РеНтгеноаНатомия органов грудной клетки

Грудная стенка

Грудная стенка состоит из костей грудной клетки (костный каркас ребер, грудной отдел позвоночника, лопатки, ключицы, грудина) и окружающих мягких тканей.

На рентгенограмме легких, выполненной в прямой передней проекции, светлые (прозрачные) легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Нужно уметь отличать передние отрезки ребер от задних: задние отрезки прослеживаются от сочленений с позвоночником и направляются книзу и кнаружи (латерально), передние отрезки, направлены книзу и медиально (к срединной тени), На рентгенограмме видны только их латеральные костные фрагменты, перекрещивающиеся с задними отрезками. Медиальная треть переднего отрезка ребра до сочленения с грудиной представлена хрящевой тканью и тени не дает. В пожилом возрасте окостеневающие реберные хрящи видны на рентгенограммах в виде параллельно идущих интенсивных теней. Грудинно-реберное сочленение в норме у молодых лиц не окостеневает и представлено прозрачными фрагментами с обеих сторон грудины до костного фрагмента ребра. Встречаются аномалии ребер в виде перемычек между соседними ребрами или раздвоение ребер (вилка Лушка). Их можно спутать с затемнениями в легких. Шейные ребра обычно соединяются с седьмым шейным позвонком.

Верхушки легких пересекаются ключицами, направленными сверху снаружи, книзу кнутри. Ключицы располагаются симметрично по обе стороны от средней линии. Симметричность укладки или правильность установки проверяют, измеряя расстояние от медиальных контуров ключиц до остистого отростка грудного позвонка, находящегося на одном с ними уровне. При косом положении пациента можно неправильно оценить тень средостения, приняв восходящую аорту и рукоятку грудины за его расширение, что приведет к диагностической ошибке.

Прямая обзорная рентгенограмма делается при положении рук на поясе, локти при этом отведены кпереди, чтобы сместить лопатки в латеральном направлении. При недостаточном их смещении медиальный край и углы лопатки накладываются на латеральные зоны легочных полей и могут быть расценены как патологическое изменение плевры или как контур спавшегося легкого при пневмотораксе.

На прямых рентгенограммах видны первые три-четыре грудных позвонка, на жестких снимках – весь грудной отдел позвоночника. Суммарное изображение тени позвоночника, сердечно-сосудистой тени и грудины образуют срединную тень, расположенную между прозрачными легочными полями. Срединная тень расширяется вниз и влево за счет сердечно-сосудистой тени в виде треугольника неправильной формы основанием обращенного книзу, отграниченного куполами диафрагмы (рис. 1).

На рентгенограммах, выполненных в боковой проекции, под мягкими тканями передней поверхности грудной клетки расположена грудина, которая видна в профиль на всем протяжении от рукоятки до мечевидного отростка. В верхней части рентгенограммы визуализируется тень грудинного конца ключицы, головки плечевой кости и суставной впадины лопатки; в задней части – изображение III - XI грудных позвонков с их дугами и отростками, на III – VI тела позвонков проецируются края лопаток. От позвоночника к грудине в косом направлении вниз и вперед идут ребра. Передне-нижнюю часть легочного поля занимает тень сердца, выше которой начинается очертание ствола легочной артерии, восходящей аорты и ее дуги. Тень нисходящей аорты в виде темной лентовидной полосы расположена параллельно передней поверхности тел позвонков, несколько кпереди от них (рис. 2).

Периферические отделы передней рентгенограммы заняты тенями мягких тканей шеи, плечевого пояса и грудной клетки. У мужчин тень большой грудной мышцы на каждой стороне наслаивается на средний отдел легочного поля между передними отрезками II – IV (V) ребер. Верхний край мышцы расплывается, нижний – четко отграничен линией, идущей косо вверх и кнаружи за пределы легочного поля и образует переднюю границу подкрыльцовой впадины.

У женщин на нижние отделы легочных полей проецируются тени молочных желез с характерным дугообразным нижним контуром. Сосок молочной железы можно спутать с округлым образованием в базальных отделах легких, но тени симметричны в прямой проекции и не определяются на боковой (рис. 3).

Плевра

Грудная клетка отделяется от легких замкнутой плевральной полостью. Наружный плевральный листок выстилает внутреннюю поверхность, переходит на диафрагму и на наружную поверхность органов средостения и называется пристеночным или париетальным листком. Внутренний-висцеральный плевральный листок покрывает легкое, срастаясь с его поверхностью, за исключением области корня, где на уровне ворот легкого имеется плевральное окно, через которое в легкое входят сосуды, бронхи и другие анатомические формации. Книзу от легочных ворот располагается легочная связка, разделяющая парамедиастинальное пространство на передний и задний отделы. Легочная связка представляет дупликатуру плевры, расположенную во фронтальной плоскости по обе стороны от органов средостения. Сверху связка ограничена воротами легкого, снизу – диафрагмой, в толщу которой связка вплетается фиброзными тяжами.

Топографически в плевральных листках различают реберный, диафрагмальный и парамедиастинальный отделы. Нормальная неутолщенная плевра может быть видна на рентгенограмме если она на относительно большом протяжении располагается параллельно пучку рентгеновских лучей, то есть ортоградно. Висцеральная плевра, в отличие от париетальной, заходит в междолевые борозды. Борозда между нижней, верхней и средней (справа) долями (большая междолевая борозда), имеется с обеих сторон. Справа между верхней и средней долями расположена дополнительная малая (горизонтальная) междолевая борозда. Борозды бывают неполными, могут встречаться дополнительные борозды, образующие доли. Борозда состоит из двух слоев плевры, между которыми имеется потенциальная щель. В месте стыковки диафрагмы и грудной стенки слои плевры образуют очень острый угол – реберно-диафрагмальный синус; задние реберно-диафрагмальные синусы самые глубокие, вытянуты в каудальном направлении (рис. 4).

Легкие

В рентгеновском изображении легкие представлены прозрачными (светлыми) легочными полями. «Легочные поля» – рентгенологический термин, обозначающий часть рентгенограммы грудной клетки, на которую могут проецироваться различные доли и сегменты.

Для удобства описания легочные поля принято условно делить на пояса и зоны. Горизонтальные линии, проведенные на уровне передних отрезков II и IV ребер, делят легочные поля на три пояса или отдела – верхний (верхнее легочное поле), средний (среднее легочное поле) и нижний (нижнее легочное поле). Вертикальные линии, проведенные через середину внутригрудного отрезка ключицы и через точку пересечения ключицы с реберной дугой делят легочные поля на три зоны: внутреннюю (медиальную), среднюю и наружную (латеральную или плащевую). При определении локализации патологического образования соответственно поясу или зоне, создается ориентировачное представление о его локализации (рис. 5).

Междолевые борозды (щели) разделяют правое легкое на 3 доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. На рентгенограмме легких здорового человека границы долей не видны, их проводят приблизительно. Проекция долей на прямой и боковой рентгенограммах отличаются тем, что в прямой проекции доли значительно наслаиваются друг на друга. Справа в прямой проекции верхняя доля ограничена 4-м ребром, по задней и задне-боковой поверхности верхняя доля граничит с нижней долей, по передней и передне-боковой поверхности – со средней. Средняя доля располагается на передней поверхности правого легкого, ограничена сверху 4-м ребром от верхней доли (соответствует горизонтальной междолевой борозде), снизу 6-м ребром от нижней доли (соответствует нижнему отделу главной междолевой борозды). Нижняя доля правого легкого отграничена главной междолевой бороздой: сзади – от верхней – по 4-му ребру, затем на уровне аксиллярных линей – по 5-му и 6-му ребру и по передне-боковой поверхности – от средней доли – по 6-му ребру. В боковой проекции главная междолевая борозда справа проекционно проводится от 4-го грудного позвонка до высшей точки правого купола диафрагмы через корень легкого. Горизонтальная междолевая борозда идет от главной к грудине на уровне переднего отрезка 4-го ребра. Слева верхняя доля отграничена от нижней доли главной междолевой бороздой и проецируется сзади выше заднего отрезка 4-го ребра, а на уровне аксиллярных линий – выше 5-6 ребера. Нижняя доля расположена ниже междолевой борозды, по задней поверхности ограничена 4 ребром, по аксиллярным линиям и передней поверхности – 6 ребром. В боковой проекции главная междолевая щель слева начинается сзади несколько выше правой – от уровня тел III-IV позвонков, она имеет более крутой наклон вниз и кпереди через корень легкого. Ее нижний передний конец проецируется в области переднего реберно-диафрагмального синуса.