- •4 Сидоров и. В. Лекции по факультетской терапии
- •Патогенез
- •Клинические проявления
- •Критерии кардита
- •Лечение ибс и ас и их профилактика
- •Нитраты
- •Показания к операции
- •Этиология
- •Патогенез гб
- •Фиксация аг
- •Классификация гб
- •Общие принципы лечения
- •Патогенез
- •Морфология
- •Клиника
- •Лечение
- •Хроническая почечная недостаточность (хпн)
- •Причины хпн
- •Принципы лечения по воз sara-артритов
- •Объективные признаки
- •Особенности течения яб
- •Дифференциальная диагностика дуоденальных и гастральных язв
- •Классификация яб
- •Лечение
- •Группы препаратов
- •Быстро прогрессирующий гн
- •Хронический гн
- •Лечение
- •Хронический бронхит (хб)
- •Особенности некоторых форм хб
- •Лечение
- •Лечение
- •Хроническая лучевая болезнь (хлб)
- •Вторичные механизмы
- •От внешнего облучения
- •Диагностика
Особенности некоторых форм хб
Простой ХБ – продолжительный кашель, жесткое дыхание.
Обструктивный ХБ. В отличие от БА не бывает удушья, больные переносят резкие запахи и др. раздражители, также нет эозинофилии. Одышка носит постоянный характер (БА – приступообразный), суточные колебания ОФВ1 не превышают 10% (БА – более 15%) при пикфлоуметрии. Изменения носят менее обратимый характер, чем при БА. При ХБ ИЛ-8, при БА – ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-. Повышение содержания NO при ХБ также менее выражено, чем при БА.
Гнойный ХБ. Диагноз правомерен при признаках гнойного воспаления: гипертермия, гнойная мокрота, Lc, СОЭ, астенизация, интоксикация. Флора смешанная: чаще преобладает гемофильная палочка, затем маракселлы, Streptococcus pneumoniae. По ходу заболевания возможна смена ведущего возбудителя, поэтому показана антибиотикотерапия широкого спектра действия.
Диагностика
Общий анализ крови – гемоглобина (при ХБ), Lc, СОЭ (при гнойном ХБ)
Общий анализ мочи – признаки воспаления или норма
Общий анализ мокроты – Eph (эозинофилы) (дифференциальный диагноз с БА), посев
Исследование функции внешнего дыхания – спирометрия, кривая поток-объем
Спирометрия
И ндекс Тиффно: , в норме – 80%
Недостаток спирометрии – недостаточная чувствительность метода, не позволяющая определить уровень бронхообструкции, заподозрить механизм воздушной ловушки.
Кривая поток-объем
|
Кривая поток-объем в норме |
|
При обструкции мелких ДП – снижение кривой выдоха |
|
При фиксированном стенозе внегрудной трахеи – снижение и деформация кривой вдоха и выдоха |
|
При экспираторном коллапсе мелких ДП – несмыкание кривой вдоха и выдоха |
Количественная оценка
При рестрикции – ЖЕЛ
При бронхообструкции – МОС75% – максимальная объемная скорость при 75% ЖЕЛ выдоха. Для определения обратимой бронхообструкции оправдан тест с бронходилататорами (бирадуал). Для уточнения вклада адренэргического и холинэргического дисбаланса возможно отдельное применение биратекса и атровента
Рентген легких – эмфизема, сетчатый пневмосклероз, дилатация правого сердца (в основном – ПП)
ЭКГ – признаки перегрузки ПП, ПЖ и признаки ротации сердца вокруг продольной и поперечной оси. PII > 2 мм. При ротации сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке появляется признак QIIISITIII; вокруг поперечной оси – признак SI,II,III.
Газовый анализ крови: гипоксемия, гиперкапния
Иммунный статус
Лечение
При простом ХБ показаны препараты на несколько месяцев:
I Стимулирующие отхаркивание (секреторные):
Рефлекторного действия:
термопсис
алтей
багульник
Резорбтивного действия:
йодистый калий
тимьян
II Секретолитики:
бисольион (бромгексин)
ацетилцистеин (АЦЦ) – разрушает дисульфидные мостики
Лечение обструктивного ХБ:
Холинолитики – атровент по 1 – 2 ингаляции 3 – 4 раза в день. Хорошо переносятся пожилыми. Практически не имеет противопоказаний. При недостаточности эффекта показаны
2-симпатомиметики – биротек или сальбутамол. В отличие от БА они менее эффективны, чем холинолитики. Побочные эффекты при частом применении: блокада адренорецепторов, доппинг-эффект, нарушение структуры сна, кардиодепрессия. Оправдано применение комбинированного препарата бирадуала.
Метилксантины (эуфиллин), в таблетках. Они провоцируют аритмии, коронарную недостаточность за счет тахикардии и межкоронарного обкрадывание. При недостаточности эффекта – назначение
ГКС, коротким курсом, ингаляторно (ингакорт). Побочное действие – поражение грибком, гиповентиляция за счет стероидной миопатии и слабости мышц диафрагмы.
На этапе необратимой бронхообструкции для ПЖ недостаточности применяется малопоточная оксигенотерапия по 2 – 5 л 14 – 18 часов/сутки
Для лечения легочного сердца акцент делается на бронходилататорах, т.к. дигоксин существенно инотропизм ЛЖ не повысит, а вазодилататоры, устраняя гипоксическую легочную вазоконстрикцию, могут привести к возрастанию внутрилегочного шунтирования крови и усугубить гипоксию.
ФЗТ, ЛФК
Гнойный ХБ наряду с отхаркивающими подразумевает назначение АБ широкого спектра действия.
Дыхательная недостаточность (ДН)
Классификация ДН
Класс |
I |
II |
III |
Нарушение вентиляции |
Преимущественно обструктивного типа |
Смешанного генеза |
|
Одышка |
При средней или выше обыденной нагрузке |
При обыденной Нагрузке |
При минимальной нагрузке, в покое |
Артериальная гипоксемия |
— |
Умеренная |
Значительная |
Парциальное давление кислорода, мм рт. ст. |
80 |
55 – 79 |
55 |
Гиперкапния |
— |
Преходящая |
Постоянная |
Предрасполагающие факторы
пожилой возраст
курение
необратимая обструкция (не купируется)
гипоксемия
гиперкапния
хроническое легочное сердце (ХЛС)
Коррекция ДН
оксигенотерапия – длительная, малопоточная 2 – 5 л 14 – 18 ч/сутки
ГКС – перорально. Системное введение показано при обострении обструктивного ХБ с тяжелой ДН (III) и гиперкапнией – не менее 3 недель (по 60 мг)
лечебная дыхательная гимнастика, даже при выраженной обструкции
реабилитационная терапия
Показания к госпитализации при ХБ
обострение заболевания с увеличением одышки, кашля, мокроты и неэффективностью амбулаторной терапии
высокий риск сопутствующих заболеваний
длительная прогрессирующая симптоматика
нарастание гипоксемии
возникновение или гиперкапнии
декомпенсация ХЛС, не поддающаяся амбулаторному лечению
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (РА)
Чаще женщины, 40 и более лет, иногда с 5 лет (ювенильный РА – ЮРА).
РА – хроническое системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся 1) персистирующим воспалительным поражением периферических суставов (синовиальным), 2) деструкцией хряща и 3) деформацией суставов с формированием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.
Факторы риска
женский пол
возраст 40 – 45 лет
наследственная предрасположенность – HLA – DR4, HLA – DR1
сопутствующие заболевания носоглотки
врожденные аномалии опорно-двигательного аппарата
Патогенез
АГ + наследственная предрасположенность активация Тл и Вл Ig G и Ig M с измененными свойствами АТ к Ig G и Ig M (ревматоидные факторы – РФ)
Цитокины активация протеиназ, PG, CR-белка деструкция хряща
Гиперплазия синовиальной оболочки паннус повреждение кости анкилоз, регионарный остеопороз
Клиника
боли в суставах. Чаще поражаются проксимальные межфаланговые суставы кисти, кроме I и V пальцев, пястно-фаланговые суставы, костей запястья, т.с. на стопах
скованность в суставах
признаки симметричного полиартрита (воспаление)
ульнарная девиация кистей
нарушение осей суставов
анкилозы
деформация суставов
дистрофия мышц
Внесуставные проявления
ревматоидные узлы – мелкие безболезненные подкожные образования размером с горошину, располагающиеся на наружной поверхности предплечья ближе к суставам. Являются показателем активности артрита, они обратимы
анемия
поражение мышц
поражение легких
плеврит
фиброз легких
поражение сердца
митральная регургитация
перикардит
поражение глаз
увеит
склерит
сухой кератит
поражение почек
кожный васкулит
полинейропатии
Лабораторная диагностика
Кровь:
анемия
СОЭ (25 – 40)
РФ. Титр от 1 : 50 и более
серомукоида, -глобулинов, CR-белка
Синовиальная жидкость:
высокий белок
вязкости
высокий цитоз (15 – 20 тыс. в мм3)
РФ
наличие фагоцитов
низкий уровень комплемента
Классификация РА
утренняя скованность не менее 1 часа
артрит 3 и более суставов – припухание периартикулярных тканей, жидкость в полости сустава (но не остеофиты). Может быть поражено до 14 суставов
артрит суставов кисти
симметричный артрит
РФ
рентгенологические изменения
Рентгенологические стадии
I – регионарный остеопороз
II – остеопороз с сужением суставной щели, единичные узуры
III – остеопороз с сужением суставной щели, множественные узуры
IV – остеопороз с сужением суставной щели, множественные узуры, костные анкилозы
Диагноз: Ревматоидный полиартрит суставная форма серонегативный (серопозитивный), быстро прогрессирующий (медленно, без активности) I (II, III) степени активности, I (II – IV) рентгенологической стадии, ФН
ФН (функциональная недостаточность сустава) определяется следующим образом:
0 – функция не нарушена
I – сохранена профессиональная работоспособность
II – утрачена профессиональная работоспособность
III – утрачена способность к самообслуживанию