеинкиназного посредника, фосфолипазы С, инозит-фосфатидов и кальция.

Эффекты паратгормона

1. Увеличивает всасывание Са (Мg) в ЖКТ.

2. Уменьшает клиренс Са и Мg в почках (за счет повышения эффективности реабсорбции Са и Мg в дистальных канальцах нефронов.

3. Усиливает экскрецию фосфатов с мочой.

4. Стимулирует сердечное сокращение (сильный положительный инотропный регулятор), повышает АД, увеличивает клубочковую фильтрацию.

5. Активирует остеокласты, остеолиз и освобождение Са из костей. При высоких концентрациях гормона преобладает стимуляция остеолиза, при низких - остеогенеза.

6. Оказывает нерезкое контринсулярное действие на углеводный обмен.

7. Стимулирует второе гидроксилирование Vit D в почках, превращая прогормон в активный гормон (кальцитриол).

Физиологическим антагонистом паратгормона является кальцитонин (прежнее название тирокальцитонин). Открыт в 1962 году Д. Коппом с соавторами. Продуцируется кальцитонин С-кл. щ/ж. У женщин кальцитонина < чем у мужчин, снижается в постменопаузальном периоде (частично объясняет патогенез климактерического остеопороза). Кальцитонин используют при терапии остеопороза, гиперпаратиреоза.

Эффекты кальцитонина

1. Подавляет реабсорбцию костного вещества остекластами.

2. Подавляет реабсорбцию Са и фосфата.

3. Снижает секрецию гастрина и НСl в желудке.

4. Обладает выраженным анальгетическим действием на уровне гипоталамуса и лимбической системы.

Кальцитонин является главным антигиперкальциемическим и гипофосфатемическим гормоном.

Гипопаратиреоз

1. Наследственный

• Редкое заболевание, с постепенным началом. Сопутствуют ВПР встречается в составе синдрома Ди-Джорджи. Вызван делецией участка 22 пары хромосом.

• Изолированные формы.

• Семейный наследственный полигландулярный аутоиммунный синдром (аут. поражение п/щ, щ/ж, половых желез и н/п).

2. Приобретенный

• ятрогенный (радикальные операции при гиперпаратиреозе, облучение при радиотерапии и радиодиагностике органов шеи).

• аутоиммунный паратиреоидит (в составе аутоиммунных синдромов).

• амилоидоз, гемохроматоз, гемосидероз п/щ (редкие причины).

• при тяжелой гипомагниемии (хронический алкоголизм). При большом дефиците Мg - нарушается цАМФ-зависимые процессы секреции паратгормона. При большом дефиците Мg проявления напоминают белую горячку.

N.B! Мg влияет на секрецию паратгормона аналогично Са и если дефицит Мg небольшой, то паратиреоциты стимулируются. Если дефицит Мg выражен, то нарушается цАМФ-зависимые процессы секреции паратгормона и пострецепторной передачи паратиреокринового сигнала в клетках-мишенях.

Гиперпаратиреоз

1. Первичный гиперпаратиреоз

Это заболевание, вызванное продукцией и действием избытка паратиреокринина п/щ. Впервые описано Ф. фон Реклингаузеном в 1891 году и носит его имя (или фиброзно-кистозная остеодистрофия). Частота заболевания - 0,1% населения, преимущественно у женщин среднего возраста.

При первичном гиперпаратиреозе наблюдается гиперфункция п/щ желез и образование в костях гигантоклеточных разрастаний (остеобластокластом, локализованных в лакунах Хоушипа). При этом скорость восстановления минерализованной кости отстает от остеолиза и образования фиброзной ткани.

• В костях формируются кисты, заполненные мукоидом и коричневатой жидкостью (на R-gr множественные кисты дают картину "мыльной пены"). Недостаточная минерализация костей ведет к их деформации и патологическим переломам. Рентгенологи образно описывают патологию костей при данном страдании: "таз типа карточного сердца", кости черепа в виде "солонки" из-за очаговых дефектов минерализации и т.д.

• Наблюдается гипотонус и слабость мышц.

• Гипертензия - в результате кардиотропного действия паратиреокринина.

• Зуд - в результате избытка паратиреокрин - подобного пептида.

• Часто наблюдается ЯБЖ и 12п.к.

• В крови - гиперкальциемия, гипофосфатемия, высокая активность остеокластической щелочной фосфатазы.

• Гиперкальциурия (при увеличении уровня Са в первичной моче почки становятся относительно резистентными к АДГ, что ведет к полиурии -> полидипсии -> развитию синдрома несахарного диабета.

Развивается метастатический нефрокальциноз; уролитиаз; калькулезный холецистопанкреатит: кальцификация сосудов, слизистой желудка, роговицы. В п/щ железах возможно развитие аденом, карцином, гиперплазии.

Возможно развитие гиперкальциемического криза, который приводит к уремически-гипокальциемической коме и высокой смертности (до 50%). Криз развивается в результате высокой гиперкальциемии, гиперкальциурии и резистентности почек к АДГ. Все это приводит к тяжелой дегидратации; полиурии; рвоте; снижению температуры тела; боли в мышцах, костях, животе ("острый живот"). У больного может наступить ОПН, сердечная недостаточность и отек легких.

2. Вторичный гиперпаратиреоз

Этот вид гиперпаратиреоза развивается при усилении f и пролиферации паратиреоцитов в результате:

1. Рахита и других хронических формах недостаточности Vit D.

2. ХПН.

3. Нехватке Са в диете.

4. Агравитационной дисфункции п/щ желез (при полетах: быстрое перемещение по орбите в электромагнитном поле земли + действие невесомости -> активация паратиреоцитов -> деминерализация костного скелета, остеомаляция).

3. Третичный гиперпаратиреоз

Этот вид гиперпаратиреоза связан с аденомой п/щ железы, автономно секретирующей паратгормон.

При первичной и третичной форме гиперпродукции паратгормона не зависит от кальциево-фосфорного контроля, носит автономный характер. При вторичном - продукция паратгормона подконтрольна уровням Са и Р.

Нарушения тестикулярной функции у мужчин

1. Гипергонадизм - пубертатный скачок роста с быстрой остановкой (из-за преждевременного окостенения). Психическое развитие отстает от физического). Он выражается в тестикулярном гиперандрогенизме. Связан с синдромом изосексуального преждевременного полового созревания (появление у мальчиков вторичных мужских половых признаков и увеличение половых желез в возрасте ранее 10 лет).

1. Истинное преждевременное половое созревание - активация гормонобразующей и сперматогенной f тестикул.

2. Ложное (неполное) преждевременное половое созревание - активация гормонобразующей f, но без появления сперматогенеза по взрослому типу.

Причины гипергонадизма:

негонадные:

• нарушение f шишковидной железы (гамартромы)

• нарушение f сетчатой зоны коры н/п (адреногенитальный синдром)

• неэпифизарные церебральные причины (травма мозга, опухоль, инфекция)

гонадные:

• связаны с доброкачественными и злокачественными (карциномы) опухолями интерстициальных клеток семенников. При опух. гипергонадизме - одностороннее увеличение яичка.

• наследственная неопухолевая гиперплазия клеток Лейдига (х-сцепленные).

• при избыточном автономном синтезе эстрогенов в организме (аден. кл. Сертоли).

2. Гипогонадизм - характеризуется гипоандрогенизмом, нарушением сперматогенеза, бесплодием, недоразвитием вторичных половых признаков.

Первичный гипогонадизм:

• врожденный (синдром Кляйнфельтера 47хху);

• приобретенный (кастрация, воспаление тестикул и их придатков - орхоэпидимит, орхит, воздействие ионизирующей радиации; при Д > 200 миллиГрей наступает нарушение сперматогенеза).

Характерен синдром кастрации (он различается по времени кастрации). У лиц, кастрированных в зрелом возрасте, нарушения м.б. min и в основном - стерилизация. Половозрелые кастраты могут длительное время сохранять способность к обычной половой жизни, рефлекторно поддерживается либидо, хотя у них есть аспермия, т.к. отсутствие андрогенов нуждается в длительном периоде для проявления отсутствия. В дальнейшем - снижение либидо, эрекции, м.б. приливы крови к лицу, возникает геродерма - постарение кожи, гиноидное ожирение, гинекомастия.

При ранней кастрации рост конечностей в длину - высокий рост, узкий таз и плечи, развитие генит. остан. на том этапе, когда была проведена кастрация, половое созревание не наступает, выраженность вторичных половых признаков снижается. Детское строение гортани, но она растет, что создает своеобразный вокальный тембр (типа сопрано, хор "Кастратов").

Нарушение половой дифференцировки

Истинный гермафродитизм - наличие ткани яичек и яичников.

Мифический пример "промежуточного существования" - сын Гермеса и Афродиты. Большинство истинных гермафродитов осознают себя в социально-половом отношении как мужчины (~ 75%) (также и воспитыв.)

Почему не описано случаев самооплодотворения у гермафродитов?

К периоду полового созревания сохраняется формирование только одного типа зрелых гамет. Имеют гинекомастию (80%), 50% менструируют (при наличии уретры и гипоспадии - периодическая гематурия). Истинные гермафродиты могут иметь детей. У них - ниже среднего рост, физическое и интеллектуальное развитие - в N.

Патогенез заболевания связан с переносом в части клеток SRY-гена на Х-хромосому или аутосому.

Ложный гермафродитизм - синдром, при котором имеются гонады одного пола, половая их принадлежность соответствует кариотипу, но формирование вторичных половых признаков характеризуется интерсексуальностью. Распространен шире, чем истинный.

• Мужской ложный гермафродитизм - наличие парных семенников, гипоспадия , микрофаллия , плохо развитая мошонка.

Причины: нарушение в эмбриогенезе гонад, продукции и рецепции андрогенов.

• Женский ложный гермафродитизм - есть яичники, но фенотип мужской.

Причины: прием матерью андрогенов и прогестинов в I триместр беременности, врожденная гиперплазия коры н/п.

Нарушения эндокринных f женских гонад

Эндокринные дисфункции:

1. Препубертатные

2. В репродуктивный период

3. Моно- и постменопаузальные

Препубертатные

1. Задержка полового созревания.

2. Преждевременное половое созревание.

3. Своевременное гетеросексуальное половое созревание.

1. Первичная аменорея к возрасту 16 лет и старше (в N менстр. начин. не позднее, чем через 5 лет после увеличения молочных желез) и позднее проявление вторичных половых признаков.

2. Преждевременное половое созревание - появление этих признаков у ребенка 8 лет и младше. Преждевременная феминизация девочек м.б. истинной (опухоли, энцефалиты, менингиты) и ложной (эстрогенобразующие опухоли яичников и н/п, вирилизующая врожденная гиперплазия коры н/п).

3. Эта форма наступает в срок, но наблюдаются признаки вирилизации и феминизации (в результате поликистоза яичников).

Репродуктивный период

1. Дисменорея - болезненные месячные (~ 50% женщин)

• первичная - с избыточным образованием ПГ (ПГ F2α) в эндометрии перед месячными и во время менструации - вызывают сокращение, ишемию матки, боль и др.

• вторичная - при эктопической локализации островков эндометрия в брюшной полости.

2. Предменструальная дисфория (~ у 5-10% женщин) - тревожность, раздражительность, эмоциональная лабильность.

• у женщин с перевесом эстрогенов - нервное напряжение и нагруб. груди.

• у женщин с перевесом андрогенов/прогестинов - депрессия и боли в животе и пояснице.

В основе синдрома - в конце лютеальной фазы - повышенная продукция пролактина, повышение выработки вазопрессина, сниженная продукция эндогенных опиатов.

3. Первичная аменорея : синдром Шерешевского-Тернера (45хо), синдром истощенных яичников ("преждевременный климакс") – примордиальные фолликулы расходуются в возрасте 37-38 лет и женщины молодого возраста испыт. климактерические симптомы: приливы, депрессии, раздражимость, остеопороз, (утрата слишком большого числа фолликулов в результате аутоиммунных поражений, мутаций, инфекций, которые могут действовать еще внутриутробно).

4. Вторичная аменорея (гипофизарные, гипоталамические и овариальные причины)

• синдром Шихена

• синдром Штейна-Левенталя (синдром склерокистозных яичников)

Это гетерогенный синдром, характеризующийся инсулинорезистентностью, увеличением продукции инсулина, ожирением, гипертензией, гирсутизмом, аменореей, бесплодием, маточными кровотечениями.

• голодание, нейрогенная анорексия, кахексия.

• у наркоманок - провоцируется опиатергическими средствами.

• у спортсменок - гонадолибериновая недостаточность.

• стресс - нарушает ритм секреции гонадолиберина в гипоталамусе.

Щитовидная железа

Щитовидная железа - идеальный орган не только для оценки фундаментальных знаний, но и оценки отдаленных последствий радиации на организм человека на основе эпидемических, клинических и молекулярных исследований.

Щ/ж - известна со времен Галена. Название glandula thyroidea в 1656 году дал Т.Варшон за сходство со щитом. Уже в XIIIв. древние успешно применяли операцию струмэктомии.

Щ/ж возникает из выпячивания вентральной стенки глотки.

Обмен йода в организме

Биосинтез и метаболизм тиреоидных гормонов неразрывно связаны с обменов йода в организме. Количество поступающего в организм йода влияет на функцию его захвата щитовидной железой. При адекватном поступлении необходимого его количества с пищей (150-200 мкг) он используется в процессе биосинтеза тироидных гормонов и полностью выводится из организма. Для нормального биосинтеза гормонов необходимо поддержание йодного пула щ/ж – 8000 мкг. Этот запас йода расходуется в тех случаях, когда йодиды перестают поступать в щ/ж (голодание, подострый тиреоидит), а продукция гормонов за счет ''запаса'' может продолжаться годами.

Самые большие запасы йода находятся в щ/ж и расходуются медленно (приблизительно 1% в день при эутиреозе). Представлены органическим йодом в виде тиреоглобулина, депонированного в просвете фолликулов. Около 75 мкг в день органического йода в виде тиреоидных гормонов поступает из щ/ж в кровь, где депонируется путем связывания с белками плазмы. Общее количество йода, находящегося в циркуляции – 600 мкг. Вместе с тиреоидными гормонами периферические ткани захватывают приблизительно 75 мкг йода в день (при эутиреозе). 60 мкг из этого количества при дейодировании поступают в межклеточный пул, остальные 15 мкг образуют конъюгаты в печени и выводятся с желчью и фекалиями.

Синтез и секреция тиреоидных гормонов

Последовательность процессов синтеза тиреоидных гормонов - упрощенная схема:

1. Захват и накопление J в тироцитах щ/ж.

2. Окисление йодида и включение J в фенольное кольцо тирозильного остатка а/к тирозина в составе глобулина (тиреоглобулина).

3. Конъюгация двух йодированных молекул тирозина с образованием Т3 или Т4.

4. Протеолиз тиреоглобулина с высвобождением свободных йодтиронинов и йодтирозинов.

5. Дейодирование йодтирозинов в тироцитах с сохранением и повторным использованием Т3 в самой щ/ж под действием 5`-дейодиназы.

Йод диффундирует из крови в интерстициальные пространства -> с помощью Na+/К+_АТФазы активно транспортируется в тироциты щ/ж "йодным насосом" против электрохимического и концентрационного градиентов (разность потенциалов между внутренней и наружной поверхностью тироцитов в покое  4~ 0 50мВ). Концентрация свободного J в щ/ж в 30-40 раз более высокая, чем в крови. Из тироцита J по градиенту концентрации диффундирует в коллоид, где под действием фермента тиреопероксидазы он окисляется и включается в бензольное кольцо тирозина. Тирозин превращается в 3-монойодтирозин, затем в 3,5 дийодтирозин.

Тиреоидит Хашимото

Чаще поражает женщин молодого и среднего возраста - 95% случаев. Иногда - у подростков (на фоне предшествующей ювенильной гиперплазии щ/ж).

Заболевание относится к аутоиммунным заболеваниям I типа.

Известна модель наследственного аутоиммунного хронического тиреодита, который спонтанно развивается у цыплят и гончих собак; модель приобретенного АИТ наблюдается у морских свинок при воздействии р/а.

Заболевание связано с АГ HL:В8, DR3, DR4. Описана семейная наследственная форма аутоиммунного тиреоидита.

Пусковым фактором м.б.: вирусная инфекция (применение с лечебной целью IFN-α, β, IL-2 у больных с ВГ С).

Больные АИТ являются группой повышенного риска развития В-клеточных лимфом и папиллярного рака щ/ж. ТХ м.б. при органонеспецифических АИЗ (СКВ, синдром Шегрена, РА), с аутоиммунными эндокринопатиями и арецепторными заболеваниями (СД-I типа, болезнь Аддисона, пернициозная анемия, гипопаратиреоз, болезнь Верльгофа).

Ауто-ат

1. К тиреоглобулину

2. К поверхностным ядерным АГ тироцитов

3. К микросомальным АГ (у 100% больных с тиреоидитом Хашимото)

Тироциты экспрессируют при АИТ аберрантные АГ II класса HLA системы (чего в N не должно быть). Это приводит к тому, что СД₈⁺-цитотоксические лимфоциты железы сенсибилизир. против микросомальных АГ и тиреоглобулина. Однако гуморальные проявления опережают клеточные цитотоксические механизмы, поэтому в начале заболевания выявляются ↑ титров ауто-АТ к тироглобулину и пероксидазе. Причем ауто-АТ к рецепторам ТТГ при АИТ чаще бывают блокирующими (а не стимулир. как при базедовой болезни). Если же добавл. стимул. ауто-АТ - то развивается "хашитоксикоз" - АИТ + базд. болезнь.

Ауто-АТ и СД₈⁺-л -> разрушают ткань щ/ж и приводят к развитию гипотиреоза (эутиреоз, латентный гипотиреоз, манифестный гипотиреоз).

АИТ иногда образно называют "лимфоаденоидный зоб", так как в результате лимфоцитарной инфильтрации железа может значительно увеличиваться. Однако, истинная гиперплазия железы при АИТ не выражена. Иногда при исследовании выявляются вторичные лимфоидные фолликулы, малые лимфоциты, плазматические клетки. Фолликулы с коллоидом уменьшаются в размерах, немногочисленны, эпителий атрофируется. По периферии фолликулов располагаются пролифелирующие клетки Гюртля: крупные, со светлой эозинофильной цитоплазмой, сод-т mtx и лизосомы. Эти клетки формируют гиперпластические узелки. Прогрессирующий фиброз железы не выходит за пределы капсулы.

Гипотиреоз

Комплекс патологических изменений вследствие недостат. секр. Или д-я тир-г.

1. Первичный - патология щ/ж

2. Вторичный - недостаток ТТГ

3. Третичный - недостаточная секреция релиз. горм. ГТ

1. Кретинизм.

Ранняя и врожденная формы с выраженным нарушением психоинтеллектуального развития. Различают спорадический (врожденный) и эндемический кретинизм (''эндемический зоб'').

2. Микседема.

Поздняя форма приобретенного гипотиреоза у подростков и взрослых.

Кретинизм

Врожденная форма гипотир. кретинизма - синдром Фагге.

Для эндемического кретинизма характерен зоб.

Недостаток тиреоидных гормонов ведет к нарушению дифференцировки мозговой ткани, нарушено образование синаптических связей. Слабоумие - имбецильность, идиотия. Эмоциональный фон больных негативный. Сильно страдает рост организма: задерживается развитие зубов, нарушается удлинение костей, челюстно-лицевая дисплазия (полуоткрытый рот, запавшая переносица, грубые черты), бедная мимика.

Микседема

Микседема - синдром Галла. Развивается у взрослых и подростков.

Считается, что даже начальная степень гипотиреоза отражается на умственной деятельности и интеллектуальной активности.

Даже при функциональной дебильности больной проявляет замедление мышления, утрату чувства юмора, неспособность к неординарной творческой деятельности.

У больных - легкая степень дебильности, отсутствие аппетита, запоры, ожирение, чувствительность к холоду, гиперхолестеринемия.

Патогенез слизистого отека при микседеме связан с гидрофильным скоплением в коже, подкожном жире, голосовых связках, языке, некоторых внутренних органах в результате задержки в этих тканях воды (при дефиците тиреоидных гормонов ↓ продукция предсердного натрий-уремического пептида). Микседема приводит к ↑ языка, водянке серозных полостей, расш. границ cor.

Т₃, Т₄ - ↓, ТТГ ↑.

При отсутствии лечения микседема прогрессирует -> микседематозная кома (провоцирующие агенты: инфекции, травмы, лекарства).

Гипертиреозы

Характеризуются избытком эффектов йодсодержащих гормонов.

1. Первичные – поражают щ/ж.

• зоб (увеличение размеров щ/ж) – диффузный токсический зоб – болезнь Грейвса; узловой токсический зоб – болезнь Пламмера.

• подострый тиреоидит (болезнь де Карвена)

• эктопические опухоли из тиреоидной ткани, продуцирующие Т₃, Т₄.

• тиреотоксикоз, вызванный йодом.

2. Вторичный – ТТГ-секретирующая аденома гипофиза и селективная резистентность аденогипофиза к гормонам щ/ж.

3. Третичный – связанный с ГПТ (избыточное образование тиролиберина)

Признаки гипертиреоидных состояний сходны, но каждое конкретное заболевание имеет свои специфические проявления.

1. Нервная система и ВНД:

Повышенная нервная и психическая возбудимость, ↑ нервно-мышечная возбудимость, эмоциональная неуравновешенность.

2. Сердечно-сосудистая система:

Гиперфункция миокарда, аритмии, гипертрофия миокарда, кардиосклероз, сердечная недостаточность, повышение АД.

3. Офтальмологическая симптоматика:

Экзофтальм – смещение глазного яблока вперед (отек ретроорбитальной клетчатки), слепота (сдавление зрительного нерва отечной тканью), глазные симптомы (гневный взгляд).

4. Изменение обмена веществ:

↑ основного обмена, отрицательный азотистый балланс, активация обмена ХС, ↑ гликогенолиза, мобилизация жира из депо. Кожа влажная, теплая, претибиальная микседема.

Лекция № 15 Аутоиммунные заболевания.

Иммунопатология - раздел науки и практики, находящейся на стыке иммунологии и клинических дисциплин, исследующий патологию ИС (ИД, иммунологическую недостаточность) и заболевания, возникающие в результате иммунных реакций (аутоиммунные и аллергические болезни).

Иммунная система может спасти человека, но может и погубить его. Она способна защитить организм от бактерий, вирусов (т. е. распознает индивидуальность патогенов), поддерживает АГ-постоянство организма, выполняет координирующую роль в регуляции клеточных функций, пролиферации и гомеостаза. Она обладает памятью, сенсорными функциями, обучаемостью. С другой стороны ИС способна отторгать трансплантанты сердца, костного мозга и других органов. При аутоиммунных заболеваниях ИС атакует ткань собственного организма так, как если бы это был патогенный агент.

Таким образом, иммунный ответ организма на патогенные агенты индивидуальный. Однако нельзя его назвать совершенным, так как в ряде случаев он служит источником аллергических и аутоиммунных расстройств.

Аутоиммунные заболевания - патологические процессы, в основе которых лежит аутоагрессия. При этом формируется иммунный ответ против собственных АГ. Данные заболевания индуцированы ауто-АГ.

В настоящее время увеличился рост аутоиммунной патологии. Аутоиммунное происхождение многих заболеваний (некоторые формы СД I типа, СД II типа, миастения гравис, синдром Гудпасчера) общепризнано, а ведь несколько десятков лет назад о связи их с аутоиммунитетом даже не догадывались.

Долгое время классическая иммунология постулировала, что в организме человека развитие аутоиммунного ответа невозможно; что он закономерен только в эксперементе. Эта концепция сохранялась продолжительное время, несмотря на эксперементально полученные AT против спермы и хрусталика, открытие И. Донатом и К. Ландштейнером холодовой ГА. В 1959 году Франк Бернет выдвинул положение, что внутриутробно все клоны лимфоцитов, имеющих рецепторы к АГ собственных тканей элиминируются до момента рождения, то есть происходит избирательное ''клональное самоубийство''. Это хорошо иллюстрирует факт существования так называемых иммунологически "запрещенных" тканей (хрусталик, яички. ЦНС и т. д.), травмы которых приводят к аутоиммунному цитолизу этих тканей. Однако только внутриутробным нарушением этого процесса не удается объяснить наличие, а в последние годы и неуклонный рост аутоиммунных заболеваний.

Оказалось, что процесс распознавания АГ в иммунной системе более сложный и гибкий: возникновение лимфоцитов с новыми видами рецепторов происходит в течение всей жизни человека. Именно эта сложность и гибкость обусловливают возможность самораспознования. Рецепторы лимфоцитов, распознающие эпитопы АГ, появляются на них в процессе созревания. Если рецептор распознается, то формируется нужный клон, потомки которого получают специализацию и становятся либо Вл ( AT ), либо Тл ( хелперы, киллеры, супрессоры ). Ненужные в данный момент клоны элиминируются или блокируются.

Физиологический аутоиммунитет.

Аутотолерантность не является абсолютной. Здоровые лица вырабатывают AT в относительно низких титрах к различным АГ: внутриклеточным, ряду ферментов, к клеткам, к нейронам и нейроглиальным элементам и т. п.. Ауто-антитела используются для иммунологической регуляции клеточных функций лимфоидных и соматических клеток, осуществляют контроль их пролиферации посредством рецепторов. Так как титры этих ауто-антител достаточно невысокие и эндоцитоз комплекса антитело-рецептор происходит быстро, данные антитела не повреждают собственные структуры. Высокие титры ауто-антител или же наличие больших количеств аутореактивных Тл приводит к развитию аутоиммунного воспаления (ГНТ: цитотоксический, ИК, участие АЗКЦ; либо ГЗТ).

Таким образом, умеренный аутоиммунный ответ - это обязательное физиологическое явление. В норме аутоиммунитет контролируется регуляторными механизмами.

Классификация аутоиммунных заболеваний.

Общепринятой классификации аутоиммунных заболеваний нет. Классификация Е. А. Зотикова (1982г.) основана на органно-тканевом принципе (гематологические заболевания, болезни эндокринных желез, болезни различных органов). Данная классификация включает основной характер AT, иммунологических реакций, связь с HLA-системой и диагностические иммунологические методы. Т.е. ее отличие от других классификаций аутоиммунных заболеваний в том, что в ней присутствует генетический прогноз и иммунологическая диагностика.

Рабочая классификация аутоиммунных болезней ( условная ).

I. Органоспецифические иммунные болезни.

Аутоиммунизация развивается в связи с повреждением физиологических барьеров иммунологически обособленных органов (реакции ГЗТ )

Асперматогения, симпатическая офтальмия, болезнь Хашимото, энцефаломиелит, полиневрит, рассеяный склероз, идиопатическая аддисонова болезнь.

Утрата толерантности к одному иди нескольким АГ- возникает органо- или тканеспецифическая патология.

II. Органонеспецифические болезни.

СКВ, РА, системная склеродермия, дерматомиозит, тромбоцитопеническая пурпура, вторичная гемолитическая анемия.

Аутоиммунизация развивается к АГ различных органов и тканей (формологические изменения характерны для ГНТ и ГЗТ). Происходит срыв толерантности по отношению ко всем аутоантигенам (например, при наследственном дефекте белка, индуктора апоптоза незрелых Ткл).

III.Болезни с аутоиммунными

Аутоиммунные нарушения возникают вторично и определяют прогрессирование болезни и ее исход. НЯК, цирроз печени, ожоговая болезнь, агранулоцитоз, лекарственная болеть, некоторые формы ГН, гепатита, ХГ и энтерита.

В этих случаях с аутоиммунизацией связано не возникновение заболевания, а прогрессирование органных изменений (морфологические изменения, характерные для ГНТ и ГЗТ).

IV. Аутоиммунные Болезни промежуточного типа.

Близки к заболеваниям I и II группы.

Миастения гравис, синдром Гудпасчера, синдром Шегрена.

Аутоиммунные заболевания сопровождаются типичными клиническими симптомами, морфологическими повреждениями. Морфологические изменения определяются либо депонированием в тканях ИК с включением системы комплемента, что сопровождается дисизом клеток крови, воспалительной реакцией, деструкцией тканей ( цитологические киллеры).

Доказательства аутоиммунного механизма заболеваний.

1. Повышенное содержание циркулирующих ауто –синсибилизированных лимфоцитов.

2. Наличие ауто – АГ, возможность его выделения.

3. Развитие морфологических изменений, синтеза АТ/сенсибилизированных лимфоцитов при моделировании у экспериментальных животных.

4. Возможность пассивного переноса патологического процесса с помощью ауто-антител и ауто-синсибилизированных лимфоцитов больного донора.

5. В клинике важным дополнительным признаком является наличие эффективности от лечения при A3.

6. Специфические иммунологические проявления.

Модели аутоиммунных процессов.

Аутоиммунные реакции воспроизводятся в эксперименте при иммунизации аллогенными и ксеногенными тканевыми АГ. Полученный в эксперименте нефрит и энцефалит можно перенести здоровым сингенным животным путем трансплонтации лимфоидных клеток.

Моделью для изучения цитотоксического действия ауто-АТ служит монослой культивируемых in vitro эпителиальных клеток, фибробластов, клеток HeLa. Добовление к эпителиальным клеткам in vitro сыворотки больных болезнью Хашимото, содержащей ауто-АТ к тканевым АГ, прекращает их деление и монослой клеток не образуется.

Иммунологическая толерантность.

В основе защиты здорового человека от агрессии собственной иммунной системы феномен иммунологической толерантности (или ареактивности).

По определению ВОЗ, иммунологическая толерантность - это специфическая ареактивность, индуцированная толерогеном (антигеном)ю То есть, иммунологическая толерантность – это неспособность к иммунологическому ответу на определенный антиген. Феномен иммунологической толерантности был описан в 1953 году Б. Медоваром и С. Гашеком.

Виды иммунологической толерантности

1. Высокодозная.

2. Низкодозная.

Высокодозная толерантность длится несколько дней и разбивается на уровне синтеза AT (в эксперименте около 50 дней). Низкодозная – формируется блокадой ИО на уровне Тл и сохраняется гораздо дольше (в эксперименте - 150 дней ).

Развивается ли толерантность к гаптенам и какой вид ?

Для иммунного ответа на гаптен необходима конъюгация с белком-носителем, гак как в организме нет Тл, способных, реагировать только на гаптен. А вот В-клетки способны к такой реакции: контакт гаптена с В-клеткой приводит их в толерантное состояние.

Механизмы иммунологической толерантности.

1. Блокада АГ- специфических клонов лимфоцитов

2. Низкодозная толерантность ( на уровне Т-лимфоцитов).

3. Высокодозная толерантность ( на уровне В-лимфоцитов).

4. Толерантность обусловлена Т-супрессоры, Тл-лимфоциты.

Итак, для толерантности не столько важно стадия онтогенеза человека, сколько стадия диффиринцировки отдельно взятого Тл в момент контакта с АГ. Решающим моментом супрессии служит подавление аутореактивных клонов путем связывания антиадиопатических ауто-АТ.

Идиотип - антиидиотипические взаимодействия.

В начале 70-х годов Я. Ерне (Базельский институт иммунологии) сформулировал теорию иммунитета. Согласно этой теории, реакции ИС находятся в процессе постоянного самоконтроля. Суть феномена -заключается в том, что рецепторы для АГ могут сами распознаваться рецепторами на лимфоцитах. Первоначальная специфичность рецептора была названа идиотипом, а специфичность рецептора к рецептору – антиидиотипом. (Впервые система антиидиотипических AT была получина в СССР в 1960 году Л. Н. Певницким с соавторами на модели столбнячного токсина и антитоксина).

Идиотип - это АГ детерминанта (рецептор), имеющийся на Т- и В-лимфоцитах. Согласно теории Н. Ерне, иммунный ответ подвержен аутоиммунной саморегуляции (древняя идея панацеи реализована эволюцией в виде иммунной системы, позволяющей копировать сигналы и антисигналы в виде циркулирующих и поверхностных молекул). И так, каждый идиотип способен стимулировать продукцию комплементарных антиидиотипических AT, которые могут снижать продукцию первичных идиотипов.

АГ стимулирует продукцию -антиА-АТ, что стимулирует другой клон В-клеток к продукции АТ к идиотипу → анти-А (то есть создается «внутренний иммунологический образ» по Линдеману). Антиидиотипические АТ представляют частный случай антирецепторных AT (например, AT к инсулиновым рецепторам). Согласно теории иммунологической сети, иммунная система по идиотип-антиидиотипическому принципу вырабатывает функционально активные информационные копии многих экзо- и эндогенных регуляторов, которые могут участвовать в нормальной регуляции роста и функции клеток, но могут вызвать нарушения при аутоиммунных заболеваниям. Идиотип – Антиидиотипические взаимодействия происходят на уровне Т-ИВ-лимфоцитов. Лимфоциты могут специфически взаимодействовать с идиотипами других лимфоцитов, что и называется сетевым взаимодействием. Сеть является замкнутой, так как антиидиотипы изоморфны или идентичны АГ по пространственной структуре. Равновесие между идиотипическими и антиидиотипическими рецепторами (или АТ) приводит толерантности к собственным эпитопам и препятствует развитию аутоагрессии ИС. Таким образом, в норме ИС сосуществует с аутоиммунитетом и способно его контролировать.

Срыв идиотип – актиидиотипических взаимодействий

возможны вследствие ряда причин:

1. Антигенная мимикрия.

2. Модификация ауто-янтигенов вирусами, химическими и физическими факторами.

3. Появление в кровотоке «изолированных антигенов».

4. Мутации.

5. Избыточная циркуляция ауто-АГ

6. Отмена толерантности, то есть возникновение или дерепрессия клонов Т- и В – лимфоцитов несущих рецепторы и детерминантам собственных тканей.

Механизмы нарушения толерантности к аутоантигенам.

1. Растормаживание активности аутореактивных Т-хелперов и стимуляция клонов Т-хелперов (прямой путь)

- дефицит антигенспецифической супрессии.

- дефицит неспицефической супрессии.

- дефицит идиотип-специфической супрессии.

- аномальная экспрессия АГ ГКГС.

2. Обходной путь путем стимуляции аутореактивных эффектов (при затормаживании или элиминации аутореактивных Т-хелперов).

- активация В-клеток.

- перекрестная иммунореактивность.

В таких случаях аутоиммунные реакции могут формировать изначально аутоагрессивные процессы в виде аутоиммунных болезней, либо аутоиммунные реакции могут сопровождать ряд заболеваний и обуславливать тяжесть их течения (сепсис, вирусный гепатит В, ожоговая болезнь).

Генетическая предрасположенность

В настоящее время установлена связь между возникновением аутоиммунных заболеваний к мультифакториальной наследственной предрасположенностью.

1. Обнаружена связь органоспецифических аутоиммунных процессов с аномалиями X хромосомы, семейные формы заболеваний.

2. Связь с AГ HLA системы. Продукты генов HLA системы участвуют в распознавании лимфоцитами секвенциальных антигенных детерминант и контролируют взаимодействие ИКК. Взаимосвязь гаплотипа HLA системы с заболеванием не делает неизбежным заболевание, так как требуется запускающая причина (например, у DR3 / DR4 носителей воздействие химических диабетогенов и диабетогенных вирусов приводит к аутоиммунной диструкции панкреатических островков при СД I типа).

Частота гена В27 в 90 раз повышена у больных анкилозирующим спондилоартритом.

Гаплотип DR3/В8 - типичен для органоспецифических аутоиммунных процессов и ауторецепторных A3.

Гаплотип DR3 - болезнь Аддисона, СД 1 типа, тяжелой миастении, аутоиммунных тиропатий.

Гаплотип DR5 – пернициозная анемия, аутоиммунная анемия.

Гаплотип DR4 – неорганоспецифические (РА.), органоспецифические поражения (СД I типа, тяжелая миостения).

Гаплотип DR2 - рассеяный склероз, синдром Гурпасчера.

Таким образом, у носителей определенных гаплотипов разграничение своих и чужих детерминант затруднено, либо аутоантиидиотипическими ответ плохо отрегулирован.

Появление в кровотоке «изолированных антигенов».

Согласно классическим представлениям, любой ауто-АГ, который структурно или функционально секвестрирован в процессе развития, может вызвать аутоиммунный ответ при повреждении барьера. К «изолированным», «забарьерным», «скрытым», относят АГ ЦНС, хрусталика, семенников, надпочечников, коллоида щитовидной железы.

Необходимым условием иммунологической толерантности по отношению к ауто-АГ является взаимодействия данного ауто-А1 с ИКК. Поэтому к ауто-АГ, существующим в клетках и органах изолированно от системы иммунитета, не создается иммунологической толерантности. Следовательно, травма иммунологически защищенных тканей приводит к аутоиммунному цитолизу. Например, в эксперименте и в клинике повреждение гистагемотических барьеров приводит к развитию аутоиммунной патологии( аутоиммунный травмотический орхит).

Однако:

1. необходимо помнить, что отграничения внутриклеточных и внутриорганных ауто-АГ достаточно относительное понятие. Несуществует абсолютно изолированных в иммунологическом плане ауто-АГ. Подтверждением тому являются: циркуляция в периферической крови здоровых людей тироглобулина, основного белка миелина и т.д., что не ведет к развитию аутоиммунного тироидита или аутоиммунного энцефаломиелита. С другой стороны, имеются доказательства внутриклеточного проникновения АТ к изолированным АГ и эмпириполеза лимфоцитов.

2. (второе) противоречие концепции забарьерности как механизма аутотолерантности состоит в том, что в забарьерных зонах имеются свои местные антигенпрезентирующие и эффекторные клетки (в ЦНС-астроциты и интратекальные лимфоциты).

I. Стимуляция клонов т-хелперов.

1. Дефицит супрессии.

Ведущая роль в супрессии аутоиммунных клонов отводится супрессирующим клеткам.

Тs как отдельная субпопуляция несуществует. Супрессорные эффекты распределены между Тh2 (вырабатывающими иммунодепрессивные цитокины), CD8 – положительными цитотоксическими лимфоцитами (используют для иммунодепрессии незавершенный киллерный эффект – прямая супрессия), и В-клетками-продуцентами антиидиотипических антител (опосредованная антиидиотипическая супрессия). То есть получается, что супрессия как явление существует, отдельной субпопуляцией нет. Современные работы отрицают существование лимфоцитов, специализирующихся на супрессии. Таким образом, классические представления о механизмах супрессии нуждались в отдельной популяции-Тs, а их не удается идентифицировать. Более того, существование популяции Тs подвергается сомнению последнее время.

CD8 некоторые тимоциты и цитотоксические клетки.

Индекс СD4/СD8 – индекс регуляции (1,2-2,8).

К дефициту супрессии приводят: ИД (ТКИД, Т. В.), патология тимуса, действия высоких доз ГК (экзо-и эндогенных). Супрессия может быть тотальная селективная, идиотип-специфическая.

2. Аномальная экспрессия аг гкгс.

В норме экспрессия ГКГС II класса представляющего собственные АГ Т-хелперов отсутствует. При аномальной экспрессии генов этого комплекса происходит развитие органоспецифических аутоиммунных процессов.

Индукторами аномальной экспрессии является IФ и ФНО (аутоиммунные усложнения наблюдались у пациентов, получавших IФ в качестве лечебного средства).

3. Прямая активация т-хелперов

Лекарства, токсины бактерий способны увеличивать концентрацию цАМФ Т-хелперов, что приводит к их непосредственной активации (АИТА с тепловыми гемолизинами в результате приема- метилДОФА).

II. Обходной путь нарушения аутотолерантности (обход т-хелперов).

Этот механизм нарушения аутотолерантности реализуется по средствам поликлонольной активации В-лимфоцитов и при различных видов перекрестной иммунореактивности и мимикрии.

1. Поликлональная стимуляция в-клеток:

Антигенспецифическая (поликлональная) стимуляция В-лимфоцитов вызывает активацию множества В-клеток, в том числе и аутореактивных, приводя к продукции разных ауто-АТ.

К поликлональным активаторам В-лимфоцитам относятся:

а) вирус Эпштейна-Барр (аутоиммунная природа проявления инфекционного мононуклеоза).

б) бактериальные липополисахариды (могут индуцировать образование АТ против ДНК эритроцитов и тимоцитов in vitro).

в) растительные лектины (авенин, связанный с аутоиммунитетом против АГ кишечника при нетропических формах спру).

2. Перекрестная иммунореактивность.

Точность взаимодействия рецептор-АГ (как «ключ-замок») имеет свои пределы. Почему!

Дело в том, что чужеродные и собственные АГ состоят из одних и тех же НК, В, углеводов, Л. Часть гормонов, ферментов в силу параллельной эволюции стало практически идентична у «своего» и «чужого» организма. Множество микроорганизмов имеют чрезвычайно близкие к по строению группы эпитопов, похожие на некоторые эпитопы тканей человека. Это явление называется антигенной мимикрией. Оно лежит в основе большого числа аутоиммунных заболеваний. Классический пример- с полисахаридными АГ гемолитического стрептококка и сердечных клапанов, перекрест по которым способствует развитию ревматизма после инфекции стрептококком. Мимикрия патогенов вызывает аутоиммунное заболевание, если индивид плохо различает свои и чужие АГ в силу наследственных особенностей рецепторов ГКГС и собственных АГ. Антитело может при этом повреждать ткани связанные с перекрестно реагирующими детерминантами (кодограмма).

АГ перекрест может быть по конформационным АГ (трехмерные, выступают из молекул АГ) – аутоиммунное осложнение африканского трипаносомоза, чаще, имеется перекрест по секвенциальным АГ (линиями, находятся внутри молекулы АГ, презентируются макрофагом и контролируют «поведение» Т-хелперов). Это имеет место при перекрестной реактивности между альбумином коровьего молока и собственным инсулином при развитии аутоиммунного сахарного диабета, высоко консервативными пептидами белков теплового шока микобактерий и разнообразными аутоиммунными синдромами. М- протеин стрептококка и М- протеин сарколеммы КМЦ.

Другой пример молекулярной мимикрии – способность антиидиотипических АТ имитировать структуру эпитопа АГ. Пример антиидиотипического перекреста – диффузный токсический зоб: гипертиреоз вызывают аутоантитела к ганглиозидной части рецепторов ТТГ на циротитах, а крайняя степень гиперплазии железы – другой субпопуляции аутоантител против белковой части рецептора ТТГ. Установлено, что эти тироидстимулирующие АТ развиваются по идиотип-антиидиотипическому механизму (относятся к LgG).

СКВ.

Это пример мультисистемного заболевания (классический пример ИК болезни человека).

Заболевание с группы болезней соединительной ткани, развивается на основе генетически обусловленного несовершенство иммунорегуляторных процессов, приводящие к образованию множества АТ к собственным тканям и их компонентом и возникновению иммунокомплексного воспаления.

1946 г. Эммануэль Либман и Беньямин Сакс (Нью-Йорк) опубликовали 1 статью, в которой сообщалось от 4-х больных с воспалением сердечного клапана и клинической картины, похожей на СКВ. На аутопсии этих больных были обнаружены поражения сердечных клапанов с отслойкой клеток эндотелия, пролиферация, отек ткани и образование вегетации. Поражение затрагивали также сердечную стенку, прилегающую к клапанам. Причем, в этих поражениях небыли обнаружены гранулемы Ашоффа, микроорганизмы или грибки. Либман и Сакс назвали синдром Atypical verrucosus endocarditis – однако в литературе это называют болезнь «Либмана-Сакса», или Волчаночный эндокардит.

Распространенность 50 на 100 000 населения. Более 70% болеют в возрасте 14-40 лет, пик заболеваемости приходится на 14-25 лет. Среди заболевших между 13 и 30 г. почти 90% лица женского пола. Среди женщин встречается в 13 раз чаще, чем среди мужчин. Значение гормонального фактора в развитии СКВ подчеркивается большой частотой заболевания у женщин, чем у мужчин. Эстрогены отрицательно влияют на СКВ, что проявляется значительным ухудшением состояния больных во время беременности и сразу после родов. Андрогены обладают протективным эффектом, т.е. усиливают функцию супрессии лимфоцитов.

Влияние генетического фактора при СКВ примерно у 20% ближайших родственников, не имеющих клинических признаков СКВ, выявляют антинуклеарные и лимфоцитарные АТ, повышение частоты других заболеваний соединительной ткани. При СКВ наблюдается связь с HLA антигенами (при первично-храническом течении) B8, DR2, DR3, (иногда HLA A3, B7, DR2- нордически-севернорусский, B8-DR3-североиндоевропейский). Отмечено пусковая роль вирусов РНК и медленных (ретровирусов). Попытки выделить вирус не увенчались успехом. Сейчас вновь стоит вопрос о роли вируса при СКВ в связи с обнаружением сходства иммунных нарушений при СКВ и СПИДе.

Риск заболевания СКВ обусловливается по крайней мере 4 независимыми сегрегирующими генами, часть которых непосредственно связана с иммунными функциями. Генетическая гетерогенность возможно объясняет и клинический полиморфизм. У ряда больных выявляется гетерозиготное носительство нулевых аллелей факторов комплемента С2, С4а и С4в (ведет к задержке клиренса ИК).

Причина СКВ остается неясной. Выявление у этих пациентов аутоантител свидетельствует, что основным дефектом при этом заболевании является нарушение аутотолерантности. В основе патологического процесса лежит дисфункция Т- и В-лимфоцитов, нарушение процессов их взаимодействия, активации Т-хелперов и В-лимфоцитов. Нарушение функции Т и В - лимфоцитов коррелирует с активностью заболевания. Среди множества Ат при СКВ основная роль принадлежит АТ к ДНК, образующим с АГ циркулирующие иммунные комплексы, которые повреждают органы и ткани (они откладываются в субэндотелиальном слое базальной мембраны сосудов многих органов). Место фиксации депозитов (кожа, почки, хориоидальное сплетение, серозные оболочки) определяются такими параметрами АГ или АТ как: размер, заряд, молекулярная конфигурация, класс Ig, комплементфиксирующие свойства. Отложившиеся в тканях ИК вызывают воспалительную реакцию, активируя комплемент, миграцию нейтрофилов, высвобождая кинины, Pg. Большинство висцеральных повреждений при СКВ обусловлено ИК (III тип ГНТ). При появлении АТ против клеток крови - II тип ГНТ.

при СКВ наблюдается системная дезорганизация ткани с преобладанием фибринозных изменений и генерализованное поражение сосудистого русла. Особенностью СКВ является наличие морфологических феноменов, связанных с патологией ядер в основном в клетках мезенхимального происхождения: деформация ядер, обеднение их хроматином, явления кариопикноза. Внеклеточные изменения: примесь хроматинового материала к фибриноиду (положительная реакция Фельгена), скопление хроматинового материала в тканях и просвете сосудов, образование гематоксилиновых телец и LE-клеток (гематоксилиновые тельца – бесструктурные образования, округло-овальной формы, являются продуктом деградации клеточных ядер, окрашиваются гематоксилин-эозоном, дают положительную реакцию при окраске по Фельгену).

Поражение кожи

Весьма разнообразны. Наиболее типичными считаются эритематозные высыпания на спинке носа и в области скуловых дуг с образованием фигуры бабочки. Характерным изменением кожи при СКВ является отложение Ig G и Ig M в области дермо-эпидермального сочленения.

Поражения сердца и сосудов

Выраженность поражения сосудов различна. Поражаются артерии мелкого и среднего калибра (различия обусловлены составом ИК). Вовлечение коронарных сосудов с их окклюзией является причиной ИМ у молодых женщин. Нередко наблюдаются тромбофлебиты поверхностных вен плеча.

Патоморфологический признак СКВ – классический эндокардит Либмана – Сакса. Чаще поражается нетральный клапан: типично наличие тромботических масс не только на крае клапана, но и на его поверхности, а также в местах перехода клапанного эндокарда в пристеночный. Микроскопически: в результате распада клеточных ядер выявляется Фельген - положительный материал, возможно наличие массивных тромботических масс с большим количеством фибрина. Характерно для СКВ отсутствие активной клеточной реакции подлежащих тканей. Эндокард изолированно не поражается. Как правило, вовлекаются все оболочки сердца и обязательно перикард.

Поражения легких.

Сухой или выпотной плеврит. В выпоте можно обнаружить волчаночные клетки. Микроскопически выявляют скопление макрофагов и лимфоцитов (в отдельных случаях возможен периваскулярный фибриноидный некроз ). Поражение собственно легких при СКВ - довольно редкая патология ( обычно при высокой активности процесса ). Патология легких при СКВ нередко обусловливает синдром легочной гипертензии, имеется опасность множественной легочной эмболии.

Поражение почек.

Волчаночный нефрит - классическое ИК заболевание. Характерно наличие феномена «проволочных петель» - фибриноидный некроз капиллярных петель, кариопикноз, кариорексис, гематоксилиновые тельца, гиалиновые тромбы, очаги фибриноидного набухания. При иммунногистохимическом исследовании в клубочках выявляются Ig G, G3 , фибрин, реже - Ig М и Ig A.

В основе отечественной классификации волчаночного нефрита лежат морфологические изменения и распространенность процecca ( 7 классов ). За рубежом используется в основном морфологическая классификация ВОЗ ( 6 классов ).

Селезенка.

Характерен феномен «луковичной шелухи» атрофия лимфоидных фолликулов, выраженная плазматизация, концентрический периваскулярный склероз вокруг центральной артерии.

Поражение ЦНС.

Очень разнообразны (почти весь спектр неврологической симптоматики ). Одна из главных причин -сосудистая патология ( в процесс вовлекаются главным образом сосуды МЦР, возможно непосредственное поражение мозгового вещества AT, ИК ). Антинейрональные AT воздействуют на мембраны нейронов, вызывая нарушение их функции.

Типичны психические расстройства, поражение черепных и периферических нервов.

Диагностика скв.

1. АНА - преимущественно AT класса G, реагирующие с ядрами, ядрышками (нуклеолами) и цитоплазматическими АГ. Тест непрямой иммуннофлюоресценции (кодограмма).

а) периферическое окрашивание связано с циркуляцией AT к нативной ДНК (высокоспецифично для СКВ).

б) крапчатое окрашивание при хроническом течении СКВ.

2. Для скрининг-диагностики - выявление антинуклеарного фактора (AT к цельному ядру клетки ). Малоспецифичен.

3. Определение AT к отдельным ядерным АГ.

• AT к нативной ДНК ( 50%).

• AT к односпиральной ДНК (60% - 70%).

• к гистону

• Sm АГ.

• Ro(SSA).

• La ( SSB ).

4. Волчаночные клетки обнаруживают в 50% —80% случаев (диагностическое значение имеет 5 ( 10 - 20 и более ) на 1000 лейкоцитов ).

LЕ- клетки - зрелые нейтрофилы. в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные гомогенные включения ( гематоксилиновые тельца), Ядро нейтрофила сдвинуто к периферии. Метод выявления LE клеток основан на инкуб. при температуре 37 градусах сгустка крови больного, подвергнутого травматизации (43) → высвобождение нуклеопротеинов из поврежденных ядер → формирование гематоксилиновых телец → фагоцитоз нейтрофилами.

5. У большинства больных обнаруживают криоприцепетины, ЦИК, ревматоидный фактор, AT к гранудоцитам, Тг, В- и Т- лимфоциты.

6. Гипергаммаглобулинемия - увеличение Ig G, М. Уровень Ig А снижается чаще, чем в популяции.

Основные препараты в лечении СКВ: кортикостероиды, цитостатические иммуннодепресанты, 4-аминохинолиновые производные.

ЛЕКЦИЯ № 16Экстремальные состояния

При действии на организм чрезвычайных по силе и длительности фак­торов могут развиваться глубокие расстройства жизненно важных функций, которые называют экстремальными состояниями (ЭС) лат. extemum - рез­вычайный, предельный. Иногда ЭС называют критическими, в тех случаях, когда организм находится в очень тяжелом состоянии (между жизнью и смертью).

Экстремальные состояния организма - такие состояния, которые воз­никают под влиянием сильных (чрезвычайных) патогенных воздействий и характеризуются предельным напряжением защитных реакций организма.

Наиболее распространенными являются стресс, шок, кома, травмы, ожоги, отморожение, кровопотеря, асфиксия, интоксикация, радиация, экологические катастрофы и т.д. Любой патогенетический фактор, вызыва­ющий серьезные нарушения жизнедеятельности, при наличии соответствую­щих условий может привести к возникновению экстремальных состояний (нарушение функции ЦНС, сердца и дыхания - "треножника" жизни).

Причины, вызывающие экстремальные состояния, могут быть как экзо­генные, так и эндогенные.

Классификация эс

I. По течению:

1. Острые.

2. Подострые.

3. Хронические.

II. По скорости возникновения, по длительности времени между на­чалом действия этиологического фактора и появления признаков ЭС.

1. Молниеносные (первые 10 минут) - возникают при действии макси­мального по силе и короткого по времени этиологического фактора.

2. Немедленные (первые сутки) - при действии на организм различ­ных, не обязательно максимальных по силе и длительности, этиологичес­ких фвакторов. Большинство ЭС, требующих неотложной медицинской помо­щи, относится к этой группе.

3. Замедленные (недели, месяцы, годы) - при действии минимальных по силе и максимальных по продолжительности действия этиологических факторов. ЭС этой группы могут долго не проявляться явной специфичес­кой симптоматикой, а многие (экологические, профессиональные вреднос­ти, влияющие на здоровье) могут скрываться заинтересованными лицами.

Особенности экстремальных состояний

1. Для патогенеза экстремальных состояний характерно развитие ценных патологических реакций, усугубляющих возникновение в организме расстройства ("порочных кругов").

2. ЭС имеют множество сходных (даже идентичных) изменений обмена веществ и физиологических функций.

3. В отдельных случаях ЭС могут быть самостоятельно обратимы

(т.е. организм обладает приспособительными механизмами, препятствующи­ми включению "порочных кругов" или вызывающими их "обрыв", тем самым предупреждая самоуглубление повреждений даже в подобных состояниях).

4. ЭС требуют неотложных и эффективных лечебных мероприятий. Те­рапия различных экстемальных состояний сходная и определяется общ­ностью многих патогенетических механизмов. В каждом конкретном случае необходимо учитывать этиологию ЭС, особенности патогенеза, характер сопутствующих нарушений и т.д.

Эс нередко имеют много общего с терминальными состояниями.

* ЭС и ТС занимают пограничное состояние между жизнью и смертью.

* при ЭС и ТС есть реальная угроза гибели организма.

* ЭС при неблагоприятном развитии переходят в терминальные состо­яния -> ТС -> БС.

Различия (диф. ДS между ЭС и ТС не всегда проста!)

1. ЭС менее тяжелы, чем ТС.

2. ЭС обычно предшествуют развитию термин. состояний.

3. Некоторые формы ЭС могут быть самостоятельно обратимы.

ТС без экстренной помощи врача заканчиваются гибелью организма.

4. Устранение патогенного фактора и блокады основных патогенети­ческих механизмов оказываются эффективными методами лечения ЭС, т.е. важен этиопатогенетический фактор. Значение этиологии и специфического механизма развития патологического процесса при ТС невелико.

Шок

Понятие шок неотносится к числу точно детерминированных.

«Шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать ему определение» (Делорье).

«Возможно, что никакой набор слов не в состоянии определить шок» (Равш).

Шок (англ. shock - удар, сотрясение) – это патологические состояния рефлекторной природы, возникающие при воздействии на организм сверх сильного раздражителя, вызывающего не перераздражение нервной системы, которое сменяется глубоким нисходящим торможением и ведущее к тяжелым расстройствам гемодинамики дыхания и обмена веществ

Близок к шоку краш-синдром или синдром для раздавливания.

Патофизиологический шок обозначает расстройство капиллярной пер­фузии с недостаточным снабжением О₂ и нарушением обмена веществ клеток различных органов, наступающее, как правило, в результате первичного воздействия шокогенного агента на ЦНС, сердце и систему кровообращения.

Правильное понимание механизмов развития шока необходимо для врача любой специальности.

Классификация шока

I. Болевой шок.

1. Экзогенный или травматический (при механических повреждениях, ожогах, отморожениях хирургическом вмешательстве).

2. Эндогенный (кардиогенный, нефрогенный).

II. Гуморальный шок (гетеротрансфузионный, гемолитический, анафи­лактический, гормональный, токсический).

II. Психогенный шок.

Классификация ( по в.К.Кулагину)

I. Рецепторный:

1. Психический.

2. Болевой.

3. Электрический.

II. Травматический:

1. При механической травме.

2. Операционный.

3. Раневой.

4. Геморрагический.

5. Компрессионный.

6. Ожоговый.

III. Токсический:

1. Эндотоксический.

2. Экзотоксический.

3. Анафилактический.

4. Септический.

IV. Ишемический:

1. "Турникетный" (при снятии жгута выделяются токсины в кровь).

2. При тромбозе или эмболии крупных сосудов.

V. Неврогенный (центрогенный):

1. При параличе сосудодвигательного центра.

2. "Спинальный" шок (при перерыве или перерезке спинного мозга).

VI. Смешанный.

Классификация шока (по Weil et Shubin (сша)

1. Гиповолемический (кровотечение, обезвоживание, потеря белков).

2. Кардиогенный (ИМ, сердечная аритмия).

3. Бактериальный (бактериальные токсины).

4. Гиперреактивный (анафилаксия, реакция на лекарства).

5. Неврогенный (вазомоторный паралич, спинальный шок, ганглионар­ная блокада).

6. Обструкционный (легочная эмболия, расслаивающая аневризма).

7. Эндокринный (недостаточность гормонов н/п, щ/ж).

Этиология

К настоящему времени известно более 20 теорий шока. Наиболее ста­рой и устойчивой является теория токсемии В.Кеннона (шок возникает в

результате действия на организм токсинов, высвобождающихся в результа­те разрушения тканей). Интоксикация связана с гибелью травмированных клеток, образованием больших количеств гистамина, нарушением проницае­мости лизосомальных мембран ишемиз. тканей и выходом гидролаз в общий кровоток (Но! всасыв. из поврежденных тканей замедленно - введение в травмированную конечность в эксперименте не вызывают гибели животного и на всасывание токсинов необх. время, а шок (травматич.) развивается нередко после травмы).

Нейрорефлекторная теория шока (травматич.). В основу этой теории легли работы Петрова И.Р., Кулагина В.К., Гордиенко Н.Н. и др.

Инициальным звеном в развитии шока служит поток огромного коли­чества импульсов в ЦНС в результате раздражения массы нервных рецепто­ров чрезвычайно сильным раздражителем. Развивается генерализованное возбуждение коры и подкорковых структур. Активация деятельности желез внутренней секреции, усиленный выброс гормонов.

Общий патогенез шока

Согласно нерворефлекторной (неврогенной) теории патогенеза шока, созданной трудами отечественных хирургов и патофизиологов, для шока любой этиологии характерно двухфазное изменение ЦНС:

Резкое генерализованное возбуждение.

1. Начальное возбуждение - эректильная фаза (кратковременна 10-15 минут). В механизме эректильной фазы ведущая роль принадлежит усилению симпатоадреналовой и гипофизарно-надпочечниковой системы. Происходит ак­тивизация гемодинамики: тахикардия, артериальная гипертензия, центра­лизация кровообращения с расстройством МЦР из-за перераспределения кровотока, тахинное, углубление вентиляции альвеол, перераспределитель­ный эритроцитоз. Таким образом, эректильная стадия - клиническое выра­жение возбуждения в ЦНС.

Чем более выражено и длительно протекает эректильная фаза, тем менее тяжелой будет торпидная, поскольку защитные механизмы, направленные против развития патогенетичесих механизмов, формируются именно в эректильной фазе.

2. Торпидная стадия - резкое угнетение нервных процессов. Перво­начально торможение возникает в ретикулярной формации мозга (блокада афферентных импульсов в коре головного мозга компенсаторная реакция организма, предохраняет клетки коры от астенизации.

В торпидную фазу ослаблены рефлекторные реакции, нарушена центральная гемодинамика (выраженная гипотензия, уменьшение ОЦК за счет депониро­вания крови, нитевидный пульс), снижается альвеолярная вентиляция, мо­гут развиться патологические типы дыхания, тяжелая гипоксия смешанного типа, гипотермия. Интенсивность обменных процессов падает, организм переходит на неэкономный, расточительный путь получения Е-гликолиз, развивается ацидоз, инициация вязкости тромбоцитов, развитие ДВС.

К этой фазе несмотря на сохраняющийся высокий уровень КА и корти­костероидов, их влияние на многие системы ослаблено, происходит угне­тение фагоцитоза, с сохранением активности лимфоцитов и выработки АТ. Сознание сохраняется в обеих фазах шока, но в торпидную фазу может быть его угнетение.

Ряд авторов выделяет 3 и 4 фазы:

3. Терминальная (паралитическая).

а) Стадия относительной декомпенсации (перенапряжения).

б) Стадия срыва компенсации и появления патологических извращен­ных реакций.

В этой фазе происходит перенапряжение компенсаторных механизмов, их срыв, что проявляется в истощении нейроэндокринной регуляции со снижением уровня нейромедиаторов, нейрогормонов, кортикостероидов, ис­тощение и извращение функции иммунной системы.

4. Завершающая.

В этой фазе может произойти восстановление функции, развитие де­синнхроноза или смерть организма.

Шунтирование кровотока

Возбуждение сосудодвигательного центра, избыточный выброс КА, ти­роидных гормонов ведет к генерализованной вазоконстрикции (за исключе­нием сосудов мозга, сердца, частично печени), повышению АД, раскрыва­ются а-в анастомозы и значительная часть крови по а-в шунтам поступает в вены, минуя капиллярное русло.

+ увеличение числа рециркуляции крови обеспечивает кровоснабжение жизненно важных органов (централизация кровотока), так как в них от­сутствует спазм сосудов (компенсаторный характер).

• переход крови из артерии в вены повышает в них р, в результате чего затрудняется отток крови в вены из капилляров. Образуется гидрав­лический затвор, который ведет к замедлению капиллярного кровотока => нарушение снабжения тканей О₂ (поврежд. характер).

При шоке возникает порочный круг: ряд сформировавшихся в процессе звеньев аптогенеза усиливает функционирование уже имевшихся патогенетических механизмов, а расстройства дыхания, кровообращения и обмена веществ, в свою очередь, усиливают все патогенетические механизмы шока → происходит самонарастающее самоуглубление патогенетического процесса прекратить которое весьма непросто

Депонирование крови

Нарастающая гипоксия тканей усугубляется возросшими в связи с ак­тивацией (за счет возбуждения ЦНС) обменными процессами и потребностя­ми в кислороде. Затруднение оттока крови в вены ведет к депонированию значительной части крови в капиллярном русле и снижению m ОЦК.

"Порочные" круги патогенеза

При переходе шока в торпидную стадию высокий тонус сосудов сменя­ется гипотонией, формируются порочные круги (повреждающий агент -> рас-ва ЦНС -> нарушение гемодинамики и дыхания -> тяжелая гипоксия, которая отрицательно влияет на восстановление первичных процессов, что ведет к вторичному отягощению шока).

Общие патогенетические звенья различных видов шока

1. Изменения со стороны ЦНС (возбуждение, торможение, фазовые состояния).

2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

3. Кислородное голодание.

4. Извращение обмена веществ.

5. Состояние десинхроза (нарушение биологических ритмов).

6. "Стресс" - реакция.

3 основных компонента шока: расстройство регуляции, метаболизма, кровоснабжения. Главное патогенетическое звено на всех этапах шока - несогласованность изменения обмена и его циркуляторного обеспечения в результате нарушения нервной и гуморальной регуляции.

"Шоковые" органы

Некоторые органы (pulm, ген, н/п) повреждаются особенно часто, от тяжести их поражения зависят жизнь и исход.

Хотя при шоке страдают ƒ практически всех внутренних органов, особо следует остановится на двух: «шоковых легких» и «шоковая почка».

1. Альтерация этих органов при шоке характеризуется своеобразным симптомокомплексом.

2. Поражения именно этих органов в динамике шокового процесса дает толчек к его дальнейшему прогрессированию и включают ряд других патогенетических механизмов.

Морфологическая картина шока характеризуется развитием нескольких стадий. В I стадии происходит перераспределение крови в различных ор­ганах (за исключением головного мозга). Отдельные участки становятся резко полнокровными, другие - обескровливаются. Во II стадии - изменя­ются реолог. свойства крови, в III - развивается морфологическая кар­тина ДВС. В IV - возникают вторичные изменения во внутренних органах, причем отдельные органы повреждаются особенно часто: легкие, почки, н/п. Такие органы получили название "шоковых органов".

В легких: выраженное полнокровие межальвеолярных перегородок и множественные диапедезные кровоизлияния в легочную ткань, вследствие чего просветы альвеол заполнены кровью. Наряду с этим отдельные участ­ки легочной ткани спадаются (ателектазы). Все это сопровождается нару­шением проницаемости альвеоло-капиллярных мембран для О₂ и СО₂, нарас­тает гипоксия. Формирующиеся тромбы в МЦР способствуют развитию отека легочной ткани. Макроскопич. легкие становятся темно-красными, на раз­резе пестрыми. С поверхности разреза стекает большое количество пенис­той геморр. жидкости. "Шоковые легкие" способствуют развитию ОДН, ко­торая может явиться непосредственной причиной смерти.

В "шоковой почке" вследствие перераспределения кровотока (сброс артериальной крови по дугообразным артериям пирамид почек) происходит обескровливание коркового вещества, что приводит к дистрофич., а затем некротич. изменениям клеток эпителия дистальных и проксимальных отд. канальцев. Макроскопически "шоковая почка" имеет характерный вид: рез­ко полнокровна, красные пирамиды мозгового вещества и набухший бледный корковый слой. Возникший корковый некроз является причиной развития ОПН, которая может стать причиной гибели больного.

н/п - выраженное полнокровие может сопровождаться пассивными кро­воизлияниями в области коры и мозгового вещества с последующей гибелью клеток.

Тяжелые структурные изменения при шоке развиваются в печени и ми­окарде: дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов и кар­диомиоцитов, обеднение их цитоплазмы гликогеном. В печени - некроз ге-

патоцитов центральных отделов печеночных долек - центрилобулярные нек­розы, что может обусловить развитие острой печеночной недостаточности, которая в ряде случаев сочетается с почечной недостаточностью - гепа­торенальный синдром.

Дистрофические изменения наблюдаются не только в шоковых органах, но и ЦНС, ЖКТ, органах эндокринной и иммунной систем.

Анафилактический шок

Острая системная аллергическая реакция немедленного типа, разви­вается в результате парентерального введения в организм аллергена на фоне сенсибилизации.

АШ развивается при:

1. введении в организм лекарственных препаратов (АБ, антитокси­ческой сыворотки, вакцины, СА, аналгетики, гормоны, витамины);

2. при употреблении некоторых пищевых продуктов;

3. при укусе насекомых;

4. при проведении спец. диагностики и гипосенсибилизации.

Основу патогенеза АШ составляет I тип иммунного повреждения, обусловленного АТ, относящегося к классу IgE. В результате высвобожде­ния медиаторов падает сосудистый тонус, повышается сосудистая проница­емость, развивается спазм гладкой мускулатуры -> коллапс, отек горта­ни, легких, мозга, спазм бронхов, кишечника.

АШ характеризуется быстро развивающимся периферическим сосудистым коллапсом, повышением проницаемости сосудов, спазмом гладкой мускула­туры, расстройством ЦНС.

Выражение клинической картины АШ варьирует от легких симптомов типа крапивницы, легкого кожного зуда, общей слабости, чувства страха до тяжелых с молниеносным развитием острого сосудистого коллапса и смерти.

Чаще всего АШ характеризуется внезапным, бурным началом в течение нескольких секунд. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения шока. Клинические проявления обусловлены сложным комп­лексом симптомов и определяются разнообразием механизмов, вовлекаемых в реацию; спазм гладкой мускулатуры кишечника (спастические боли, по­нос, рвота), бронхов (удушье). При выраженном отечном синдроме на сли­зистой оболочке гортани может развиваться картина асфиксии.

Гемодинамические расстройства могут быть различной степени тяжес­ти: от умеренного понижения АД до тяжелого сосудистого коллапса с дли­тельной потерей сознания. Характерен вид больного: резкая бледность, заострившиеся черты лица, холодный пот, иногда пена изо рта. Вследс­твие ишемии ЦНС и отека мозга возможны судороги, парезы, параличи. На ЭКГ регистрируются нарушения сердечного ритма, смещение интер. S-Т, нарушение проводимости.

Для АШ характерна короткая эректильная фаза:

- чувство страха, беспокойство, двигательное возбуждение, часто возникает головная боль, потливость, зуд кожи;

- кратковременно повышается АД;

- усиление внешнего дыхания;

- экспираторная одышка (затруднение выдоха), нарастающее чувство удушья;

- бронхиолоспазм и гиперсекркция желез слизистой оболочки дыха­тельных путей;

- возбуждение ЦНС: раздражение рецепторов кожи, слизистой и ткани при д-и медиат. аллергии.

Торпидная фаза:

- спутанность сознания, возможны судороги;

- развитие ОДН;

- С₃ и С₅ вызывают вазодилатацию и понижение системного АД;

- депонирование крови, снижение венозного возвр. к сердцу, ослаб­ление сократительной функций;

- ухудшение реологических свойств крови -> в результате повышения проницаемости стенок микрососудов плазма выходит во внеклеточную среду -> сгущение крови, повышение ее вязкости -> спазм -> микротомбоз;

- активация фибринолитической системы, висцеральные кровотечения -> ДВС.

Общие патогенетические механизмы в развитии различных видов шоков определяют и сходные принципы противошоковой терапии. Но! в каждом конкретном случае необходим учет индивидуальных особенностей пациента и вида шока.

Общие принципы противошоковой терапии

1. Устранение причины шока (по возможности).

2. Снятие болевого синдрома. Нормализация функции ЦНС и уменьше­ние тонуса симпатической нервной системы.

3. Уменьшение токсемии.

4. Коррекция гиповолемии и нарушений водно-электролитного и кис­лотно-основного равновесия.

5. Устранение дыхательной недостаточности и кислородного голода­ния.

6. Восстановление центрального, периферического и микроциркуля­торного кровообращения с конечной целью усилить микроперфузию; норма­лизация реологических свойств крови и проницаемости сосудов, ослабле­ние циркуляторного компонента гипоксии для профилактики отека тканей мозга и легких.

7. Коррекция ишемии почек, гемодиализ.

8. Применение антиоксидантов и антигипоксантов для торможения свободно-радикальных и липопероксидных процессов.

Коллапс

Коллапс - ("collapsus" лат. - ослабевший, упавший, крах, падение).

Коллапс - одна из форм острой сосудистой недостаточности, возни­кающая в результате нарушения нормального соотношения между вмести­мостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови, характеризующаяся падением артериального и венозного давления и ↓ объема массы циркулирующей крови в сосудистой системе.

Виды коллапса (по и.Р.Петрову)

1. Пептонный и гистаминный (только в эксперименте).

2. Инфекционно- токсический (повреждение сердца и сосудов при ин­фекциях).

3. Гипоксемический (в условиях низкого атмосферного давления - на воздушном шаре, в барокамере или при дыхании воздухом с пониженным со­держанием кислорода - в завалах шахт).

4. Ортостатический (при быстрой смене положения тела с горизон­тального в вертикальное у больных с длительным постельным режимом).

5. Панкреатический (из п/ж продукты метаболизма поступают в кровь и АД падает).

6. Энтерогенный (при "демпинг"- синдроме).

7. Радиационный.

8. Гипертермический.

9. Рефлекторный и др. виды коллапса.

10. Геморрагический – сейчас считают шоком.

Патогенез коллапса

1. Быстрое падение сосудистого тонуса при:

- интоксикации;

- приеме лекарственных веществ;

- радиоактивном воздействии;

- нарушениях электрол. баланса;

- эндокринопатиях;

- гипоксии;

- сильном раздражении депрессорных рефлексогенных зон;

- угнетении прессорного отдела кардиовазомоторного центра.

2. Снижение ОЦК:

- абсолютное (ожоги, кровопотеря и др.);

- относительное (при правожелудочковой сердечной недостаточности, при повышении V сосудистого русла).

3. Снижение сердечного выброса:

- ИМ;

- тампонада cor;

- аритмии.

Быстрое падение сосудистого тонуса, понижение m циркулирующей крови, понижение венозного притока к соr, понижение АД и ЦВД, гипоксия мозга, угнетение жизненно важных функций организма.

При наличии коллапса любой этиологии основные лечебные мероприятия прежде всего необходимо направить на поднятие АД, увеличение ОЦК и ликвидацию гипоксии.

Клиника

Резкое нарушение гемодинамики.

Внезапное развитие общей слабости, головокружение, понижение тем­пературы тела, озноб, жажда, кожные покровы и слизистая - бледные с цианотическим оттеком, холодный пот, частый малый пульс. Сознание в большинстве случаев сохранено или затемнено (иногда может временно ут­рачиваться) АД понижено 70-60 мм рт.ст. Иногда судороги. ОЦК понижено. Дифф. DS проводят с обмороком (при котором функциональные нарушения выражены значительно слабее, цифры АД в норме), с сердечной недоста­точностью и шоком.

Отличие шока от коллапса

Общность шока и коллапса

1. Развитие сосудистой недостаточности.

2. Развитие дыхательной недостаточности.

3. Гипоксия.

4. Развитие компенсаторных и патологических реакций.

Обморок

Обморок - "синкопе" (греч. synkop - сокращение, обрубание).

Это наиболее легкая форма сосудистой недостаточности.

Обморок - внезапная, непродолжительная потеря сознания вследствие преходящей ишемии головного мозга. Возникает рефлекторно. Ведущий фак­тор - снижение АД до уровня, при котором не обеспечивается достаточная перфузия мозга.

Основные звенья патогенеза обморока

1. Снижение АД вследствие уменьшения периферического сосудистого сопротивления при системной вазодилатации (психогенные обмороки, обус­ловленные гиперактивностью n. vagus).

2. Нарушения ритма сердца.

3. Гипоксемия.

Кома

Кома (греч. "кома" - глубокий сон). Однако по этиопатогенезу и значению кома принципиально отличается от сна. В коматозном состоянии сознание не возвращается даже при интенсивном ноцицептивном раздраже­нии может вернуться.

Кома - это экстремальное состояние, характеризующееся глубоким угнетением нейронов ЦНС, проявляющееся потерей сознания, выпадением разнообразных рефлексов, отсутствием реакции на внешние раздражители, глубокими нарушениями дыхания, кровообращения и метаболизма (кому не­обходимо отличать от stupora (лат) - бесчувствие, неподвижность, при котором наблюдаются: оцепенение, обездвиживание, отсутствуют многие рефлекторные реакции, но сознание сохранено).

Классификация ком по происхождению

I. Экзогенные - действие патогенных агентов окружающей среды или дефицит необходимых факторов для нормального существования организма.

- травматическая;

- гипотермическая (охлаждение);

- гипертермическая (тепловой удар);

- экзотоксическая (отравление алкоголем, лекарственными вещества­ми, пром. ядами, СО, грибами);

- алиментарная (тяжелое голодание);

- гипоксическая (гипоксия различного происхождения);

- радиационная.

II. Эндогенные - нарушение деятельности различных органов или фи­зиологических систем.

- апоплексическая;

- анемическая;

- эндокринные комы (гипоглик., диабетич.);

- печеночная;

- астматическая;

- асфиксическая;

- холерная.

Тяжесть коматозного состояния зависит от:

1. Степени нарушений функций мозга.

2. Степени отклонения жизненно важных параметров.

Различают:

1. Прекоматозное состояние.

2. Собственно кому.

Прекоматозное состояние (sopor (лат.) - беспамятство) - характе­ризуется оглушенностью сознания: больные в сознании, но безразличны к окружающему миру, ответы односложны, неадекватны.

Собственно кома характеризуется:

- полной утратой сознания;

- отсутствие реакции на различные воздействия;

- выпадением рефлексов (сухожильных, зрачковых, корнеальных);

- часто набл. патологические формы дыхания;

- ослаблением сердечной деятельности;

- арт. гипотонией;

- снижением температуры тела.

При неблагоприятном течении кома переходит в терминальное состоя­ние.

Возможно развитие коматозных состояний с приступами двигательного возбуждения, бредом, галлюцинациями, явлениями центрального паралича.

Стадии комы

1. Начальная - психическое беспокойство.

2. Прекомы - спутанность сознания.

3. Неглубокая кома.

4. Глубокая кома - полная утрата сознания, арефлексия, вегет. р-ва.

Коматозное состояние отличается от шока тем, что для шока харак­терно двухфазное изменение ЦНС, функций органов и систем, состояния организма в целом. Для коматозных состояний типично нарастающее угне­тение функций мозга и деятельности органов и систем. При шоке сознание даже в торпидной стадии не утрачивается, в коматозном состоянии с са­мого начала возникает частичная или полная утрата сознания. При шоке в конце торпидной стадии и в начале терминального периода шока состояние больного по существу приближается к коматозному.

Патогенез коматозных состояний

1. Важным механизмом развития коматозных состояний является кис­лородное и энергетическое голодания. Известно, что необходимым услови­ем поддержания сознания является непрерывное поступление в нейроны го­ловного мозга кислорода и глюкозы.

Гипоксия и как ее следствие -> дефицит Е возникает в результате нарушений биологического окисления.

Многие из лекарственных средств (анестетики, наркотические аналь­гетики), побочное действие которых обусл. кому, вызывают гипоэргоз и расстраивают трансмембранный потенциал нейронов. Это может обусловить ошибочный ДS органич. поражения ствола и больших полушарий головного мозга. Кома вследствие и после эпилептических припадков может быть ре­зультатом вторичного гипоэргоза нейронов.

При энцефалопатии у больных с уремическим синдромом кома может развиваться в результате повышения проницаемости ГЭБ к эндогенным ток­синам (органическим кислотам).

Если температура тела ниже 310С - то причиной комы чаще является гипотермия. Если температура выше 410С - то причина перегревание. Осо­бенно быстро перегреваются дети, так как в раннем возрасте система терморегуляции развита слабо.

2. Интоксикация экзогенными ядами или токсическими продуктами (окись углерода -> гемическая гипоксия в результате образования кар­боксигемоглобина; алкоголь и продукт его расщепления - ацетоальдегид вызывают тяжелое угнетение высших отделов мозга и жизненно важных центров (дыхания и кровообращения).

3. Существенный вклад в развитие коматозных состояний вносят на­рушения кислотно-основного состояния крови (наиболее частая форма - ацидоз). С увеличением тяжести коматозного состояния ацидоз может при­обретать смешанный характер (например, при уремической коме - к выде­лительному присоединяется респираторный ацидоз - следствие отека лег­ких. Но! при некоторых видах коматозных состояний наблюдается алкалоз (следствие накопления аммония).

4. Нарушения электролитного баланса во многом определяет степень нарушений деятельности мозга, дыхания и кровообращения. Для тяжелых коматозных состояний характерно увеличение уровня внеклеточного калия и его содержания в крови (в результате нарушения состояния цитоплазма­тических мембран при энергетическом дефиците и внутриклеточном ацидо­зе, которые дестабилизируют мембраны лизосом).

5. Расстройство водного обмена.

6. Нарушение деятельности различных физиологических систем:

- у больных в состоянии комы существует связь между видом расс­тройств внешнего дыхания и локализации повреждений головного мозга.

(дых. Куссмауля - метаболический ацидоз (СД I типа) или характе­ризует кому вследствие поражения моста и среднего мозга.

дых. Чейн-Стокса - умеренное двустороннее поражение больших полу­шарий или о нарушении обмена веществ как о причине комы);

- респираторная гипоксия возникает в случае отека легких - гроз­ное явлениепри коматозных состояниях;

- расстройство деятельности печени и почек (первичное или вторич­ное) усугубляет течение комы;

- расстройство пищеварения (моторной функции: рвота, диарея -> нарушения водно-электролитного баланса и КОС);

- парез кишечника может привести к кишечной интоксикации.

Кома может быть и следствием смерти головного мозга (необходимо наличие всех критериев смерти мозга):

- полное отсутствие словесного контакта и реакции на действие лю­бого раздражителя;

- никаких координированных и судорожных движений. Отсутствие ды­хательных движений, в том числе и его патологических ритмов:

- полное угнетение рефлексов;

- "плоская" ЭЭГ (отсутствие ЭЭГ).

Какого-либо одного механизма развития коматозных состояний не су­ществует. (В эксперименте кому, наблюдаемую у человека, воспроизвести трудно). В патогенезе коматозных состояний имеет значение совокупность связанных между собой механизмов. Конкретная причина комы (особенно на ранних стадиях) имеет существенное значение, нередко на протяжении всего процесса. Поэтому устранение причинного фактора - необходимое условие лечения комы.

Стресс без дисстресса

1. Стресс наиболее опасен для индивидов, недовольных уровнем сво­их достижений.

2. Чувство страха и уровень стресса у военных минимальны, если их служебное положение и неформальное иерархическое место в коллективе совпадают.

Выход из стресса

1. Зависит от генетических особенностей стресс лемитир. систем индивида.

2. Продолжительности стрессора.

3. Силы стрессора.

Центральное место среди стресс-лимитеированных механизмов занима­ют эндогенные опиаты. В настоящее время эндогенные опиоидные нейропеп­тиды делят на 3 семейства:

- проэнкефалиновое;

- проопиомеланокортиновые;

- продинорфиновое.

Все естественные животные и растительные опиоды содержат ключевую тетрапептидную последовательность тирозин-глицин-фенилоланин, которая и составляет основу их эффективности. (Разнообразие растительных и жи­вотных опиоидов шире - при зимней спячке - у животных - дерморфин - ак­тивизируется. Ежу ввести дермофин - заснет).

В грудном молоке у животных и человека казморфин - протект. д-е в ранней неон. адаптации и негатив. явл. родового стресса, подкрепле­ние стереотипов (мать-младенец).

Опиоидный аналог - андамин - в шоколаде (стресс + шоколад).

Болезни адаптации (болезни "нарушенной" или "перенапряженной" адаптации)

Это заболевания, вероятность возникновения и тяжесть протекания которых увеличиваются стрессом. Позже Селье назвал их "болезнями циви­лизации" (увеличивается сила и продолжительность стрессов).

Это заболевания, связанные с тканями, которые во время стресса - в метаболическом проигрыше. (Это в большинстве инсулинзависимые тка­ни): ЯБЖ и 12ПК, ИД (их последствия - инфекц.), параз. и онкол. забо­левания, ожирение, артриты, СД, АС, АГ, импотенция, бесплодие, гипога­лактия (продукция окситоцина в результате боли и стресса может быть нарушена - нарушение родов и лактации) может быть стрессогенная за­держка роста и развития у детей-сирот.

N.В.! сюда нужно отнести нарушения, связанные с недост. стресс-лимитир. систем (медицинские, генетические, социальные): нарко­мания, психозы, алкоголизм, табакокурение

- опиатэргич. недостаточность у наркоманов, спровоц. подавлением собств. продукции опиатов дессинсиб. рецепторов;

- дизрегуляция опиатергич. систем у психически больных (МДП - би­полярные изменения уровня эндорфинов);

- относительная и абсолютная опиатергич. недостаточность а пато­генезе алкоголизма, табачной зависимости;

- с-м хронической усталости, утомление, не сним. отдыхом, неспо­собность к сосредоточению, депрессия, головная боль, увеличение л/у, миалгии, болезни суставов, расстройство сна, субфебрилитет, неврзы. Связан с перенес. вир. инфекцией, либо прямым поражением л/у.

Реальные события общественно-исторического развития живого были таковыми, что индивидум не мог избежать экстремальных ситуаций. Воз­можно, в случаях предельного истощения организма, угрожающего жизни, включались древние способы адаптации, рассчитанные на минимизацию

функций и повышение устойчивости организма: спорообразование у однок­леточных, мнимая смерть у насекомых, состояния анабиоза у холоднокров­ных, зимняя спячка у животных, ступор и обморок у человека и т.д.

ЭС сопровождаются тяжелыми, комбинированными изменениями органов и тканей, опасными для жизни. Но, "жизнь не только единство, но и борьба противоположностей". В ответ на повреждение развиваются адап­тивные реакции организма не только поддерживающего характера, но и направленные на борьбу и выход из экстремальных состояний. Борьба за жизнь продолжается до конца, организм автоматически "не теряет надеж­ды" (хотя больной и врач начинают ее иногда терять).

Имеют ли экстремальные состояния только негативное значение для организма? Приспособительное значение заключается а одновременном сни­жении энергозатрат и возрастании устойчивости минимально возможной жизненно важной функции (например, функция пейсмеров дыхания и крово­обращения снижается до уровня, совместимого с жизнью, но приобретает устойчивость).

Приспособительные реакции развиваются на различных уровнях и крайне разнообразны. Принцип "изоляции" - концентрация "внимания" и усилий на сохранении самого важного для продолжения жизни в данный критический момент. Например, возникновение шока и комы связано с из­менением состояния ЦНС: угнетение центральных нейронов. В то же время это угнетение можно расценивать и как торможение, имеющее охранитель­ное значение для мозга (минимизация затрат Е может стать адекватным способом самосохранения структуры нейронов и их синаптических связей).

Итак, на ранних стадиях ЭС активная адаптация организма реализу­ется посредством включения механизмов, реализующихся на различных уровнях. По мере увеличения тяжести больного происходит сужение диапа­зона приспособительных реакций. В основе перехода организма на экстре­мальные формы адаптации лежат разнообразные механизмы. Один из них: прогрессирующее отклонение центральных нервных структур от разнообраз­ной афферентации, обеспечивающей формирование сложных олитов. Сохраня­ется лишь минимум, необходимый для осуществления элементарных форм жизненно важных функций.

Литература

1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник. В 2т. – М.: ГЭОТАР- Мед, 2002.- Т.1. – 752с.

2. Патологическая физиология / Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. Томск: Изд. Томского университета, 1994. – 468с.

3. Патологическая физиология / Под ред. Н.Н. Зайко, Ю.В. Быць. Киев: Лотос. 1996. –622с.

1. Борис А.И. Патогенез и лечение шока // Здравоохранение. – 1996. - № 10. – С.28-40.

2. Якобсон Г.С., Антонов А.Р., Пиковская Н.В. Стресс и артериальная гипертензия // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1996. - № 1 – С.30.

3. Шубин Г., Вейль М.Г. Диагностика и лечение шока. / пер. с англ. Под ред. Соловьева Г.М. – М. – Медицина. – 1971. – С. 328.

4. Кулагин В.К. патологическая физиология травмы и шока. – Л. – Медицина. – 1978. – С. 297.

5. Сааков Б.А., Бадахчьян Э.А. актуальные проблемы патогенеза ожогового шока. – М. – Медицина. – 1979. – С. 222.

6. Турникетный шок и синдром длительного сдавливания. – Петрозаводск. – 1975. – С. 160.

7. Плам.Ф., Познер Дж. Б. Диагностика ступора и комы. – М. – Медицина. – С. 400.

8. Шенкер Дж. Стресс и бесплодие. // Акушерство и гинекология. – 1993. - №2.

9. Судаков К.В. Системная интеграция функции человека: новые подходы к диагностике и коррекции стрессовых состояний. // Вестник Рос. АМН. – 1996. - №6. – С. 15-25.

10. Румянцева Г.М. Экологический стресс и посттравматические стрессовые расстройства у населения, вовлеченного в ЧАЭС. Науч. – практ. сб. // Чернобыль: экология и здоровье. – 1996. - №1. – С. 94-97.

11. Завалимин И.А. Оксидантный стресс – общий механизм повреждения при заболеваниях нервной системы. // Журн. неврологии и психиатрии. – 1996. - №2. – С. 111-114.

12. Березин Ф.Б. Психологические механизмы психосоматических заболеваний. // Рос. мед. журнал. – 1998. - №2. – С. 43-49.

13. Балашова Т.С. Гемолитико -уремический синдром как клиническое проявление оксидантного стресса.

14. Чазов Е.И. Физиология защиты. На грани здоровья и болезни. // Тер. архив. – 1996. - №9. – С. 7-9.

15. Судаков К.В. Стресс как этиологическая проблема научно-технического процесса. // Физиология человека. – 1996. - №4. – С. 73-78.

16. Судаков К.В. Психоэмоциональный стресс: профилактика и реабилитация (обзор). // Тер. архив. – 1997. - №1. – С. 70-74.

17. Якобсон Г.С. и др. Стресс и артериальная гипертензия. // Патол. физиология и эксп. терапия. – 1996. - №1. – С. 30-34.

18. Бова А.А. Функциональные и нагрузочные тесты в кардиологии. // Мед. новости. – 1997. - №3. – С.8.

19. Брюсов П.Г. Стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта у хирургических больных. // Военно - медицинский журнал. – 1998. - №1. – С. 30-38.

20. Хитров Н.К. системные механизмы опережающего отражения вероятных событий в условиях патологии. // Вест. Рос. АМН. – 1998. - №2. – С. 25-30.

21. Яковсон Г.С. и др. Состояние стрессреализующих и стресслимитирующих систем при остром инфаркте миокарда. // патологическая физиология и эксп. терапия. – 1994. - №4. – С.59-64.

22. Волчегорский И.А. и др. «Средние молекулы» как эндогенные модуляры стресса. // патологическая физиология и эксп. терапия. – 1994. - №4. – С. 23-26.

24. 1. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. - М., Медицина,

1989.- С. 512

2. Агаджанян Н.А. и др. Адаптация к гипоксии и биоэкономика внеш­него дыхания. - М., Издательство УДН, 1987. - С. 186

3. Эдвард В.П., Клиффорд С. Гипоксия. - М., Медицина, 1967. - С. 367

4. Горбаченко А.А. и др. Гипоксические тренировки в профилактике и лечении // Тер. архив. - 1994. - N 9. - С.28-32

5. Зиновьев Ю.В. и др. Резистентность к гипоксии. - Красноярск, изд. Красноярского университета. - 1988.

6. Сиротин и его школа // Вестник Рос. академии наук. - 1997. - N

5. - С. 3-12

7. Ялкут С.И. Роль гипоксии в развитии бронхиальной астмы // Тер. архив. - N 8. - С.71-74

8. Войткевич В.И. Хроническая гипоксия. Приспособительные реакции организма. - Л., наука, 1973. - С.192

9. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. - М., Мед., 1987. -

С.186

10. Молекулярные аспекты адаптации к гипоксии // Сб. научн. тр. - Киев. Наук.думка, 1979. С.268

11. Эдвард ван Лир, Клифорд Стикней. Гипоксия // Пер. с англ. -

М., Мед., 1967. - С.368

12. Лукьянова Л.Д. // Фармакологическая коррекция гипоксических состояний. - М., 1989. - С.13-14.

13. Зиновьев Ю.В., Козлов С.А., Савельев О.Н. Резистентность к ги­поксии.- Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1988.- 176 с.

14. Стручков П.В. и др. Гипоксия в клинике внутренних болезней // Рос. мед. журнал. - 1996. - N 1. - С.41-45

15. Волжская А.М. и др. Кислородтранспортные свойства крови при острой нитритной метгемоглобинемии // Пат. физиолог. и экс. терапия.-

1993.- N 2 .- С.33-35.

16. Васин М.В. и др. Биохимический статус человека и его связь с устойчивостью организма к воздействию острой гипоксической гипоксии// Авиаком. и эколог. медицина.- 1992.- N5-6.- С.43-49.

17. Миррахимов М.М. Лечение гипертонической болезни адаптаций к высотной гипоксии // Кардиология.- 1992.- N 7-8.- С.5-9.

18. Агаджанян Н.А., Гневшев В.В., Катков А.Ю. Адаптация к гипоксии и биоэкономика внешнего дыхания: Монография.- М.: Изд-во УДН, 1987.-

С.186.

19. Вайткевич В.И. хроническая гипоксия. Приспособительные реакции организма.- Л.: Наука, 1973.

20. Ван Лир, Эдвард и Стиклей, Клиффорд. Гипоксия / Пер. в англ.

М.: медицина, 1967.

21. Моран р. Лабораторная оценка снабжения тканей кислородом: газы крови и СО- оксиметрия (лекция) // Клиническая лаборат. диагностика.-

1. Адо А.Д. Учение о лихорадке // Клиническая медицина. – 1994. - №5. – С. 20-24.

2. Богомолов Б.П. Дифференциальная диагностика лихорадки // Клиническая медицина. – 1996. - №3. – С.9-13.

3. Брюк К. Тепловой баланс и регуляция температуры тела // Физиология человека / Под ред. Р. Шмидта и Г. Тевса. Пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – 432с.

4. Висмонт Ф.И. Избранные лекции по патофизиологии. – Мн., 1997.

5. Висмонт Ф.И. Лихорадка. – Мн., 1997.

6. Патологическая физиология Под ред. Воложина А.И., Порядина Г.В. М.:– «МЕДпресс», 1998. – 480с.

7. Гурин В.Н. Центральные механизмы терморегуляции. – Мн., Беларусь, 1980.

8. Гурин В.Н. Обмен липидов при гипотермии, гипертермии и лихорадке. – Мн., Беларусь, 1986. – 190с.

9. Гурин В.Н. Терморегуляция и симпатическая нервная система. – Минск: Наука и техника, 198. – 231с.

10. Де Клейн Э.М.Х. Лихорадка неизвестного происхождения (ЛНП) // Международный медицинский журнал. – 1998. - №5. – С.395.

11. Захарова И.Н. Лихорадка у детей: принципы выбора рациональной жаропонижающей терапии // Рос. педиатр. журнал. – 2000. - №6. – С. 41-44.

12. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Часть1. Основы общей патофизиологии (Учебное пособие для студентов ВУЗов) – СПб., 1999. – ЭЛБИ, 624с.

13. Крыжановский В.Л. Дифференциальная диагностика лихорадок // Медицина. – 2001. - №. – С. 42-43.

14. Комаров Ф.И., Сучков А.В. Длительный субфебрилитет // Клиническая медицина. – 1998. – №2. – С.47-49.

15. Лобзин Ю.В., Мерьянович А.Т., Цыган В.Н. Терморегуляция и лихорадка. – М.: Вузовская книга, 1998. – 64с.

16. М. Лоурин. Лихорадка у детей. Перевод с англ. – М.: Медицина, 1985.

17. Руководство к занятиям по патофизиологии / Под ред. П.Ф. Литвицкого. – М.: ГЭОТАР – Мед, 2002.- 128с.

18. Подопригорова В.Г. Длительная лихорадка неясного происхождения // Рос. журнал гастроэнтерологии. – 1998. - №2. – С. 79-81.

Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология: Учебник. – М.: Медицина, 2000.- 432с.

1. А.П.Зильбер. Дыхательная недостаточность. – М.,- Медицина. – 1989 г.

2. Дж. Уэст. Физиология дыхания. – М., 1988 г.

3. Чазова И.Е. Иммунологические нарушения у больных первичной легочной гипертонией. // Тер. Архив. – 1992. - №9 – С. 70-72.

4. Лукина О.Ф., Середа Е.В. Особенности функции внешнего дыхания при хронических бронхолегочных заболеваниях у детей с иммунодефицитным состоянием. Педиатрия. – 1993. - № 5. – С. 29-31.

5. Зайковский Ю. Я., Ивченко В.Н. Респираторный дистресс – синдром у взрослых. – Киев, 1987 г.

6. Бестужева С.В. Современное состояние вопроса о сурфактантной системе легких. Тер. Архив. – 1995. - № 3. – С. 50-54.

7. Мудрый И.В. Влияние синтетических поверхностно – активных веществ на сурфактантную систему легких (обзор). Гигиена исанитария. 1995. -№ 4. – С. 35-37.

8. Лебедева Р.Н., Полуторнова Т.В. Некоторые аспекты патогенеза и лечения полиорганной недостаточности. Анестезиол. и рениматол. – 1995. - № 2. – С. 83-88.

9. Бардин Е.В., Лемешев А.Ф. Респираторный дистресс – синдромвзрослых. Здрав. Беларуси. – 1995. - № 5. С. 27-30

10. Яковлева И.И., Тимохов В.С. Патогенез и лечение респираторного дистресс – синдрома взрослых у больных с полиорганной недостаточностью. Анестезиол. и реаниматол. – 1996. - № 1. – С. 75-81

11. Лютов В.В. и др. Респираторный дистресс – синдром. Военно – мед. журнал. – 1994. - № 3. – С. 29-30.

12. Зимон И.Н., Мавлянова Н.А., Хорошаев В.А. Дистресс – синдром легких при острой артериальной непроходимости нижних конечностей. Анестезиол. и реаниматол. – 1992. - № 2. – С. 62-65.

13. Таганович А.Д. Исследование сурфактантной системы легких с помощью биохимических методов. Пульманология. – 1996. - № 2 – С. 45-50.

14. Шаров в.К. и др. К ренгологической картине респираторного дистресс- (шокового легкого). Вестн. Ренгинолог. и радиолог. – 1993. - № 4. – С. 13-17.

15. Ерохин В.В. Сурфактант легких (лекция) . Пробл. Туб. – 1996. – С. 44-46

16. Жданов Г.Г. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности и гипоксии. Анест. И реаним. – 1995. – № 5. – С. 15-18.

17. Сильверстов В.П. и др. Импульсная гипоксия при лечении обструктивных заболеваний легких. – 1993. - № 3. С. 9-12.

18. болезни органов дыхания. П/р Н.Р. Палеева. – м., Мед. – 1990. – Т. 34.

19. Александров О.В. и др. О методе исследования легочного сурфактанта в конденсате паров выделяемого воздуха. Тер. Архив. – 1992. - № 10. – С. 105-107.

20. Михельсон В.А., Гребенников В.А.,Белай В.А. Применение синтетического сурфактанта «Экзосурф неонатал» при лечении синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. Анестезиолог. И реаниматол. – 1995 - № 1. С. 4-7.

21. Гологорский В.А., Багдатьев В.Е., Гельфман Б.Р. Измерение давления в легочных капиллярах окклюзивным методом с респираторным дистресс – синдромом взрослых. 1993. - № 5. С. 59-61.

22. Гологорский В.А., Багдатьев В.А.,Гельфанд Б.Р. Влияние инфузии нитроглицерина на гемодинамику, Объем несосудистой воды в легких и

Газообмен у больных с респираторным дистресс- синдромом взрослых. – Анестезиол. и реаниматол. – 1992. - № 5-6. – С. 31-33.

23. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. Санкт – Петербург: Специальная литература. – 1998. – С.

24. Майкл А.Гриппи. Патофизиология легких. Москва. Бином. 1997. – 266.

25. Зиновкина В.Ю., Висмонт Ф.М. Патофизиологические аспректы типовых нарушений дыхания: Метод. реком. – Мн : МГМИ, 2000. – 34с.

192