- •2 Раздел умк. Методические разработки для студентов
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Определение, цель и задачи предмета пропедевтика внутренних болезней.
- •Вопрос 2. Понятие симптома, методы выявления симптомов заболеваний внутренних органов.
- •Вопрос 3.Понятие синдрома
- •Вопрос 4.Понятие нозологической формы и принципы формулировки диагноза.
- •Вопрос 5.Понятие об аналоговом принципе диагностики.
- •Вопрос 10.Терапевтическая школа с.П. Боткина.
- •Вопрос 11.Пермская терапевтическая школа.
- •5.Работа на занятии:
- •Расспрос больного. Жалобы. История заболевания и жизни.
- •Вопрос 1.Значение основных разделов анамнеза для диагностики.
- •Вопрос 2. Схема последовательности собирания анамнеза.
- •Вопрос 3.Активные и «пассивные» жалобы.
- •Вопрос 4.Значение анамнеза болезни
- •Вопрос 5.Опрос по системам.
- •Система пищеварения
- •Система мочеотделения
- •Эндокринная система
- •Система крови
- •Вопрос 6. Основные вопросы при расспросе истории жизни.
- •7. Этические аспекты расспроса больного
- •Обучающие ситуационные задачи по теме
- •Литература
- •Общий осмотр больного
- •4.Студент должен знать:
- •5.Студент должен уметь:
- •6.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Понятие «общее состояние больного», его разновидности, критерии тяжести.
- •Вопрос 2. Сознание.
- •Вопрос 3.Разновидности положения больного, их характеристика.
- •Вопрос 4.Телосложение. Конституциональные типы.
- •Вопрос 5.Осмотр головы, лица, шеи.
- •Вопрос 6. Осмотр кожных покровов и видимых слизистых.
- •Вопрос7. Оценка степени питания обследуемого.
- •Развитие подкожной жировой клетчатки может быть:
- •Вопрос8. Пальпация лимфатических узлов.
- •Вопрос9. Осмотр и ощупывание мышц, костей, суставов.
- •Рекомендованная литература:
- •Расспрос и осмотр больных с заболеванием органов кровообращения. Пальпация области сердца
- •1.Круги кровообращения и топографические линии грудной клетки.
- •2.Характеристика и причина болей в области сердца.
- •3.Причины и особенности одышки у больных с заболеванием сердца.
- •4.Характеристика сердцебиения, перебоев в работе сердца, кашля, кровохарканья.
- •5.На какие вопросы следует обратить внимание при сборе анамнеза болезни и жизни.
- •6.Особенности положения больных, изменение окраски кожи и видимых слизистых, локализация и характеристика отеков.
- •7.Методика определения верхушечного толчка, свойства верхушечного толчка и причины изменений.
- •8.Систолическое и диастолическое “кошачье мурлыканье”. Причины симптома и методика определения.
- •Задание по уирс
- •Тесты для самоконтроля.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •Вопрос 1. История перкуссии, как метода физикального обследования пациента.
- •Вопрос 2. Физическое обоснование перкуссии.
- •Вопрос 3. Методика и техника перкуссии.
- •Вопрос 4. Топография органов грудной клетки и проекция их на переднюю грудную стенку.
- •Вопрос 5. Правила перкуссии сердца
- •Вопрос 6. Порядок перкуссии сердца.
- •Вопрос 7. Методика определения границ отс.
- •Вопрос 8. Методика определения границ атс.
- •Вопрос 9. Методика определения ширины сосудистого пучка.
- •Вопрос 10. Методика определения правого и левого радиуса поперечника сердца.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •Вопрос 1.Методика определения границ сердечно-сосудистого контура.
- •Вопрос 2. Методика определения «талии» и конфигурации сердца.
- •Вопрос 3. Перкуторная диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка.
- •Вопрос 4. Перкуторная диагностика дилатации левого желудочка.
- •Вопрос 5. Перкуторная диагностика дилатации левого предсердия.
- •Вопрос 6. Перкуторная диагностика дилатации правого желудочка..
- •Вопрос 7. Перкуторная диагностика гидроперикарда.
- •Вопрос 8. Изменение данных перкуссии сосудистого пучка в патологии
- •Методическая разработка для студентов
- •Вопрос 1. Кинематика сердца. Фазы систолы и диастолы.
- •Вопрос 2. КомпонентыIиIIтонов, механизм возникновенияIiIиIVтонов.
- •Вопрос 3.Причины усиления и ослабления тонов сердца. Причины усиления и ослабленияIтона.
- •Вопрос 4.Причины ослабления и усиления (акцент)iIтона.
- •Вопрос 5.Расщепление, раздвоение тонов сердца.
- •Вопрос 6. Трехчленные ритмы. Ритм галопа, его разновидности. Причины возникновения.
- •Вопрос 7. Трехчленный ритм «перепела». Причины возникновения.
- •Вопрос 8.Проекция клапанов на переднюю грудную стенку, точки выслушивания клапанов сердца.
- •Вопрос 9.Методика аускультации сердца по правилу «солнышка», отличияIиIIтонов, характеристикаIii,iVтонов при аускультации.
- •Вопрос 10. Характеристика аускультативной картины сердца у здорового человека.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Определение шумов сердца. Гемодинамические механизмы возникновения шумов в сердце.
- •Вопрос 2. Классификация шумов сердца. Характеристика при аускультации.
- •Вопрос 3.Органические шумы сердца. Механизм возникновения.
- •Вопрос 4.Характеристика систолического шума при митральной регургитации.
- •Вопрос 5.Характеристика систолического шума при аортальном стенозе.
- •Вопрос 6. Характеристика диастолического шума при митральном стенозе.
- •Вопрос 7.Характеристика диастолического шума при аортальной регургитации.
- •Вопрос 8.Шум трения перикарда, характеристика, особенности аускультации.
- •Вопрос 9. Функциональные шумы, причины, классификация, особенности аускультации, характеристика.
- •Вопрос 10.Шумы относительной недостаточности клапанов.
- •Вопрос 11.Функциональная аускультация. Дифференциальная диагностика шумов.
- •6.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Последовательность осмотра и пальпации артерий, перечень характеристик получаемых при исследовании артерий.
- •Вопрос 2. Пульс на лучевых артериях, его свойства: симметричность величины, ритм, частота, напряжение, наполнение, высота, форма.
- •Вопрос 3.Значение свойств пульса на лучевых артериях при патологии.
- •Вопрос 4.Свойства сосудистой стенки, ее изменение в патологии.
- •Вопрос 5.Понятие об артериальном давлении, физиологические основы его возникновения.
- •Вопрос 6. Среднее, пульсовое, основное и случайное артериальное давление.
- •Вопрос 7.Принцип метода измерения артериального давления.
- •Вопрос 9. Методика непрямого измерения артериального давления.
- •Вопрос 10.Значение самоконтроля артериального давления, измерение артериального давления на дому.
- •Вопрос 11.Мониторирование артериального давления, значения нормы, показания для проведения.
- •6.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •5.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •Вопрос 1.Последовательность обследования сердечно-сосудистой системы
- •Вопрос 2. Основные принципы сбора анамнеза.
- •Вопрос 3. Общий осмотр пациентов
- •Вопрос 4. Физикальное обследование сердечно-сосудистой системы в норме и патологии.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •I.Раздел по проблеме недостаточности митрального клапана (синдром митральной регургитации)
- •II. Раздел по проблеме стеноза митрального отверстия ( синдром митральной обструкции ).
- •Анатомия и функция митрального клапана
- •III. Задание для самостоятельной работы в альбомах:
- •Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов
- •V. Рекомендуемая литература Основная
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •Самоподготовка к занятию
- •Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия
- •Раздел по проблеме недостаточности аортального клапана (синдром аортальной регургитации)
- •III. Задание для самостоятельной работы в альбомах
- •Эталон правильного ответа
- •Тестовые задания для самоконтроля подготовки
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •Самоподготовка к занятию
- •Работа с методической разработкой кафедры по теме занятия
- •Раздел по проблеме недостаточности аортального клапана (синдром аортальной регургитации)
- •III. Задание для самостоятельной работы в альбомах
- •Эталон правильного ответа
- •Тестовые задания для самоконтроля подготовки
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Симптоматология гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензий. Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •Вопрос 1. Анатомо-функциональные особенности кровоснабжение миокарда.
- •Вопрос 2. Патоморфология атеросклеротического поражения сосудов.
- •Вопрос 3. Определение ибс.
- •Вопрос 4. Определение и патогенез синдрома стабильной стенокардии напряжения.
- •Вопрос 5. Значение анамнеза для выявления факторов риска атеросклротического поражения коронарных сосудов.
- •Вопрос 6. Особенности болевого синдрома при стабильной стенокардии напряжения.
- •Вопрос 7. Дифференциальная диагностика с другими клиническими состояниями, проявляющиеся болью в грудной клетке.
- •Вопрос 8. Значение физиального обследования сердечно-сосудистой системы у больных ибс.
- •Вопрос 9. Принципы лабораторной и инструментальной диагностики при синдроме стенокардии напряжения.
- •Вопрос 10. Функциональные классы при стабильной стенокардии напряжения.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •Вопрос 1. Определение окс, нс и им.
- •Вопрос 2.Патоморфологию и патогенез нс и им.
- •Вопрос 3.Классификацию нс по e. Braunwald .
- •Вопрос 4. Особенности клинических проявлений различных форм нс.
- •Вопрос 5. Принципы лабораторной и инструментальной диагностики нс.
- •Вопрос 6. .Классификация им.
- •Вопрос 7. Симптоматология им.
- •Вопрос 8. Лабораторная и инструментальная диагностика им.
- •Экг диагностика
- •Инфаркт миокарда без зубца q
- •Эхокардиография
- •Вопрос 9. Первая догоспитальная помощь при подозрении на окс.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Виды недостаточности кровообращения.
- •Вопрос 2. Причины острой левожелудочковой недостаточности.
- •Вопрос 3.Клиника острой левожелудочковой недостаточности.
- •Вопрос 4.Причины, клиника острой правожелудочковой недостаточности.
- •Вопрос 5.Клиника острой правожелудочковой недостаточности.
- •Вопрос 7. Лабораторно-инструментальная диагностика при синдроме осн.
- •Вопрос 8. Сосудистая недостаточность. Разновидности, краткая характеристика.
- •5.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Определение хронической сердечной недостаточности. Причины хронической сердечной недостаточности.
- •Вопрос 2. Хроническая сердечная недостаточность. Жалобы, данные объективного обследования.
- •Вопрос 3.Классификация хронической сердечной недостаточности по стадиям.
- •Вопрос 4.Классификация хронической сердечной недостаточности функциональным классам.
- •Вопрос 5.Патогенез хронической сердечной недостаточности.
- •Вопрос 6. Лабораторная диагностика при синдроме хсн.
- •Вопрос 7. Инструментальная диагностика при синдроме хсн.
- •5.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности:
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •4.Работа на занятии
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •5.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Электрокардиография. Принцип метода. Электрокардиографические отведения. Техника записи электрокардиограммы. Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •4.Самоподготовка к занятию.
- •9.Работа на занятии.
- •4.Самоподготовка к занятию.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •11. Форма отчета студента: доклад, протокол экг, доклад по больному.
- •4.Самоподготовка к занятию.
- •5.Работа на занятии:
- •Кишечник Расспрос
- •1.Причины и предраспологающие факторы острого простого и хронического гастритов.
- •2.Симптоматология простого острого гастрита.
- •3.Симптоматология хронического гастрита.
- •4.Особенности клинической симптоматологии хронического гастрита в зависимости от секреторной функции желудка.
- •5.Особенности болевого синдрома при язвенной болезни и его зависимость от локализации язвы в желудке или 12перстной кишке.
- •6.Осложнения язвенной болезни.
- •7.Симптоматология рака желудка.
- •8.Значение рентгеноскопии, фиброгастроскопии в диагностике гастритов, язвенной болезни и рака желудка.
- •9. Лабораторная диагностика при гастритах, язвенной болезни и раке желудка.
- •13. В происхождении изжоги имеет место:
- •14.. Для желудочной рвоты характерно
- •2.Значение изучения данной темы:
- •3.Цель занятия:
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Наиболее распространенные жалобы при заболеваниях органов пищеварения, их характеристика.
- •Вопрос 2. Принципы изучения анамнеза при заболеваниях органов пищеварения, составление графической схемы развития симптомов заболевания.
- •Вопрос 3.Данные общего осмотра при заболеваниях органов пищеварения.
- •Вопрос 4.Осмотр и поверхностная пальпация живота, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения.
- •Вопрос 5.Глубокая методическая скользящая пальпация живота по н.Д. Образцову и в.Х. Василенко, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения.
- •Вопрос 6.Пальпация и перкуссия печени, методика выполнения и основные симптомы при заболеваниях органов пищеварения, ординаты Курлова.
- •Вопрос 7.Пальпация и перкуссия селезенки, методика выполнения и диагностическое значение при заболеваниях органов пищеварения.
- •Вопрос 8. Методика выявления симптомов поражения желчевыводящих путей.
- •Вопрос 9. Методика выявления симптомов поражения поджелудочной железы.
- •Вопрос 10.Основные синдромы при заболеваниях органов пищеварения.
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •6.Работа на занятии:
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •6.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для cтудентов
- •1.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Анатомические особенности почек.
- •Вопрос 2. Строение и функция нефрона.
- •Вопрос 3.Функции почек.
- •Вопрос 4.Основные жалобы больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.
- •Вопрос 5.Факторы, предшествующие заболеванием почек и мочевыводящих путей.
- •Вопрос 6. Данные осмотра больных с заболеванием почек и мочевыводящих путей.
- •Вопрос 7.Особенности почечных отеков и их отличие от отеков другого происхождения.
- •Вопрос 8. Симптом сотрясения поясничной области и его патогенетическое значение.
- •Вопрос 9.Перкуссия мочевого пузыря. Диагностическое значение.
- •Вопрос 10.Проникающая пальпация мочеточниковых и почечных точек. Диагностическое значение.
- •Вопрос 11.Методика пальпации почек. Понятие об опущении, смещении, увеличении и почек.
- •5.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •4.Студент должен знать:
- •5.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Общий анализ мочи: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.
- •Вопрос 2.Анализ мочи по Нечипоренко: особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.
- •Вопрос 3. Анализ мочи по Зимницкому, особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.
- •Вопрос 4. Бактериоскопическое и бактериологические методы исследования мочи. Особенности проведения анализа, критерии нормы, диагностическая ценность.
- •Вопрос 6.Ультразвуковая диагностика в нефрологии. Особенности метода, показания для исследования, критерии нормы. Диагностическое значение.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Перечислить проявления мочевого синдрома.
- •Вопрос 2. Раскрыть патогенез почечных отеков.
- •Вопрос 3.Понятие о нефротическом синдроме, его основных проявлениях, патогенез, клиническое проявление.
- •Вопрос 4.Почечная артериальная гипертензия – как форма симптоматической артериальной гипертензии. Патогенез. Клинические, лабораторно-инструментальные особенности почечной артериальной гипертензии.
- •Вопрос 5.Патогенез почечной эклампсии. Клинические проявления.
- •Вопрос 6. Опн. Патогенез, клиника, стадии опн.
- •Вопрос 7.Хпн. Патогенез, клиника, стадии хпн.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Что понимается под острым гломерулонефритом, какие заболевания ему предшествуют.
- •Вопрос 2. Синдромный диагноз при остром гломерулонефрите. Данные объективного обследования.
- •Вопрос 3.Лабораторно-инструментальная диагностика при остром гломерулонефрите.
- •Вопрос 4.Клинические варианты хронического гломерулонефрита. Особенности мочевого синдрома в зависимости от клинического варианта хронического гломерулонефрита.
- •Вопрос 5.Значение лабораторных и инструментальных методов исследования при хроническом гломерулонефрите.
- •Вопрос 6. Что понимается под острым пиелонефритом. Жалобы, данные объективного обследования. Синдромный диагноз.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Какие железы входят в эндокринную систему, понятие о гипоталямо-гипофизарной оси.
- •Вопрос 2.Жалобы, объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
- •Вопрос 3.Объективное обследование пациентов с гиперфункцией щитовидной железы.
- •Вопрос 4.Жалобы, объективное обследование пациентов с гипофункцией щитовидной железы.
- •Вопрос 5.Понятие о тиреотоксическом кризе.
- •Вопрос 6. Лабораторная и инструментальная диагностика при поражении щитовидной железы.
- •Вопрос 7. Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным, по степени тяжести. Классификация тиреотоксикоза по лабораторным данным
- •Клиническая оценка степени тяжести тиреотоксикоза
- •Вопрос 8. Причины, симптоматология надпочечникового (аддисонического) криза.
- •5.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Жалобы, особенности анамнеза у пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.
- •Вопрос 2.Объективное обследование пациентов с нарушенной функцией поджелудочной железы.
- •Вопрос 3.Лабораторная и инструментальная диагностика сахарного диабета.
- •Вопрос 4.Гипогликемическое состояние. Неотложная помощь.
- •Вопрос 5. Гипергликемическая кома. Неотложная помощь.
- •Симптоматология болезней суставов.
- •Клинические методы исследования больных с заболеванием системы крови. Морфологическое исследование периферической крови, диагностическое значение.
- •4.Самоподготовка к занятию.
- •Вопрос 1. Анатомо-физиологические особенности системы крови.
- •Симптоматология анемий Методическая разработка практического занятия для студентов
- •III курса
- •1.Тема занятий: Cимптоматология анемий.
- •4.Самоподготовка к занятию.
- •Симптоматология лейкозов. Геморрагический синдром
- •7. Оснащенность занятия – тематические больные, таблицы, стетоскоп, альбом уирс, тестовые задания, ситуационные задачи.
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •2. Осмотр грудной клетки.
- •3. Пальпация грудной клетки
- •5.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •1. Перкуссия: определение, историческая справка, основные приемы перкуссии легких.
- •2. Общие правила перкуссии легких.
- •3. Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.
- •5.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •1. Цель топографической перкуссии легких.
- •2. Перечислить топографические линии грудной клетки.
- •3. Проекции долей легких на грудную клетку.
- •4. Методика определения высоты стояния верхушек легких спереди и сзади.
- •3. Ширина полей Кренига в норме, методика их определения, диагностическое значение
- •6. Определение нижних границ легких и расположение их в норме
- •7. Методика определения подвижности нижнего легочного края
- •8. Причина двухстороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).
- •9. Причины одностороннего смещения нижних границ легких (вверх, вниз).
- •10. Причины двухстороннего и одностороннего уменьшения подвижности нижнего края легких.
- •5. Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •1. Аускультация легких. Основные дыхательные шумы, которые можно выслушать у здорового человека и места их выслушивания.
- •2. Механизм образования везикулярного дыхания.
- •3. Разновидности патологического везикулярного дыхания.
- •4. Механизм образования бронхиального дыхания.
- •5. Качественные и количественные разновидности везикулярного дыхания.
- •6. Изменение аускультативной картины при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмонии)
- •7. Изменение аускультативной картины при эмфиземе легких
- •5.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •5.Работа на занятии
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •5.Самоподготовка к занятию:
- •Вопрос 1.Наиболее распространенные жалобы при заболеваниях органов дыхания, их характеристика.
- •Вопрос 2. Принципы изучения анамнеза при заболеваниях органов дыхания, составление графической схемы развития симптомов заболевания.
- •Вопрос 3.Данные общего осмотра, осмотра грудной клетки, варианты нормы и патологии.
- •Вопрос 4.Пальпация грудной клетки: основные симптомы и методы их диагностики.
- •Вопрос 5.Перкуссия легких (сравнительная и топографическая).
- •Вопрос 6. Аускультация легких.
- •Вопрос 7.Основные синдромы при заболеваниях органов дыхания.
- •5.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Симптоматология пневмонии Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •1. Ниже приведены 6 характеристик различных типов дыхательных звуков:
- •2. Какое дыхание (основной дыхательный шум) выслушивается при следующих заболеваниях:
- •3. Какое дыхание выслушивается при следующих заболеваниях:
- •5.Работа на занятии:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •1.Синдром очагового уплотнения легочной ткани.
- •2.Синдром полости в легком.
- •3.Синдром жидкости в плевральной полости (гидроторакс).
- •4.Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
- •5.Синдром компрессионного ателектаза.
- •6.Синдром обтурационного ателектаза.
- •7.Абсцесс легкого, основные синдромы, методы диагностики.
- •5. Содержание занятия.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •Этиологические факторы хобл.
- •Клинические признаки синдрома бронхиальной обструкции.
- •5. Содержание занятия.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •I. Генетические:
- •Обязательные методы исследования при подозрении на рак легких:
- •I. При центральном раке:
- •Диагностические ключи рака легких в порядке степени значимости:
- •1. Какие побочные дыхательные шумы характерны для следующих заболеваний:
- •2. Для какого заболевания характерен приведенный результат анализа мокроты?:
- •3. Для каждого из приведенных ниже бронхолегочных синдромов укажите наиболее характерные изменения грудной клетки:
- •4. Укажите, как изменяется голосовое дрожание при следующих заболеваниях:
- •5. Укажите наиболее характерные виды перкуторных звуков при следующих синдромах и заболеваниях:
- •5. Содержание занятия.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и дальнейшей практической деятельности.
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •Легкий приступ удушья (или обострения ба)
- •Среднетяжелый приступ удушья (обострения)
- •Тяжелый приступ удушья (обострения)
- •Обострение крайней степени тяжести
- •1. Из приведенных ниже 11 признаков выберите 6, наиболее характерных для приступа бронхиальной астмы:
- •2. Для какого заболевания характерен приведенный результат анализа мокроты?:
- •3. Выберете правильную комбинацию мер помощи при приступе бронхиальной астмы:
- •5. Содержание занятия.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •Классификация ба по тяжести течения и лечение
- •Ба легкого персистирующего течения
- •Ба средней тяжести
- •Ба тяжелого течения
- •1. Из приведенных ниже 11 признаков выберите 6, наиболее характерных для приступа бронхиальной астмы:
- •2. Для какого заболевания характерен приведенный результат анализа мокроты?:
- •3. Укажите механизм образования следующих основных дыхательных шумов:
- •5. Содержание занятия.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •2. Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности (мотивация):
- •3. Цель практического занятия: изучить этиологию, патогенез и основные симптомы плевритов, методы их диагностики.
- •3. Патогенез гидроторакса и плевритов.
- •7. Плевральная пункция.
- •8. Другие методы обследования больного с плевритом.
- •9. Принципы плановой терапии и неотложной помощи
- •III. Задание для самостоятельной работы в альбомах:
- •5. Содержание занятия.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •1.Определение понятия дыхательной недостаточности, медико-социальное значение проблемы.
- •2.Этиология и патогенез дыхательной недостаточности.
- •3.Симптомы дыхательной недостаточности.
- •4. Классификация дн по степени тяжести. Модифицированная классификация дн по а.Г. Дембо (1957).
- •5. Классификация дн по патогенетическим механизмам.
- •6.Спирография, определение, показатели спг в норме, при обструктивных и рестриктивных нарушениях.
- •Основные определения:
- •Границы условной нормы показателей функции внешнего дыхания
- •Функциональные (бронхомоторные) тесты
- •Провокационные тесты
- •7.Мероприятия неотложной доврачебной помощи при острой дн.
- •4) Исследования газов артериальной крови;
- •4) Остаточного объема;
- •5. Содержание занятия.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •4. Самоподготовка к занятию.
- •Общий анализ крови у больного пневмонией, 3-е сутки:
- •5. Содержание занятия.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Контрольное занятие по теме «симптоматология заболеваний органов дыхания» (проверка практических навыков и теоретических знаний). Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Синдром уплотнения легочной ткани.
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидротораска).
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
- •Бронхообструктивный синдром.
- •Бронхитический синдром.
- •5. Классификация дн по патогенетическим механизмам.
- •Основные определения:
- •Показатели спирограммы при рестриктивных нарушениях
- •Границы условной нормы показателей функции внешнего дыхания
- •Функциональные (бронхомоторные) тесты
- •Провокационные тесты
- •Общий анализ крови у больного пневмонией, 3-е сутки:
- •Приступ бронхиальной астмы
- •Острая гипоксемическая дыхательная недостаточность.
- •14. Ниже приведены 6 характеристик различных типов дыхательных звуков:
- •32. Для какого заболевания характерен приведенный результат анализа мокроты?:
- •37. Из приведенных ниже 11 признаков выберите 6, наиболее характерных для приступа бронхиальной астмы:
- •38. Для какого заболевания характерен приведенный результат анализа мокроты?:
- •39. Выберете правильную комбинацию мер помощи при приступе бронхиальной астмы:
- •42. Назовите наиболее вероятную причину боли в следующем случае:
- •57. Жизненную емкость легких составляет все перечисленное, кроме:
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •Пермь 2009
- •Вопрос 1.Разделы терапевтической истории болезни.
- •Вопрос 2. Основные принципы сбора анамнеза.
- •Вопрос 3. Основные принципы физикального обследования.
- •Вопрос 4. Требования к написанию раздела истории болезни - лабораторные и инструментальные исследования .
- •Вопрос 5. Понятие о синдроме.
- •Вопрос 6. Понятие об основном заболевании, сопутствующем заболевании, фоновом заболевании, осложнениях основного заболевания.
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Билет №1
- •Гоу впо пгма им. Ак. Е.А. Вагнера Росздрава
- •Методическая разработка для студентов
- •4.Самоподготовка к занятию:
- •Билет №1
Вопрос 10.Основные синдромы при заболеваниях органов пищеварения.
Основными синдромами при заболеваниях сердечно-сосудистой системы являются: синдромы желудочной и кишечной диспепсии, желудочного или кишечного кровотечения, гепатомегалии, спленомегалии, портальной гипертензии, желтухи, холестаза, цитолитический печеночный синдром, мальдигестии, мальабсорбции, раздраженного толстого кишечника, астено-невротический, кахектический и др.
Синдром желудочной диспепсии как правило включает следующие симптомы различной выраженности и в различном сочетании:
Боли в эпигастральной области (в подложечной области, правом или левом подреберьях, с иррадиацией или без нее, а также различные в зависимости от времени возникновения и по отношению к приему пищи);
Отрыжку
Изжогу
Снижение аппетита или извращение вкуса.
Синдром кишечной диспепсии характеризуется
Болью в околопупочной области или по ходу толстого кишечника, внизу живота, которые могут уменьшаться после акта дефекации;
Стул может быть обяльным при тонкокишечной диспепсии или малыми порциями при поражении толстого кишечника;
Запоры;
Снижение аппетита по причине частых актов дефекации.
Тенезмы – тянущие боли в области ануса;
Ложные позывы;
Изменение формы, цвета, запаха каловых масс, появление различных примесей.
Гепато-спленомегалии или раздельное появление гепатомегалии и спленомегалии может свидетельствовать о заболеваниях печени. Причинами увеличения печени могут быть различные состояния. Сердечная недостаточность проявляется увеличением преимущественно левой доли печени. Собственно заболевания печени приводят часто к равномерному увеличению органа. Т.е. при сердечной недостаточности нижний край печени располагается горизонтально, в то время как в норме он расположен косо. Равномерное увеличение правой и левой долей печени сопровождается косым расположением нижнего ее края ниже реберной дуги.
Основные симптомы синдрома портальной гипертензии:
Голова медузы;
Асцит;
Расширение вен пищевода и желудка;
Спленомегалия;
Расширение селезеночной и печеночной вен;
Энцефалопатия.
Желтуха
Основные клинические проявления холестатического синдрома:
Кожный зуд;
Нарушение перевариваемости жиров:
Вязкий, «жирный» кал;
Диарея.
Увеличение концентрации общего холестерина в крови;
Увеличение активности щелочной фосфотазы в крови;
Увеличение активности гамма-глютамилтранспептидазы (ГТП) в крови.
Мальдигестия, определение:
Клинический синдром, в основе которого лежит нарушение перевариваемости пищи.
Причины:
Дефицит ферментов поджелудочной железы, нарушение полостного внутрикишечного переваривания пищи;
Нарушение пристеночного кишечного пиреваривания при воспалительных и иных заболеваниях тонкого кишечника.
Проявления синдрома мальдигестии:
Вздутие (метеоризм);
Урчание
Тонкокишечная диарея;
Недостаток питания (кахексия);
Дефицит витаминов (фолиевой кислоты, А. Д, К);
Диарея, изменения формы, цвета, запаха кала.
Мальабсорбция, определение:
Клинический синдром, в основе которого лежит нарушение всасывания пищи по причине заболевания тонкого кишечника.
Проявления синдрома мальабсорбции:
Вздутие (метеоризм);
Урчание
Тонкокишечная диарея;
Недостаток питания (кахексия);
Дефицит витаминов (фолиевой кислоты, А. Д, К);
Диарея.
Синдром раздраженной толстой кишки это функциональное нарушение либо в виде поносов или в виде запоров или чередованием этих симптомов, сопровождаемое метеоризмом, урчанием, часто нарушением биоценоза кишечника (дисбактериозом). Причины его разнообразные.
УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы студента):
Перечислить возможные причины возникновения болей при заболевании кишечника. (Лекционный материал, основная и дополнительная литература, рекомендованная к изучению по теме данного занятия).
Перечислить отдельно причины бродильной и гнилостной диспепсии (Лекционный материал, основная и дополнительная литература, рекомендованная к изучению по теме данного занятия).
Написать отличие кишечного кровотечения от желудочного (Лекционный материал, основная и дополнительная литература, рекомендованная к изучению по теме данного занятия).
Описать 5 фаз фракционного дуоденального зондирования.
Схематично изобразить обмен билирубина в норме и при желтухах.
Написать симптомы синдрома холемии.
Написать симптомы синдрома холестаза.
Написать патогенез асцита.
Написать симптомы синдрома печеночной недостаточности.
Обучающие ситуационные задачи:
Задача №1.
Больной жалуется на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение «комка в горле», чувство саднения и жжения.
А) Назовите данный симптом.
Б) Перечислите причины его возникновения.
В) Перечислите признаки, позволяющие предположить функциональный характер поражения.
Задача №2.
Больной страдает желудочной диспепсией.
А) Перечислите её симптомы.
Б) Дайте их латинское название.
Задача №3.
У больного обильные, водянистые, пенистые каловые массы с кислым запахом, светло-желтого цвета, без гноя и слизи. Дефекация до 5 раз в сутки.
А) Определите, какой отдел желудочно-кишечного тракта поражён.
Б) Опишите данные микроскопического исследования кала.
В) Характерна ли примесь крови для таких состояний?
Ответ на задачу №1:
А) Дисфагия.
Б) Эзофагит, гастроэзофагеальный рефлюкс, опухоль пищевода, ахалазия пищевода.
В) Перемежающее течение заболевания, отсутствие нарушения питания.
Ответ на задачу №2:
А) Отрыжка кислым или тухлым содержимым, изжога, рвота съеденной пищей, боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, нарушение аппетита, нарушение питания.
Б) Отрыжка – eructatio; изжога –pyrosis; рвота –emesis; боль –algia; истощение –kachexia; отвращение к пище –anorexia.
Ответ на задачу №3:
А) Тонкий кишечник.
Б) Непереваренные мышечные волокна, иглы жира, клетчатка. Отсутствуют слизь, лейкоциты, эритроциты в небольшом количестве.
В) Примесь крови не характерна.
Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию
Главные клетки вырабатывают:
А. слизистый секрет
Б. компоненты соляной кислоты
В. Пепсиноген
Ответ: В.
Обкладочные клетки вырабатывают:
А. пепсиноген
Б. компоненты соляной кислоты
В. гастрин
Ответ: Б.
Для спастических болей характерно
А. точная локализация
Б. диффузность болей
Ответ: А.
Для дистензионных болей характерно
А. острые боли с волнообразным течением
Б. тупые, ноющие боли постоянного характера
Ответ: Б.
В области шейки желчного пузыря располагается сфинктер
а) Люткенса
б) Одди
в) Мирицци
Ответ: А.
Отличительными признаками дискинетических болей является
а) наличие признаков воспаления
б) отсутствие признаков воспаления
в) наличие того и другого
Ответ: Б.
Характерной чертой болей при заболевании желчевыделительной системы является
а) связь с сезонностью
б) связь с физическими упражнениями
в) связь с волнением, нервно-психическим переживанием
Ответ: В.
Симптом Курвуазье наблюдается при
а) желчекаменной болезни
б) хроническом холецистите
в) раке головки поджелудочной железы
Ответ: В.
Кардиальная часть желудка подразделяется:
А. собственно кардиальную, свод или дно желудка, тело
Б. собственно кардиальную, тело, привратник
В. собственно кардиальную, свод или дно желудка, пилорический отдел
Ответ: А.
Пилорическая часть желудка подразделяется:
А. тело, привратник, пилорический канал
Б. привратник, пилорический канал
Ответ: Б.
Главные клетки вырабатывают:
А. слизистый секрет
Б. компоненты соляной кислоты
В. пепсиноген
Ответ: В.
Обкладочные клетки вырабатывают:
А. пепсиноген
Б. компоненты соляной кислоты
В. гастрин
Ответ: Б.
В 12перстной кишке образуются гормоны:
А. секретин, холецистокинин-панкреозимин
Б. секретин, амилаза, липаза
В. липаза, холецистокинин-панкреозимин
Ответ: А.
Для спастических болей характерно
А. точная локализация
Б. диффузность болей
Ответ: А.
Для дистензионных болей характерно
А. острые боли с волнообразным течением
Б. тупые, ноющие боли постоянного характера
Ответ: Б.
Укажите причину следующих видов отрыжки:
отрыжки воздухом а) нарушение эвакуаторной функции желудка
отрыжки съеденной пищей б) аэрофагия
отрыжки прогорклым маслом в) усиление процессов брожения
отрыжки кислым г) повышение секреции желудка
отрыжки горечью д) дуодено-гастральный рефлюкс
Ответы: 16 – Б, 17 – А, 18 – В, 19 – Г, 20 – Д.
В происхождении изжоги имеет место:
а) недостаточность кардии
б) повышение внутрижелудочкового давления
в) повышение внутрибрюшного давления
г) все перечисленное
Ответ: Г.
Для желудочной рвоты характерно:
рвоте предшествует тошнота а) 22, 26, 27
рвоте не предшествует тошнота б) 22, 24, 25
рвота приносит облегчение в) 23, 25, 26
связь с приемом пищи
рвота не приносит облегчение
нет связи с приемом пищи
Ответ: Б.
Какой метод считают наиболее информативным при исследовании органов пищеварения?
А. Расспрос
Б. Осмотр
В. Пальпация
Г. Перкуссия
Д. Аускультация
Ответ: В.
Сигмовидная кишка находится
А. В правой подвздошной области
Б. В левой подвздошной области
В. В надлобковой области
Ответ: Б.
Какой отдел толстого кишечника урчит при проведении пальпации у здоровых людей?
А. Сигмовидная кишка
Б. Восходящий отдел
В. Нисходящий отдел
Г. Слепая кишка
Ответ: Г.
С помощью бимануальной пальпации прощупывают
А. Восходящий отдел ободочной кишки
Б. Сигмовидную кишку
В. Слепую кишку
Ответ: А.
Гепатомегалия выявляется при
А) острых гепатитах
Б) хронических гепатитах
В) циррозах печени
Г) болезнях крови
Д) при всех выше перечисленных состояниях
Ответ: Д.
Боли при заболевании печени иррадиируют
А) в левую лопатку и в межлопаточное пространство
Б) в правую лопатку и правое плечо
В) в правую подвздошную область
Ответ: Б.
Для кожного зуда при заболевании печени характерно
1. усиливается в дневное время А) 1,3,5
2. усиливается в ночное время Б) 2,4.6
3. возникает одновременно с желтухой В) 2,3,5
4. усиливается в теплом помещении
5. усиливается в теплом помещении
6. ослабевает в теплом помещении
7. может опережать желтуху
Ответ: Б.
Лихорадка при заболевании печени обусловлена
А) пирогенным влиянием стероидных гормонов
Б) продуктами распада печеночной клетки
В) всем выше перечисленным
Ответ: В.
Симптом «де кольте» это:
А) гиперемия ладоней
Б) гиперемия стоп
Г) сосудистые звездочки в области плечевого пояса
Ответ: Г.
Симптом плантарная эритема это
А) гиперемия лица
Б) гиперемия стоп
В) гиперемия ладоней
Ответ: Б.
Причины смещения нижней границы печени вниз
А) гепатит
Б) цирроз
В) рак печени
Г) застойная печень
Д) все выше перечисленное
Ответ: Д.
Причины выраженного уплотнения печени
А) рак печени
Б) цирроз печени
В) хронические гепатиты
Д) все выше перечисленное
Ответ: Д.
Пальпация печени осуществляется
А) способом образования кармана
Б) способом глубокой методической скользящей пальпации
В) все выше перечисленное
Ответ: А.
При раке левой доле печени увеличивается
А) 1 и 2 ординаты Курлова
Б) 2 и 3 ординаты Курлова
В) 1 и 3 ординаты Курлова
Ответ: Б.
Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтерра; 2007, 569 с.
4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.
7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.
Работа на занятии:
План проведения занятия:
А) Организационные вопросы - 5 мин.
Б) Решение тестовых заданий – 20 мин.
В) Решение ситуационных задач или контрольное собеседование со студентами по вопросам обследования больных с заболеванием желудочно-кишечного тракта– 2 часа
Г) Работа с больными – 2 часа
Д) Контроль практических навыков – 2 часа.
Е) Подведение итогов занятия – 15 мин.
Место проведения:
1.учебная комната,
2.палата.
Оснащенность занятия:
1.тематические больные,
2.стетоскоп,
3.УИРС,
4.список тестовых вопросов, ситуационных задач,
5.компьютер (и/или проектор),
6.таблицы, схемы,
7.тематические слайды из лекционного материала.
Длительность занятия– 8 академических часа.
Форма отчетности:
1.устный ответ студента при опросе, оцениваемый преподавателем;
2.результаты тестирования;
3.результат решения ситуационных задач;
4.оценка за практические навыки.
Методическая разработка для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 6) составлена профессором кафедры пропедевтики внутренних болезней (В.Ю. Мишлановым)
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Утверждаю:
Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней
. Проф.____________ В.Ю. Мишланов
Клинические методы обследования больных с заболеванием
печени и желчевыводящих путей
Методическая разработка для cтудентов
Курс – III семестр - 5
Факультет: лечебный
Продолжительность занятия: 2 академических часа
Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4
Пермь, 2009
1.Тема занятия: «Клинические методы обследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей.»
2. Основное значение в изучении данной темы - это овладение навыками обследования больных с заболеванием печени.
3.Цель занятия:
а) студент должен знать основные жалобы больных с заболеванием печени, данные общего и местного осмотра этих больных;
б) студент должен уметь определять перкуторно границы абсолютной тупости печени и ординаты Курлова;
в) студент должен уметь проводить пальпацию печени.
4. Самоподготовка к занятию:
Студент должен знать анатомию и гистологию печени.
Базисные разделы для повторения: анатомия печени – скелетотопия печени, сегментарное деление печени, кровеносные сосуды , гистотопография печени.
Печень один из наиболее крупных органов человеческого тела. Масса печени
взрослого человека 1300-1800 г. Она занимает все пространство под правым куполом диафрагмы и лишь небольшая часть органа у взрослого человека заходит влево от средней линии. Она состоит из долей: меньшей левой и большей правой, кроме того различают еще квадратную и хвостовую к которой примыкает снизу желчный пузырь.
Печень снаружи покрыта фиброзной глиссоновой капсулой, дипликатура листков которой образует две связки серповидную и венечную, связки фиксируют печень в правом подреберье. Вся печень, кроме ее заднего края покрыта брюшиной, так же как и желчный пузырь.
Орган имеет устойчивые ориентиры по отношению к скелету, которые используются для определения границ печени.
Строение печени кратко можно описать следующим образом. Она состоит из множества долек. Дольки образуются из печеночных эпителиальных клеток, располагающихся в виде так называемых балок. Центр печеночной дольки – центральная вена. По сторонам от балок проходят желчные капилляры и кровеносные капилляры. В стенке кровеносных капилляров содержатся клетки РЭС – купферовские клетки. Печеночно-эпителиальные клетки образуют паренхиму печени, а клетки капилляров и соединительнотканные волокна мезенхиму.
В печень входит воротная вена, ее разветвления внутри ткани печени идут по прослойкам соединительной ткани, образуя междольковые вены, и в конечном итоге центральную вену. Отходящие от центральной вены, так называемые собирательные вены дают начало печеночным венам, вливающимся в нижнюю полую вену.
Для питания печени служит печеночная артерия, отток крови осуществляется в печеночные вены.
Желчные капилляры собираются во внутрипеченочные желчные ходы из которых формируются желчные протоки. По выходу из печени правый и левый желчные протоки образуют общий печеночный проток, последний сливаясь с пузырным протоком впадает в общий желчный проток. Общий желчный проток впадает в 12 перстную кишку вместе с панкреатическим протоком.
Вопросы для повторения – методы клинического исследования больного (жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, общий осмотр)
Вопросы для изучения при подготовке к занятию
Какие жалобы являются характерными для заболевания печени?
При заболеваниях печени наиболее часто наблюдаются боли в животе, диспепсические расстройства, кожный зуд, желтуха, увеличение размеров живота, лихорадка.
Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в поджелудочной области и в зависимости от вызывающих их причин имеют различный характер. В одних случаях это длительные, тупые боли, в других – очень сильные, приступообразные. Длительные боли чаще ноющие, дают ощущение тяжести, давления, распирания в области правого подреберья. Они могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (при быстром и значительном увеличении печени, ведущем к растяжению глиссоновой капсулы).
Приступообразные боли (печеночная колика) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий невыносимый характер. Приступ печеночной колики может сопровождаться субфебрильной температурой («лихорадка приходит и уходит с приступом болей»), а затем кратковременной легкой субиктеричностью склер или выраженной желтухой.
Диспепсические жалобы.
Понижение аппетита, плохой, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы.
Лихорадка.
Наблюдается при абсцессе и раке печени, гепатите, активном циррозе.
Кожный зуд.
Чаще сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе, но иногда может встречаться и без нее, в отдельных случаях являясь ранним предвестником заболевания печени. Зуд обычно носит упорный характер и сильно беспокоит больных ночью, лишая их сна. Сильный зуд может приводить к расчесам кожи с последующим их инфицированием.
Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек – обусловлено накоплением желчных пигментов в крови и тканях. Желтуха может быть постоянной на протяжении многих месяцев или даже лет, лишь несколько меняясь в своей интенсивности (хронические гепатиты, циррозы печени, доброкачественные гипербилирубинемии). Многие хронические заболевания сопровождаются общей слабостью, немотивированной утомляемостью, снижением работоспособности.
2.Значение анамнеза жизни в диагностике заболеваний печени.
Анамнез жизни.
При собирании анамнеза необходимо выяснить, не было ли у больного в прошлом желтухи или острых заболеваний печени, приступов печеночной колики, увеличения печени и селезенки, которые могут явиться началом данного заболевания (хронический гепатит, цирроз печени).
При расспросе больных нужно пытаться выяснить факторы, которые могли играть роль в этиологии данного заболевания печени: пристрастие к жирной мясной пище, химические, лекарственные и растительные яды (алкоголь, четыреххлористый углерод, соединения фосфора, меди, свинца, мышьяка, аминазин, дихлорэтан), некоторые инфекционные заболевания (болезнь Боткина, лямблиоз, брюшной тиф, малярия, сифилис), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит), сахарный диабет. В происхождении некоторых заболеваний печени (врожденные доброкачественные гипербилирубинемии) имеет значение наследственное предрасположение.
3.Симптомы общего осмотра при заболевании печени.
Симптомы общего осмотра.
В первую очередь оценивается общее состояние больного. При выраженной функциональной недостаточности печени различного происхождения (цирроз печени, рак, длительная механическая желтуха) оно становится очень тяжелым вследствие резко выраженной интоксикации, вплоть до печеночной комы. Тяжелое состояние больного может наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях печени (абсцесс). При печеночной колике больные беспокойны, мечутся в постели, безрезультатно пытаясь принять положение, при котором боли были бы менее ощутимы. Нарушение сознания в виде резкой эйфории или его угнетения, вплоть до полной потери, бывает при печеночной коме.
Общий вид больного.
В большинстве случаев не изменяется. Значительное похудание, вплоть до развития кахексии, наблюдается при циррозе печени, при злокачественной опухоли печени. В случае, если хроническое заболевание печени возникло в детстве или ранней юности, больной может выглядеть инфантильным.
Осмотре кожи и слизистых оболочек.
Для выявления желтухи осмотр больного следует проводить при естественном дневном освещении или при освещении лампой дневного света. Раньше всего желтуха выявляется на склерах глаз, нижней поверхности языка и мягком небе, затем окрашиваются ладони, подошвы, вся кожа. Осмотр склер помогает дифференцировать истинную (билирубиновую) желтуху от экзогенной. Печеночная желтуха обычно сопровождается кожным зудом и расчесыванием кожи. В ряде случаев можно отметить бледность или «грязный» оттенок кожи. Серо – бурый или коричневый цвет кожи характерен для гемохроматоза («бронзового диабета», или пигментного цирроза печени). Осмотр кожных покровов больного может выявить следы расчесов на коже вследствие интенсивного зуда; часто расчесы подвергаются инфицированию и нагноению. При нарушении холестеринового обмена у больных циррозами печени происходит внутрикожное отложение холестерина – ксантоматоз в виде желтых бляшек, которые располагаются особенно часто на веках, на кистях рук, локтях, стопах. Важным симптомом для диагностики хронических заболеваний печени являются так называемые сосудистые звездочки – слегка возвышающиеся над поверхностью кожи пульсирующие ангиомы, от которых лучеобразно разветвляются мелкие сосудистые веточки. В сочетании с сосудистыми звездочками у больных с хроническим поражением печени могут наблюдаться так называемые печеночные ладони – симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно в области тенара и гипотенара.
Осмотр полости рта.
Может выявить явления ангулярного стоматита, характерные для гиповитаминоза группы В, встречающегося при хронических заболеваниях печени.
Осмотр живота.
Живот может быть значительно увеличен – асцит (при циррозе печени). В вертикальном положении живот выглядит отвисшим. В горизонтальном положении живот распластан, а боковые отделы его выбухают («лягушачий живот»). Расширенные, набухшие и извитые венозные коллатерали, располагающиеся вокруг пупка и направляющиеся от него лучеобразно, образуют так называемую голову медузы (наблюдается при циррозе печени, тромбозе и сдавлении воротной вены). При значительном увеличении печени и выраженном истощении больного может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области; если брюшная стенка тонка, то иногда можно отметить, что область выбухания неровная, бугристая (при опухолях и кистах печени). В случаях значительного увеличения селезенки, сопровождающего цирроз печени, наблюдается выбухание области левого подреберья.
4.Определение перкуторных границ печени и их изменение в патологии.
Перкуторные границы.
Метод перкуссии позволяет определить границы, величину и конфигурацию печени. Перкуссией устанавливают верхнюю и нижнюю границы печени. Различают две верхние границы печеночной тупости: относительную, которая дает представление об истинной верхней границе печени, и абсолютную, то есть верхнюю границу участка передней поверхности печени. Определение нижней границы абсолютной тупости печени представляет некоторую трудность из-за близости полых органов (желудок, кишечник), дающих при перкуссии высокий тимпанит скрадывающий печеночный звук. Учитывая это, следует применять тишайшую перкуссию, а еще лучше использовать перкуссию одним пальцем по методу Образцова. Перкуссию нижней границы абсолютной тупости печени по Образцову – Стражеско начинают в области правой половины живота по lineaaxillariesanteriordextraв горизонтальном положении больного. Палец – плессиметр устанавливают параллельно предполагаемому положению нижнего края печени и на таком отдалении от него, чтобы при нанесении удара слышался тупой тимпанический звук (например, на уровне пупка или ниже). Постепенно, передвигая палец – плессиметр вверх, доходя до границы перехода тимпанического звука и абсолютно тупой. В этом месте по каждой вертикальной линии, а при значительном увеличении печени и поlineaparasternalissinistraделают отметку на коже по нижнему краю пальца – плессиметра.
При определении левой границы печеночной тупости палец – плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги на уровне восьмого-девятого ребер и перкутируют вправо непосредственно под краем дуги до места перехода тимпанического звука (в области пространства Траубе) в тупой.
В норме граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит по lineaaxillariesanteriordextraна Х ребре, поlineamedioclavicularisпо нижнему краю правой дуги, поlineaparasternalisdextraна 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, поlineamedianaanteriorна 3-6 см от нижнегокрая мечевидного отростка, слева не заходит заlineaparasternalissinistra.
Определение перкуторных границ печени и ее размеров имеет диагностическое значение. Однако смещение верхней границы (вверх или вниз) чаще связано с внепеченочными изменениями (высокое или низкое стояние диафрагмы, поддиафрагмальный абсцесс, пневмоторакс, экссудативный плеврит). Только при эхинококке и раке печени верхняя ее граница может смещаться вверх.
Смещение нижней границы печени вниз наблюдается, как правило, при увеличении органа в результате различных патологических процессов (гепатит, цирроз, рак, эхинококк, застой крови при сердечной недостаточности), но иногда объясняется низким стоянием диафрагмы.
5.Ординаты Курлова, их определение и изменение в патологии.
Курлов М.Г. предложил определять три размера (ординаты) печени. 1-я ордината от верхней границы абсолютной печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии до нижнего края печени. 2-я ордината по передней срединной линии от основания мечевидного отростка до нижнего края печени, и 3-я по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка до места где печень скрывается под левую реберную дугу. Размеры ординат в норме: 1-я – 9 ± 2 см, 2-я – 8 ± 2 см, 3-я – 7 ± 2 см. при гепатомегалии увеличиваются все три ординаты, при увеличении правой доли – первая, при увеличении левой доли – вторая и третья.
6.Методика пальпации печени.
Пальпация.
Поверхностная пальпация при заболеваниях печени может выявить зону болезненности в области правого подреберья и эпигастральной области. Пальпация печени проводится по методу Оброзцова – Стражеско. Принцип метода заключается в том, что при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и соскальзывая с них, становится ощутимым. Печень вследствие непосредственной близости к диафрагме обладает наибольшей дыхательной подвижностью среди органов брюшной полости. При пальпации печени активная роль принадлежит ее собственной дыхательной подвижности, а непальпирующим пальцам, как во время прощупывания кишечника. Исследующий садится справа рядом с кроватью на стул или на табурет лицом к исследуемому, кладет ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпирующей правой руке, и, затрудняя расширение грудной клетки во время вдоха, помогает большим экскурсиям правого купола диафрагмы. Ладонь правой руки кладут плашмя, слегка согнув пальцы, на живот больного сразу ниже реберной дуги по среднеключичной линии и слегка надавливают кончиками пальцев на брюшную стенку. После этого исследуемому предлагают сделать глубокий вдох; печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и выскальзывает из-под пальцев, то есть прощупывается. Рука исследующего все время остается неподвижной, прием повторяют несколько раз.
Положение края печени может быть различным в зависимости от разнообразных обстоятельств, поэтому, чтобы знать, где располагать пальцы пальпирующей руки, полезно предварительно определить положение нижнего края печени путем перкуссии.
По Образцову, нормальная печень прощупывается в 88% случаев. Пальпаторные ощущения, получаемые от нижнего края печени, позволяют определить его физические свойства (мягкий, плотный, неровный, острый, закругленный, чувствительный).
7. Характеристика края и поверхности печени в норме и при патологии.
Край неизменной печени, прощупываемый в конце глубокого вдоха на 1-2 см ниже реберной дуги, мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный. Нижний край нормальной печени обычно прощупывается по lineamedioclavicularisdextra; справа от нее печень прощупывать не удается, так как она скрыта под реберной дугой, а слева пальпация затруднена из-за толщи брюшных мышц. При увеличении и уплотнении печени ее удается прощупать по всем линиям. Больных с большим вздутием живота, чтобы облегчить прощупывание, желательно исследовать натощак. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) пальпировать печень в горизонтальном положении больного не всегда удается.
Выраженное уплотнение: рак печени, цирроз печени, хронические гепатиты. Крупная бугристость поверхности и края печени: рак печени, эхинококкпечени, сифилитическое поражение печени.
Задание для самостоятельной работы:
1.Перечислить основные жалобы больных при заболевании печени.
2.Схематично изобразить проекцию печени на грудную клетку и брюшную стенку спереди. Отметить положенние верхней, нижней и левой границы печени в норме.
3.Схематично изобразить ординаты Курлова.
4.Схематично изобразить способ образования кармана для пальпации нижнего края печени.
Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию (прилагаются)
Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.Лекционный материал.
2.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.
Дополнительная литература:
1.Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.
2.Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.
3.Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.
4.Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.
5.Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.
6.Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.
7.Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.
8.Циммерман Я.С. Очерки клинической гастроэнтерологии. Пермь, 2003 г.
5. Работа на занятии:
- План проведения занятия:
а) организационные вопросы – 2 мин
б) проверка исходного уровня знаний (тесты прилагаются) – 5 мин
в) коррекция исходного уровня знаний – 3 мин
г) опрос студентов с использованием контрольных вопросов – 15 – 20 мин.
д) освоение методики перкуссии и пальпации печени – 25 мин.
е) самостоятельная работа студентов у постели больного (собирания анамнеза, про ведение общего и местного осмотра, поверхностной пальпации живота, определение границ печени, ординат Курлова, пальпации печени ) – 30 мин.
ж) итоговый контроль (тесты прилагаются) – 5 мин
з) подведение итогов и задание на дом – 5 мин.
- Место проведения занятия: – учебная комната, палата.
- Оснащение: - тематические больные, УИРС, тесты.
- Длительность занятия – 2 академических часа.
- Форма отчетности : тестирование (тесты прилагаются)
Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию.
1. Тупые, ноющие боли в области правого подреберья характерны для
А) дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу
Б) дискинезии желчевыводящих путей по гипертоническому типу
Типичная локализация «сосудистых звездочек»
А) нижние конечности
Б) верхние конечности
В) шея, плечевой пояс
«Лягушачий живот» наблюдается у больных
А) с асцитом
Б) с метеоризмом
В) с выраженным подкожножировым слоем
При увеличении левой доли печени увеличивается
А) первая ордината Курлова
Б) третья ордината Курлова
В) вторая ордината Курлова
Г) все три
При пальпации печени ее край
А) плотный, неровный
Б) мягкий, острый
В) плотный, острый
Ответы: 1. – А, 2. – В, 3. – А, 4. – Б, 5. – Б.
Тесты для итогового контроля по теме занятия: Клинические методы обследования больных с заболеванием печени и желчевыводящих путей.
Гепатомегалия выявляется при
А) острых гепатитах
Б) хронических гепатитах
В) циррозах печени
Г) болезнях крови
Д) при всех выше перечисленных состояниях
Боли при заболевании печени иррадиируют
А) в левую лопатку и в межлопаточное пространство
Б) в правую лопатку и правое плечо
В) в правую подвздошную область
Для кожного зуда при заболевании печени характерно
1. усиливается в дневное время А) 1,3,5
2. усиливается в ночное время Б) 2,4.6
3. возникает одновременно с желтухой В) 2,3,5
4. усиливается в теплом помещении
5. ослабевает в теплом помещении
6. может опережать желтуху
Лихорадка при заболевании печени обусловлена
А) пирогенным влиянием стероидных гормонов
Б) продуктами распада печеночной клетки
В) всем выше перечисленным
Симптом «де кольте» это
А) гиперемия ладоней
Б) гиперемия стоп
Г) сосудистые звездочки в области плечевого пояса
Симптом плантарная эритема это
А) гиперемия лица
Б) гиперемия стоп
В) гиперемия ладоней
Причины смещения нижней границы печени вниз
А) гепатит
Б) цирроз
В) рак печени
Г) застойная печень
Д) все выше перечисленное
Причины выраженного уплотнения печени
А) рак печени
Б) цирроз печени
В) хронические гепатиты
Д) все выше перечисленное
Пальпация печени осуществляется
А) способом образования кармана
Б) способом глубокой методической скользящей пальпации
В) все выше перечисленное
При раке левой доле печени увеличивается
А) 1 и 2 ординаты Курлова
Б) 2 и 3 ординаты Курлова
В) 1 и 3 ординаты Курлова
Ответы: 1-Д, 2-Б, 3-Б, 4-В, 5-Г, 6-Б, 7-Д, 8-Д, 9-А, 10-Б.
Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета (семестр 5) составлены доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней (Ю.М. Бобылевым)
ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Утверждаю:
Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней
Проф.___________ В.Ю. Мишланов
Лабораторная и инструментальная диагностика болезней печени и желчных путей
Методическая разработка для студентов
Курс – III семестр - 5
Факультет: лечебный
Продолжительность занятия: 2 академических часа
Место проведения: терапевтическое отделение ГКБ № 4
Пермь, 2009
1.Тема занятия:Лабораторная и инструментальная диагностика болезней печени и желчных путей.
2.Значение изучения данной темы:
Печень является одним из жизненно важных органов, глее осуществляются функциии белкового, углеводного и жирового обменов. Печень выполняет синтетическую, пигментообразующую, детоксикационную, желчеобразующую функции, участвует в процессах освобождения организма человека от различных метаболитов. Печеночная клетка богата ферментами, участвующими в перечисленных процессах. При Различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей нарушения перечисленных функций, прежде всего, отражаются на биохимических показателях крови, в изменении состава желчи. Кроме этого, изменяется структура печени и ее размеры. Симптомы, выявляемые при опросе больного и физическом обследовании позволяют составить план лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимых для правильной, точной диагностики заболеваний печени и желчных путей.
3.Цель занятия: изучить принципы лабораторного и инструментального обследования больного с заболеванием печени и/или желчевыводящих путей.
а) студент должен знать:методы клинического исследования белкового, жирового и углеводного обменов и их нарушений при заболевании печени, тесты диагностики пигментообразующей, желчеобразующей и детоксикационной функций печени, современные инструментальные методы исследования печени и желчных путей, а также их диагностическое значение.
б) студент должен уметь: интерпретировать показатели биохимического анализа крови, выделять синдромы цитолиза и холестаза, оценить результаты ультразвукового исследования печени и желчных путей, компьютерной томографии, сцинциграфии, дуоденального зондирования, составить план обследования больного при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.