44Вопрос. Методы диагн-ки заб-ний шейки матки.

1.Анамнез: воспалит заб, вирусн этиол, механ травма (роды, аборты), провод-сь ли ранее леч ш/м. 2.Жалобы (бели, контактные кров выдел). 3.Гинекол исслед: осмотр в зер-х (оценить цвет эпит, пов-ть, стык эпителиев). 4.Кольпоскопия: а)простая (осмотр ш/м при пом кольпоскопа); б)расширенная (оценить р-цию эпит на возд-вие лек пр-тов): ацетоукс тест – возд-вие на ш/м 3% укс к-той: 1)оценить кровоснабж патолог уч-ков (в норме сосуды спазмир-ся и их не видно; расшир сосуды с изменен стенкой остаются зиять и выглядят кровонапол-ми – пролиферат проц); 2)оценить сост эпит (чем гуще прокраш, тем более выраж патол повреждения эпит). проба Шиллера – окраска влагал порции ш/м йодсодерж пр-тами (р-р Люголя). Здоровые уч-ки многосл плоск эпит окраш-ся в бурый цвет (йодпозитивно) из-за накопления гликогена промежут-х кл-к, эпит не окраш-ся (йоднегативно) в зонах с патол измен-ми. 5.Микрокольпоскопия - осмотр ш/м с пом оптики, позвол оценить морфологию кл-ки. 6.Цервикоскопия – осмотр цервик кан гистероскопом, часто сочет с выскаблив слиз цервик кан. 7.Цитологич исслед мазков с ш/м (экзоцервикс, из цервик кан, с зоны стыка, с уч-ка подозрит на патологию) – скрининговый м-д. 8.ПЦР – установл этиол (вирусы, инф). 9.УЗИ + цвет доплер картирование; 10.МРТ, КТ, ангио- и лимфография – при раке ш/м для уточнения стадии процесса.

45Вопрос. Лечение фоновых заб-ний шейки матки.

Истинная эрозия: устранение контаминации (а/б, мазевые тампоны, свечи с а\б), нормализация м/ф влагал (эубиотики - лактобактерин), стимуляция регенерации (солкосерил, облепих масло). Эктопия ш/м: приобрет - криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие, диатермоэлектроконизация; врожд - с пол созрев происх миграция эпит. Эктропион: хирургич леч (криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие - диатермоэлектроконизация) зав от степ деформации ш/м, гипертрофии, возраста б-ной, сост репродукт ф-ции. Лейкоплакия ш/м: при лейкоплакии с атипией - удаление ш/м с гистологич контролем (диатермоэлектроконизация, радиохирургич конизация). У молодых с простой формой – криодеструкция, лазерная вапоризация, радиохирур леч. Эритроплакия: разруш очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции. Полипы слизистой цервикального канала: полипэктомия с тщат удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопич контролем.

46. Предрак шейки матки - дисплазия ш/м (CIN – цервик интраэпител неоплазия, 3степ: легкая, умер, тяж); Причины: вирусная этиол (вирус папилломы человека - серотипы 16,18). Дисплазия – наруш дифф-ки кл-к с нарушением слоистости эпит без вовлечения баз мембр, гистологич – гиперхромия ядер, полиморфизм кл-к, увелич кол-ва митозов. Дисплазия шейки матки не имеет клинических проявлений, особенно если она возникает не на фоне псевдоэрозии, эктропиона, лейкоплакии, эритроплакии, а на визуально непораженной шейке матки. Иногда первым сигналом о наличии предрака или начальной стадии рака шейки матки могут быть данные цитологии мазка, взятого при профилактическом осмотре.

. Диагн-ка: 1.кольпоскопия: патологич сосуды (расширен) в зоне превращения, пунктации, мозаики, локальное побеление эпит при ацетоукс тесте, йоднегат зоны при пробе Шиллера; 2.цитология; 3.гистологич заключ после прицельной ножевой биопсии ш/м с выскаблив цервик кан.

При CIN I степени тяжести (легкая дисплазия) изменения наблюдаются в нижней трети эпителия, при CIN II степени (умеренная дисплазия) – в нижних двух третях эпителия, при CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома) – почти во всем или во всем эпителии.

Лечение: В настоящее время проводить лечение фоновых и предраковых заболеваний только после биопсии и гистологического исследования. Лечение должно быть патогенетическим, непродолжительным по времени, радикальным и по возможности бережным. Существуют следующие методы лечения: консервативный, хирургический и основанные на коагуляции тканей.

Консервативное лечение можно начинать только при негативных результатах гистологических исследований и показано для псевдоэрозий и истинных эрозий и не должно применяться более 2-4 нед. Процент выздоровления при консервативных методах невелик – 17%. Целью консервативного лечения является снятие сопутствующего воспаления, улучшение трофики тканей, подготовка к другому виду (хирургическому) лечения. С этой целью применяют следующие средства: синтомициновую эмульсию, шарики с левомицетином, оксикорт, рыбий жир, облепиховое масло, гормоны (в первую фазу - эстрон на мазевой основе, во вторую – ежедневно тампоны с прогестероном или прегнином).

К хирургическим методам относят: электрокоагуляцию, электроэксцизию, радиоволновый метод, криохирургию, лечение углекислым лазером.

При CIN I (слабая дисплазия) допустимо динамическое наблюдение и консервативное лечение. При отсутствии регрессии в течение 3 мес., а также во всех случаях CIN II (умеренная дисплазия) и CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома) показано лечение, направленное на развитие деструкции или хирургическое удаление патологически измененной ткани, особенно у молодых женщин, желающих иметь детей. Дисплазию (легкую) можно лечить при помощи электроэксцизии (электроконизации), радиоволнового метода, лазера или криохирургии. Конусовидная электроэксцизия шейки матки также является методом выбора большинства больных моложе 50 лет с CIN II и ограниченным распространением опухоли.

Хирургические методы – ампутация шейки матки, пластика шейки матки - показаны при эктропионе, стойких псевдоэрозиях, дисплазиях.

Гистерэктомия производится только при наличии сопутствующих заболеваний, например миоме матки.

47. Стадии распространения рака шейки матки. Гистологически рак ш/м: плоскоклет (из многосл плоск эпит), аденокарцинома (из цилиндрич эпит). В завис-ти от распр-ти выдел клинич стадии: 0 – рак in situ, клинич признаки отс-ют. Хир леч: конизация или ампутация ш/м в репродукт возр, экстирпация в постменопаузе. Iст - опухоль ограничена ш/м. Iа – микроинвазивный рак ш/м, подраздел-ся на: Iа1 – глубина инвазии не более 3мм; леч: молодые женщ – высокая ножевая ампутация ш/м; старше 50лет – экстирпация матки с придатками. Iа2 – глубина инвазии от 3 до 5мм при диаметре опух 7-10мм; леч: молодые женщ – экстирпация матки с трубами, яичники с сосуд ножкой фиксируют в обл нижн полюса почек для выведения из зоны последующ облучения. Остальным пац-кам – пангистерэктомия. Затем луч тер. Iб – инвазивный рак ш/м, глубина инвазии более 5мм; леч: операция Вертгейма (удаление тела, ш/м, придатков, параметральной клетч, л/у) + луч тер. IIст - опух распр-ся за пределы ш/м; IIа – инфильтрация верх. и ср трети влагал или тела матки; IIб – инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза. III – опух за пределами ш/м; IIIа – инфильтрация нижн трети влагал; IIIб – распр-ние инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой; леч: сочетанная луч тер. IVст – опух прорастает соседние органы или распр-ся за пределы м/таза; IVа – прорастание моч пуз или прямой к-ки; IVб – отдаленные метастазы; леч: паллиативная луч терапия.

48. Неотложной пом при кровотеч из пораженной раком шейки матки: 1)Ср-ва, сокращающие матку (окситоцин); 2)гемостатики (дицинон, этамзилат, аминокапр к-та); 3)ср-ва, укрепл сосуд стенку (аскорутин, аскорб к-та). Экстренная помощь таким больным сводится в основном к тампонаде влагалища с использованием гемостатиков (гемостатическая губка, ?-аминокапроновая кислота, тромбин, гелевин). На ложкообразном зеркале после осторожной обработки влагалища антисептическим раствором на кровоточащую поверхность шейки матки наносят любой из вышеперечисленных гемостатиков и приступают к тугой тампонаде влагалища стерильным тампоном. Больные с запущенными стадиями рака шейки матки анемизированы, их состояние требует применения кровезамещающей и антианемической терапии.

Проф-ка рака ш/м: первичная и вторичная - пропаганда здор образа жизни, форм-ние и наблюд групп риска, своеврем выявление и леч фоновых и предрак заб-й ш/м; 1 раз/полгода – кольпоскопия + цитология. Пац-ки групп риска должны проходить осмотр не реже 1раза в 6мес с применением расширенной кольпоскопии, цитологич исследед мазков, использ инвазивных методов обслед.

49. М-ды диагн гиперпластич проц эндометрия.

Гиперпластич проц – патологич диффузная или очаговая пролиферация железистого и стромального комп-тов слиз матки с преим-ным пораж-ем железистых стр-р. 3вида: полипы, эндометриальная гиперплазия, атипич гиперплазия. Осн клинич проявл-я – мат кровотеч, бесплодие. Осн м-ды диагн-ки: 1.Цитологич исслед аспирата из пол матки–опред сост эндометрия в динамике на фоне гормонотер, опред выраж-ти пролифер-х измен-й. 2.Трансвагин УЗИ (наиб инф-но на 5-7день МЦ, отторг-ся aetrw слой э/метр) – выявл-е увелич в передне-задн размере срединного маточного эха (М-эхо в пер постменопаузы до 5лет – до 5мм; при постменопаузе более 5лет – не больше 4мм). 3.Гистероскопия. Перед выскаблив – уточнение хар-ра патологии и его лок-ции. После выскаблив - контроль за тщат-тью удаления ткани. Гиперплазия э/метрия с отс-ем кров выделений - э/метрий утолщен, в виде складок, бл-роз цв, отечный с большим кол-вом протоков желез. Гиперплазия э/метрия с длит кров выдел-ми: в дне матки и в обл устьев мат труб – бахромчатые обрывки э/метрия бл-роз цв (остальн э/метрий тонкий, бледный) – очаговая гиперплазия. Полиповидная гиперплазия – полость матки выполнена полипов разрастаниями э/метрия бл-роз цв, ин с пузырьками по пов-ти и э/метр синехиями. Пов-ть э/метр неровная, с ямками, кистами. Атипич гиперплазия напомин железисто-кистозную гиперплазию. Фиброзные полипы э/метрия – единичные бледные образ-я округл или овальные, небольш разм, на ножке, плотной стр-ры, с гладкой пов-тью. напомин подслиз миомат узлы. Железисто-кистозные полипы э/метрия – больш размеров, единичные, продолговат, конусовидн, неправ формы, пов-ть гладкая ровная, на пов-ти сосуды в виде капилл сети. Аденоматозные полипы: лок-ся ближе к устьям мат труб, небольш разм, тусклые, серые, рыхлые. Полипы э/метр измен форму при измен скорости подачи жидк в пол матки. 4.гистологич исслед соскобов слиз обол матки – оканчат верификация диагноза. Дополнит м-ды: гидросонография; доплеровское исслед; аспирацион биопсия эндометр; радиоизот исслед; гормон профиль.

50. Рак эндометрия. Чаще возник в постменопаузе (60–62г). 2 патогенет вар-та: гормонзав-мый (при длит абсол или относит гиперэстрогении в рез-те ановуляции, феминизир-щих опух яичн, при ожирении и СД, при заместит гормонотер); автономный (на фоне атрофии э/метрия и отс-вии гиперэстрогении, в развитии игр роль депрессия Т-системы имм-та). Клинич классиф: 0стадия – рак in situ; 1ст - опух ограничена телом матки; 2ст – опух распр-ся на ш/м, не выходя за пределы матки; 3ст– опух в пределах м/таза; 4ст – опух прорастает соседние органы или распр-ся за пределы м/таза; 4А – враст в моч пуз или прям к-ку; 4В – отдаленные мет-зы. Интраоперационные данные и гистологическое исследование по­зволяют выделить морфологические стадии рака тела матки

Стадия IA — опухоль в пределах эндометрия.

Стадия IB — инвазия в миометрий не более чем на '/₂ его толщины.

Стадия 1С — инвазия в миометрий более чем на '/₂ его толщины.

Стадия IIA — распространение на железы шейки матки.

Стадия ИВ — распространение на строму шейки матки.

Стадия IIIA — прорастание опухолью серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники, опухолевые клетки в смы­вах из брюшной полости.

Стадия IIIB — распространение на влагалище.

Стадия II 1С — метастазы в тазовые или поясничные лимфатичес­кие узлы.

Стадия IVA — прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.

Стадия IVB — отдаленные метастазы и в паховые лимфатические узлы.

Гистологически рак эндометрия чаще всего представлен:

• аденокарциномой (папиллярной, секреторной, с плоскокле­точной метаплазией);

• муцинозным раком;

• папиллярным серозным раком;

• светлоклеточным раком;

• плоскоклеточным раком;

• недифференцированным раком.

В зависимости от выраженности тканевого и клеточного ати- пизма выделяют 3 степени дифференцировки рака тела матки

• высокодифференцированный рак (G1);

• умеренно дифференцированный рак (G2);

• низкодифференцированный рак (G3).

Клиника: у менстр-щих женщ - обильные, длит, часто нерегул ациклич кровотеч. В постменопаузе – кров выдел м.б. скудными, мажущими или обильными; м.б. гнойные выдел; при стенозе цервик кан может формир-ся пиометра. Боли появл-ся поздно, при распр-ном процессе в м/тазу; при сдавлении мочеточников – боли в обл поясницы. Диагн-ка: в постменопаузе влаг УЗИ орг мал таза 1р/год, в гр риска – 1р/полгода (М-эхо >4мм); при наруш МЦ, УЗи признаках патологии, при кровотеч - гистероцервикоскопия и разд диагностич выскаблив; после установл диагноза – эхография бр пол, колоноскопия, цистоскопия, Rg гр кл, КТ. Лечение: зав от стадии проц, состояния б-ной. Оперативное – экстирпация матки с придатками, при ф-рах риска (инвазия в миом, превыш половину его толщины; переход опух на перешеек или ш/м; распр-ние опух за пределы матки; в опух >2см; низкая дифф-ка опух): лимфаденэктомия. Лучевая терапия, гормонотер. Неоперабельны: диссеминация опух; больш инфильтраты в параметрии; прорастание моч пуз и прям к-ки; отдал метастазы.