38Вопрос. Внематочная беременность. Трубный аборт.Клиника.

Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне матки, называется внематочной, или эктопической.

Наиболее частое место имплантации – фаллопиевы трубы, реже - яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость.

Трубный аборт - внутр разрыв плодовместилища. Клиника. Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу разрыва внутреннего плодовместилища, представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, длительные кровянистые выделения из влагалища.

Боль появляется вследствие кровоизлияния в просвет трубы. Кровь может изливаться в брюшную полости и скапливаться в дугласовом пространстве, распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая определенные участки брюшины. Боли по характеру могут быть приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей прекращаются и женщина ощущает себя вполне здоровой или у нее остается чувство тяжести внизу живота.

Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются очень долго. Количество крови незначительное. Цвет выделений чаще бывает темным, с коричневым оттенком, а иногда имеет дегтеобразный вид. Нередко в выделениях можно обнаружить крошкообразные включения-продукты распада децидуальной оболочки. Характерно, что эти выделения не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже после выскабливания слизистой полости матки.

Говоря о задержке менструации необходимо отметить, что этот симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной менструации.

Диагн-ка: 1)анамнез; 2)клиника; 3)УЗИ (увелич тела, утолщ эндометрия без плодного яйца; скопление жидк в позадиматочном пр-ве) абсолютный УЗ признак: обнаруж плодн яйца с эмбрионом рядом с телом матки; 5)пункция брюшной полости ч/з задн свод влагал (темная несворач-ся кровь с ворсинами хориона); 6)диагностич выскаблив+ гистология для дифф д-за дисфункц мат кровотеч или неполн самопроизв аборта; 7)лапароскопия (труба багрово-цианот цв, утолщена в месте лок-ции плодн яйца, из фимбр-ного отд в бр пол поступ темная кровь и скаплив в позадимат углублении). Лечение: 1)остановка в/бр кровотеч оперативным путем; 2)восст-ние гемодин; 3)при необх-ти реабилитация репродукт ф-ции. При обильном кровотеч - тубэктомия + компенсация кровопотери (кровозаменители, гемотрансфузия, интраоперац реинфузия собств крови при давности заб не >5ч). Пок-ния к тубэктомии: повторная берем-сь в мат трубе, леч-ся ранее консерват; рубц измен в мат трубе; нежелание берем-ть в дальнейшем; разрыв мат трубы; диаметр плодн яйца > 3см. В ост-х случ стремиться проводить консерв органосберег операц (туботомия, выдавливание плодн яйца, сегментарная резекция мат трубы). А/б тер; физиотер (уменьш образ-е спаек); пр-ты железа, витамины; контрацепция (КОК) не менее 6мес.

39 вопрос. Внематочная беременность. Разрыв трубы. Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне матки, называется внематочной, или эктопической.

Наиболее частое место имплантации – фаллопиевы трубы, реже - яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость.

Клиника: 1)остр начало (обусловл остр в/бр кровотеч); 2)резкая боль внизу живота на фоне полн благопол с ирр-цией в прям к-ку, прав ключицу (френикус-с-м), м.б. тенезмы и жидк стул; 3)резкая слабость, потеря сознания; общ сост ухудш-ся вплоть до развития геморрагич шока; 4)М.б. тошнота, рвота; 5)Апатия, затормож-ть; 6)Кожа и слиз бледные, хол пот; одышка; 7)Пульс частый, слабый, АД сниж; 8)Живот вздут, напряжен в нижн отд, при пальп резко болезн, с-мы раздраж брюшины, притупл перкут звука в отлогих местах живота; 9)Гинекол исслед: цианоз слиз влагал, кров выдел из цервик кан часто отс-ют; 10)Бимануально: чрезмерная подвижность матки (с-том плавающей матки), матка увелич, размягчена, резкая бол-сть при смещ ш/м, нависание и выраж болез-ть задн свода («крик Дугласа»). Диагн-ка клиника; пункция прямокиш-мат углубления ч/з задний свод влагал (заматочная гематома). Лечение экстренное операт: тубэктомия + компенсация кровопотери (кровозаменители, гемотрансфузия, интраоперац реинфузия собств крови при давности заб не >5ч). А/б тер; физиотер (уменьш образ спаек); пр-ты железа, витамины; контрацепция (КОК) не менее 6мес.

40. Внемат беременность прогрессирующая. Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне матки, называется внематочной, или эктопической.

Наиболее частое место имплантации – фаллопиевы трубы, реже - яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость.

Диагност-ся редко, т.к. нет патогномоничной клиники. Клиника. Аналогична клинике при маточной берем-ти ранних сроков (сомнит и вероятные признаки берем-ти: задержка мен-ции, нагруб мол жел, изменение вкуса, аппетита). Гинек исслед: цианоз слиз обол влагал и ш/м. Двуручное исслед: несоотв размеров матки сроку берем-ти; опред-ся веретенообразное образ-е мягкой или эластической конс-ции в обл придатков матки, болезн при пальп. Признаки маточной берем-ти (с-мы Горвица-Гегара, Пискачека, Гентера) чаще не выявл-ся. Диагн-ка: УЗИ, определ ХГ в крови, лапароскопия. Лечение - хирургическое; консерват: при размере плодн яйца не > 2-3см применение лапароскопич м-да локального введ цитостатика (метотрексат, винбластин) под контролем трансвагин УЗИ.

41. «Острый живот» в гинек. Острый живот в гинекологии – это комплекс симптомов, вызванных различными патологиями органов брюшной полости (малого таза) с различными клиническими проявлениями. Самым главным симптомом острого живота является резкая боль в животе (постоянная или приступообразная, различного характера – режущая, колющая и т.д.), которая может локализироваться в любом области живота. Кроме того, возможно появление тошноты и рвоты, икоты, кровотечения, головокружения, слабости, повышение артериального давления и учащенное сердцебиение, давление на задний проход и проблемы со стулом.

Причины: 1)остр в/брюшные кровотеч (нарушен внемат берем-ть, апоплексия яичника); 2)наруш кровообращ во внутр пол орг (перекрут ножки опухоли и опухолев образ-ний яичника, перекрут и/или некроз миоматозного узла); 3)остр воспалит заб внутр пол орг с вовлечением в процесс брюшины.

Чаще всего в гинекологической практике острый живот наблюдается после абортов, операций на матке и придатках, раньше перенесенной внематочной беременности, а также на фоне запущенных инфекционных заболеваний, приема гормональных препаратов (в том числе оральных контрацептивов) и женского бесплодия.

Диагн-ка: клиника, анамнез, УЗИ, пункция заднего свода влагал, диагностич лапароскопия.

42вопрос. Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизл в яичник при разрыве сосудов фол-ла, стромы яичника, фолликулярной кисты или кисты желт тела, сопровожд-ся наруш-м целостности его ткани и кровотеч в бр пол. Клиника. Внез боль в нижн отд живота (всл-е раздражения рецепт поля яичн тк и возд-вие на брюшину излившейся крови + спазм в бассейне яичн арт). Слабость, головокруж, тошнота, рвота, обморочное сост. Болевая форма при кровоизл в тк фол-ла или желт тела. Начало с приступов болей внизу живота без ирр-ции, м.б. тошнота, рвота. Признаков внутрибр кровотеч нет. Кожа и слиз обычные; АД и пульс в пределах нормы; живот мягкий, болезн в подвзд обл на стор поражения; перитон-х с-мов нет; при гинекол осмотре матка норм размеров, яичник неск увеличен и болезнен; УЗИ: разрыв яичника, скопление жид-сти в дугласовом пр-ве. Геморрагич форма (анемическая). Клиника легкой стад как при бол форме. При ср и тяж - остр начало, связ с внешн причинами (пол акт, физич напряж, травма); боль в нижн отд живота с ирр-цией в задн проход, ногу, крестец, нар пол орг; слабость, головокруж, тошнота, рвота, обмороки; выраж-ть с-мов зав от величины кровопотери; кожа и слиз бледные, хол липк пот; сниж АД, тахик, язык сухой, живот напряжен, резкая болез-ть при пальп в одной из подвзд обл, перкут притупл в отлогих местах живота; Диагн-ка. 1.гинек осмотр: слиз влагал бледная; двуручно: затруднено из-за выраж болез-ти пер бр ст, матка обычного размера, болезн, на стор апоплексии пальпир-тя болезн увелич яичник, своды нависают, тракции за ш/м резко болезн. 2.ОАК: анемия, лейкоцитоз без сдвига влево. 3.УЗИ: значит кол-во своб жидк-ти в бр пол со стр-рами неправ формы (кров сгустки). 4.Пункция бр пол ч/з задн свод влагал. 5.Лапароскопия. Лечение. Болевая ф-ма + незначит в/бр кровопотеря без нарастания кровотеч – консерв тер: стацион наблюд; покой; холод на низ живота; гемостатики (этамзилат); спазмолитики (папаверин, но-шпа); вит ( В1, В6, В12); физиотер (электрофорез с СаСl, СВЧ-тер). При повторном приступе болей, ухудш общ сост, нестаб гемодинам, увелич кол-ва крови в бр пол - хир леч. Пок-ния к лапароскопии: 1)более 150мл крови в бр пол, подтвержд УЗИ, при стабильн пок-лях гемодин-ки и удовлетв сост пац-ки; 2)неэфф-ть консерв тер в теч 1-3дн, признаки продолж-ся в/бр кровотеч, подтвержден УЗИ; 3)дифф диагн-ка остр гинекол и остр хирургич патологии. Пок-ния к лапаротомии: 1)геморрагич шок; 2)невозм-ть провед лапароскопии (спаечный проц, усиление кровотеч из поврежденных сосудов яичника).

.

43вопрос.. Фоновые заб-ния шейки матки: истинная эрозия, эктопия ш/м, эктропион, простая лейкоплакия, эритроплакия, полипы ш/м. Патогенез определ-ся морфофункц-ми особ-тями ш/м: влагалищная часть ш/м покрыта многосл плоским эпит, цервик канал – однорядным цилиндрич. Стык эпителия («зона бурь») в разл возрасте распол-ся на разном ур: у девочек и в пуберт пер – на влагал части ш/м; в репродукт возр – в обл наружн зева; в постменопаузе – на различном ур в цервик кан. Истинная эрозия – дефект многосл плоск эпит на влагал порции ш/м; возник в рез-те воспал, привод к некробиозу эпит в кислой среде влагал, кот в рез-те травмы слущив-ся с подлеж мембраны. Нет специфиче клиники, сущ-ет от 2-3 дн до 1-2нед, выглядит как уч-ток эктоцервикса ярко-красн цв неправ формы не покрытый эпит, диагн-ся при кольпоскопии. Леч: устранение контаминации (а/б, мазевые тампоны, свечи с а\б), нормализация м/ф влагал (эубиотики - лактобактерин), стимуляция регенерации (солкосерил, облепих масло). Эктопия ш/м (псевдоэрозия)- смещение цилиндрич эпит на влагал порцию ш/м. 1)Приобрет – полиэтиолог заб, возник под возд-ем воспалит, механич, гормон ф-ров. М.б. бели, контактные кров выделения. При осмотре: уч-ток ярко-красн цв неправ формы, часто располож асимметрично на пер или задн губе ш/м. Леч: криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие, диатермоэлектроконизация. 2)Врожд - гормон возд-вия орг-зма матери в антенатальном пер, с пол созреванием происх миграция эпит. Эктропион – выворот слиз обол цервик кан на влагал порцию ш/м в рез-те разрывов циркулярных мыш волокон ш/м (после родов, травм расширение при абортах, диагност выскаблив). Жалоб нет. При осмотре: ш/м деформ-на, нар зев зияющий или щелевидный, на ш/м красн уч-ки цилиндрич эпит, часто с зоной трансформации. Леч: хирургич (криодеструкция, лазерокоагуляция, радиохирургич возд-вие - диатермоэлектроконизация). Лейкоплакия ш/м (белое пятно) – локальные проц ороговения многосл плоск эпит разной выраж-ти (паракератоз, гиперкератоз, окантоз). а)простая (фоновый проц), б)полиферир-щая с атипией клеток (предрак ш/м). Причины: наруш эндокр, имм с-м, инф (хламидии, вирусы), травмы. Бессимпт теч. Осмотр: возвыш-ся белые бляшки на эктоцервиксе. Кольпоскопия: йоднегат зона в виде белесоватой блест пленки. В уч-ках лейкоплакии отс-ют промежут кл, накапл-щие гликоген - отрицат проба Шиллера (кл накаплив кератин). Леч: при лейкоплакии с атипией - удаление ш/м с гистологич контролем (диатермоэлектроконизация, радиохирургич конизация). У молодых с простой формой – криодеструкция, лазерная вапоризация, радиохирур леч. Эритроплакия (красное пятно)– процессы локальной атрофии и дискератоза многосл плоск эпит с резким истончением слоев. Уч-ки эритроплакии - краснов пятна на эктоцервиксе, обусл просвечив сосудов стромы ч/з истонч-й эпит. Леч: разруш очага путем диатермокоагуляции, конизации, криодеструкции. Полипы слиз цервик кан – соед/тк выросты, покрытые эпит. а)железистые (покрыты однорядным цилиндр эпит), б)эпидермизированные (покр метапластич многосл плоск эпит). Полипы - ярко-роз образ-я продолговат или листовидной формы, свисающие из нар зева ш/м. Леч: полипэктомия с тщат удалением ножки полипа или ее коагуляцией под эндоскопич контролем. Диагн-ка: анамнез; гинекол исслед; кольпоскопия (ацетоукс тест, проба Шиллера); кольпомикроскопия; цитологич и гистологич исслед; УЗИ (полипы); ПЦР (определ вируса папилломы чел).