Панмиелофтиз

В 1888 г. Эрлихом было описано заболевание, характеризующиеся резким малокровием, отсутствием регенераторных признаков, количество лейкоцитов, тромбоцитов резко снижалось, развивался гемаоррагический диатез. У больных выявляли очаги некроза на слизистой рта, мягкого не­ба, изредка в кишечнике и половых органах. при этом заболевании наблю­далось резкое подавление функции костного мозга- заканчивалось смертью. Это чахотка костного мозга- панмиелофтиз. Сопровождается лей- копенией, анемией, тромбоцитопенией.

Лейкемоидные реакции

Лейкемоидные реакции являются типовыми реакциями в системе лейко­цитов.

Лейкемоидная реакция- это реактивное состояние организма, при ко­тором клиническое течение, изменения в периферической крови и органах кроветворения напоминают лейкоз, но отличное от последнего по этиоло­гии, патогенезу, не трансформирующееся в опухоль, на которую оно внеш­не, гематологически похоже. Лейкемоидные реакции могут являться одним

из симптомов других заболеваний (инфаркта, аллергии, опухолей и т.д.).

Лейкемоидные реакции- эхто не заболевание, а реактивное состояние организма. Необходимо дифференцировать лейкемоидную реакцию от лейко­за, т.к. при ошибочной диагностике лейкемоидную реакцию нужно будет лечить как лейкоз. Обычно, причинами лейкемоидных реакций являются би­ологически активные вещества, образующиеся при иммунных и иммунопато­логических процессах, при гемолизе лейкоцитов, а также факторы биоло­гического характера (гельминты, вирусы, бактерии и т.д.).

При лейкемоидных реакциях происходит стимуляция соответствующих ростков лейкопоэза в результате ряда причин:

1. Увеличения числа и активности стимуляторов лейкопоэза

2. Снижения факторов, тормозящих деление клеток

3. Уменьшение уровня стимуляторов созревания лейкоцитов.

В отличие от лейкозов при лейкемоидных реакциях не происходит трансформация нормальной клетки гемопоэтической ткани костного мозга в опухолевую, а происходит активация пролиферации нормальных клеток. По­этому в периферической крови при лейкемоидной реакции большое коли­чество молодых форм лейкоцитов, а при лейкозах наблюдается появление и увеличение числа опухолевых клеток. Дегенеративные формы и дегенера­тивные изменения в клетках лейкоцитарного ряда наблюдаются при лейке­моидных реакциях и не характерны для лейкозов. Различают 9 типов лей­кемоидных реакций у детей (по А.И.Воробьеву): псевдобластные, промие­лоцитарные, нейтрофильные с омоложением до промиелоцитов, эозинофиль­ные, реакции двух и трех ростков миелопоэза, лимфоцитарные, моноцитар­но-макрофагальные, реактивные цитопении, иммунобластные лимфадениты.

Принципы классификации лейкемоидных реакций

По количеству лейкоцитов:

1. лейкоцитарные (10-80)х 10⁹/л

2. лейкопенические < 4 х 10⁹/л

3. без изменения лейкоцитов.

По клеточному составу:

1. Эозинофильные

2. Миелоидные

3. Смешанные.

Лейкемоидная реакция миелоидного типа

Изменения в крови напоминают хронический (иногда острый миелолей­коз). Наблюдаются: при тяжелой гемолитической анемии, метастазах зло­качественной опухоли в костный мозг, интоксикации эндогенного и экзо­генного характера, гнойной инфекции (отит), сепсисе, скарлатине, ту­беркулезе, крупозной пневмонии, дизентерии).

Существует два типа миелоидных реакций:

I. Промиелоцитарные ( при "выходе" больного из иммунного аграну­лоцитоза). Картина напоминает острый промиелоцитраный лейкоз, но при лейкемоидной реакции не наблюдается угнетение тромбоцитарного ростка с геморрагическим синдромом, отсутствуют атипичные, уродливые клетки, отсутствует анемия. Этот тип реакции может развиться при токсикоинфек­ции, аллергическом дерматите.

II. Нейтрофильные (при сепсисе, гнойно- воспалительных заболева­ниях).

Картина периферической крови:

1. Высокий лейкоцитоз

2. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево до единичных промиелоцитов (в отличие от CML сдвиг влево менее выражен)

3. Дегенеративные изменения в клетках миелоидного ряда:

- патологическая зернистость (токсигенная зернистость), т.к. реакция развивается на фоне септических и гнойных заболеваний

- гиперсегментация ядер нейтрофилов

- вакуолизация цитоплазмы

При ряде кишечных инфекциях, токсикоинфекциях, при острой крово­потере может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз с высоким палочкоя­дерным сдвигом (30-40%), но без ранних гранулоцитарных предшественни­ков.

Дифференциально диагностические критерии лейкемоидной реакции миелоидного типа с CML

1. Отсутствие миелоидной метаплазии в увеличенных лимфатических узлах и селезенке.

2. Наличие дегенеративных изменений в миелоидных клетках.

3. При лейкемоидной реакции не бывает увеличение числа базофилов, отсутствует эозинофильно- базофильная реакция, характерная для CML.

4. Отсутствует "hiatus leukaemicus"- лейкемический провал, ха­рактерен для OML.

5. Необходимо учитывать клиническую картину CML.

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) (болезнь Филатова-Пфейфера)

Заболевание впервые было описано Н.Ф.Филатовым (1885) и несколько позже Пфейфером (Pfeiffer, 1889) под названием "железистая лихорад­ка"). Н.Ф.Филатов в своих клинических лекциях в 1855 г. отмечал слуша­телям наличие "особой болезненной формы детского возраста". В 1901 г. Корсаков написал свою первую монографию по этому вопросу. Термин "ИМ" впервые предложили Сирент и Ивенс в 1920 г.

ИМ- лейкемоидная реакция лимфомоноцитарного типа. Чаще болеют де­ти, чем взрослые, что отражает особенности иммунной системы (детского возраста). Вызывается вирусом Эпштейна- Барр (гетерофильно- полож. формы), гетерофильнонегативные (цитомегаловирусы, вирус герпес simp­lex, краснухи, гепатита В, аденовирусами). Цитомегаловирусный мононук­леоз встречается реже.

Патогенез: при заражении вирусом Э-Б последний внедряется в эпи­телиальные клетки носоглотки или В-лимфоциты кольца В-П, что приводит к увеличению пролиферации и дифференировки В-лимфоцитов в плазмоблас­ты- увеличивается содержание Ig всех классов в сыворотке. Одновременно усиленно пролиферируют Т-клетки, которые цитотоксичны для вируса. При отсутствии Т-клеточной реакции у больного происходит неконтролируемая пролиферация В-клеток и может развиться В-клеточная лимфома.

Клинические симптомы полиморфны, начало обычно острое (иногда у школьников- продромальные явления- мышечные боли, головокружение, не-

домогание). Постоянные симптомы: увеличение температуры, увеличение

периферических лимфоузлов, расположенных по заднему краю грудино-клю­чично- сосцевидной мышцы, увеличение печени и селезенки, ангина и яв­ления назофарингита. Иногда боли в животе, потливость, отечность век, сыпи.

Красная кровь- в норме, иногда анемия, наблюдается тромбоцитопе­ния- гемморгический синдром.

1. Умеренный лейкоцитоз: 15-20 х 10⁹/л (редко- лейкопения или N).

2. Абсолютный лимфо- и моноцитоз.

3. Увеличение плазматических клеток (4-5% и более имеют типичные

зрелые ядра), эозинофилов.

4. Появление особого вида лимфоидных клеток- "атипичных мононук­леаров", "лимфомоноцитов"- клеток инфекционного мононуклеоза": ядро грубое (иногда эксцентричное), форма- бобовидная, овальная, напоминает ядро моноцита. Ядра могут содержать 1-2 нуклеолы. Ядерный контур не­четкий. Возможна "плазматизация" цитоплзмы- цитоплазма напоминает ци­топлазму плазматических клеток.

Специфичным для ИМ у детей считается не столько увеличение коли­чества лимфоцитов и моноцитов, сколько наличие качественных изменений­появление клеток ИМ.

Появляются широкоплазменные лимфоциты с плазматизацией цитоплаз­мы. (У детей раннего возраста эти клетки в мазках периферической крови не выявляются, либо выявляются в небольшом количестве (до 10%). Число этих клеток увеличивается на 2-3 неделе заболевания, затем их число может снижаться.

Иногда заболевание может начинаться с моноцитоза (20-40%), на 2-3 неделе снижается (10-12%) и может наблюдаться несколько месяцев. Иног­да моноцитоз наблюдается в течение всего заболевания.

Моноциты при ИМ: больших размеров, грубые, полиморфные, ядра раз­личной формы- "лохматые", базофилия цитоплазмы.

Остаточные явления при ИМ (лимфоцитоз, плазматизация лимфоцитов)- очень долго- до 1 года.

Прогноз удовлетворительный. Обычно смертельных случаев не наблю­дается ( в мировой литературе зарегистрировано около 20 летальных слу­чаев).