- •Заболевания молочной железы
- •Воспалительные заболевания
- •Доброкачественные опухоли молочной железы
- •Рак молочной железы
- •Диагностика рака молочной железы
- •Лечение рака молочной железы
- •Рак грудной железы у мужчин
- •Отделенные результаты лечения рака молочной железы
- •Реабилитация, экспертиза трудоспособности и диспансеризация
- •Ситуационные задачи
- •Заболевания ободочной кишки Классификация
- •Злокачественные опухоли ободочной кишки
- •Пороки развития и расположения ободочной кишки Болезнь Гиршпрунга
- •Неспецифический язвенный колит
- •Реабилитация. Экспертиза трудоспособности. Диспансеризация.
- •Контрольные задачи по теме
- •Эталоны ответов
- •Рак легкого
- •II. По форме и характеру роста (экспансивный, инфильтрирующий).
- •Диагностика рака легкого
- •I. Центральный рак
- •II. Периферический рак
- •Реабилитация, экспертиза трудоспособности и диспансеризация
- •Типовые ситуационные задачи
- •Эталоны ответов
- •Хирургические заболевания селезенки
- •Травмы селезенки
- •Абсцессы селезенки
- •Кисты селезенки
- •Тромбофлебитическая спленомегалия
- •Реабилитация, экспертиза трудоспособности и диспансеризация
- •Клинические ситуационные задачи
- •Эталоны ответов
- •Заболевания печени
- •Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования при заболеваниях печени
- •Абсцессы печени
- •Пиогенный абсцесс печени
- •Амебный абсцесс печени
- •Кисты печени
- •Доброкачественные опухоли
- •Рак внепеченочных желчных ходов
- •Портальная гипертензия
- •Цирроз печени
- •Экспертиза трудоспособности
- •Ситуационные задачи
- •Эталоны ответов
- •Рак пищевода
- •Клиника, симптоматология рака пищевода
- •Стадии рака пищевода
- •Реабилитация,экспертиза трудоспособности, диспансеризация
- •Составление плана лечения больного
- •Контрольные задачи
- •Ответы на вопросы задач
Заболевания ободочной кишки Классификация
Все заболевания ободочной кишки в зависимости от причин возникновения разделяются на ряд групп.
1. Пороки развития - связанные с нарушением формирования кишечной трубки и аномальным ее расположением (атрезии, мегаколон, обратное расположение, подвижная слепая кишка, недостаточность баугиниевой заслонки).
2. Воспалительно-дегенеративные заболевания, связанные с развитием неспецифического или специфического воспалительного процесса и в результате дегенеративными изменениями кишечной стенки (флегмона кишки, туберкулез, сифилис, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
3. Опухоли ободочной кишки:
а) доброкачественные опухоли (полипы, невриномы, липомы, фибромы);
б) предраковые заболевания толстой кишки (распространенный полипоз);
в) рак толстой кишки.
4. Повреждения ободочной кишки.
5. Кишечная непроходимость.
Практическую значимость, обусловленную достаточным клиническим - представительством, имеют лишь болезнь Гиршпрунга, злокачественные заболевания ободочной кишки, неспецифические язвенный колит, болезнь Крона. Кишечная непроходимость разбирается в соответствующем разделе.
Злокачественные опухоли ободочной кишки
Злокачественные опухоли ободочной кишки являются наиболее распространенным заболеванием желудочно-кишечного тракта.
Согласно классификации С А. Холдина (1977), по микроскопической картине выделяют 3 формы рака: эзофитная, эндофитная и диффузно-инфильтративная. Некоторые последние 2 формы объединяют. При первой форме опухоль растет в виде полипа, узла, напоминает “цветную капусту”. Эндофитная - инфильтрирует, приводя к изъязвлениям.
По распространенности различают 4 стадии:
I - небольшая ограниченная опухоль в толще слизистой и подслизистого слоя.
IIа - опухоль значительных размеров, но не более полуокружности просвета, без регионарных метастазов и не выходящая за пределы кишки.
II6 - то же + регионарные лимфоузлы.
IIIа - опухоль, прорастающая всю стенку кишки без метастазов.
III6 - то же + множественные регионарные метастазы.
IV - прорастание опухоли в соседние органы или появление отдаленных метастазов.
Симптоматика рака ободочной кишки отличается большим полиморфизмом. К ранним симптомам следует отнести “дискомфорт кишечника”. “Беспричинная анемия” и ускорение РОЭ дают основание заподозрить раковую опухоль. Рано к этим симптомам присоединяются боли, а впоследствии и кровь в кале.
По клиническому течению выделяют шесть форм рака ободочной кишки:
Клиническая форма |
Симптомы |
1. Токсикоанемическая 2. Энтероколитическая
3. Диспептическая 4. Обтурационная
5. Псевдовоспалительная
6. Опухолевая или атипичная
|
Слабость, утомляемость, анемия, потеря веса Запоры, поносы, неустойчивый стул, вздутие кишечника, выделение слизи и крови. Потеря аппетита, тошнота, рвота, изменение вкуса Запоры, приступообразные боли, копростаз, вздутие живота Повышение температуры, боли, нарушение общего состояния Бессимптомпое течение, при пальпации возможно определение опухоли |
В течении рака правой и левой половины ободочной кишки имеются определенные закономерности: для правой половины характерны 1,3,6 формы, при левосторонней локализации чаще - 2,4,5 формы. Опухоли правой половины чаще проявляются токсикоанемической клиникой, левой - обтурационной.
Диагноз устанавливается обычно поздно и лишь у 7,6% больных выявляется I-II стадии. Трудности своевременного выявления болезни можно преодолеть, используя специальные методы обследования.
Рентгенологическое - ирригоскопия, пероральный прием бария, селективная ангиография, лимфография, флебография. Эндоскопическое - с помощью фнброколоноскопа.
Ректороманоскопия. Наряду с общеклиническими анализами производят копрологические исследования, в том числе:
1. химическое - на выявление крови, стеркобилина;
2. микробиологическое - на кишечную флору;
3. микроскопическое - на выявление детрита, лейкоцитов, эритроцитов и пр.
Лечение.
Хирургический метод лечения является основным в лечении опухолей ободочной кишки. Результаты хирургического лечения во многом зависят от своевременной диагностики и рационального полхода к выбору операции. Последние определяются следующими моментами:
1. Состоянием больного и эффективностью дооперациоиной подготовки.
2. Наличием осложнений.
3. Объем операции должен быть адекватным по цели и операционному риску с учетом состояния больного.
4. Полнотой анестезиологического обеспечения.
5. Квалификацией хирурга.
Предоперационная подготовка имеет первостепенное значение для успешного исхода операции, независимо от ее характера и объема. Общая подготовка заключается в коррекции деятельности основных функциональных систем, ликвидации нарушений белкового и водно-электролитного баланса. Специальная подготовка направлена на механическое удаление фекалий из просвета кишечника (клизмы, слабительные) и ослабление или подавление патогенной флоры с помощью антибактериальных препаратов (энтеросептол, неомицин, канамицин). В последние годы получил распространение новый способе использованием элементной диеты, содержащей смесь легко усвояемых белков, жиров, углеводов, микроэлементов.
При операции следует помнить о соблюдении онкологических принципов “зональности” и “абластичности”. Радикальные операции заключаются в удалении сегмента кишки вместе с брыжейкой и лимфатическими узлами.
Объем операции определяется характером кровообращения, особенностями анатомического расположения, путей лимфооттока. При неосложненных опухолях слепой, восходящей и правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию с наложением илеотрансверзоанастомоза.. При раке средней трети ободочной кишки выполняется сегментарная резекция с формированием анастомоза. При раке левой половины ободочной кишки показана левосторонняя гемиколэктомия.
Послеоперационная летальность высокая, достигает 18%, пятилетняя выживаемость до 50% радикально оперированных.
Паллиативные операции направлены на устранение или профилактику возможных осложнений при неудалимых раковых опухолях и состоят в наложении обходного анастомоза или коло-стомы.
Осложнения рака ободочной кишки:
- кишечная непроходимость встречается у 20-40% всех больных раком ободочной кишки;
- перфорация опухоли и разрывы кишечной стенки выше опухоли- встречаются в 15%;'
- воспалительный процесс - встречается в 28-29% случаев;
- кишечное кровотечение - встречается у 3% больных раком ободочной кишки.
Хирургическая тактика при осложненном раке ободочной кишки имеет свои особенности.
При раке слепой кишки восходящего отдела и правого изгиба ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию. При, значительных нарушениях в состоянии больного операцию расчленяют на 2 этапа:
I этап - резекция с выведением концов подвздошной и попе-речно-оббдочной кишки на переднюю брюшную стенку;
II этап - восстановление непрерывности кишки. Ряд авторов считают более целесообразным на I этапе наложить паллиативную цекостому или илеостому, во время II этапа произвести гемиколэктомию с формированием анастомоза.
При осложненном раке средней трети резекция пораженного сегмента должна заканчиваться выведением проксимального отрезка в виде колостомы, без восстановления непрерывности кишки.
При раке левой трети ободочной кишки, левого изгиба и нисходящего отдела операция выполняется в 2 этапа: первым этапом накладывается трансверзостома или цекостома и на последующем этапе - левосторонняя гомиколэктомия.
Операции при осложненном раке сигмовидной кишки производят в 2 этапа.
Операция Гартмана. Первый этап операции (резекция кишки, ушивание дистального конца наглухо, наложение колостомы на проксимальный конец кишки) у больных преклонного возраста выполняется и с паллиативной целью при наличии отдаленных метастазов. Второй этап производят по происшествии 6 месяцев - восстанавливают непрерывность ободочной кишки.
Операция Цейдлера-Шлоффера - многомоментная. Первый этап заключается в наложении колостомы для отведения кала из проксимального отдела. Второй этап заключается в удалении участка кишки вместе с опухолью и восстановлением посредством анастомоза непрерывности толстой кишки. Третий этап - закрытие колостомы. Разрывы между этапами в 3-4 недели.
Комбинированное и комплексное лечение сводится к использованию хирургической операции и химиотерапии. Появление фтор-производных антиметаболитов, 5-фторурацила и фторафура расширило возможности продлить жизнь больным после операции.