СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии
«УТВЕРЖДАЮ»
Проректор СГМУ по учебной работе,
профессор
А.И.Венгеровский
"_____" __________________2002 г.
Рентгеновская анатомия сосудов малого круга кровообращения и камер сердца
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ для студентов лечебного и педиатрического факультетов, интернов, ординаторов, слушателей ФУС.
Методическое пособие составлено Екимовой Л.С.
ТОМСК-2002
УДК: 611.12
Екимова Л.С.
Рентгеновская анатомия сосудов малого круга кровообращения и камер сердца. – Томск, 2002. - 30 с., ил.
Методическое пособие «Рентгеновская анатомия сосудов малого круга кровообращения и камер сердца» посвящено основам рентгенологического исследования сердечно-сосудистой системы.
В методическом пособии представлены основные методы лучевого исследования сердечно-сосудистой системы, подробно изложена рентгеновская анатомия и топография сердца и сосудов малого круга кровообращения, даны основы рентгенокардиометрии. После анатомо-физиологических сведений, необходимых для понимания рентгенологической картины, приводятся схемы, отражающие местоположение камер сердца в стандартных рентгенологических проекциях.
Учитывая отсутствие достаточного количества соответствующей обучающей литературы, данное методическое пособие следует рекомендовать для широкого внедрения в обучающий процесс на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии.
Методическое пособие предназначено для студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ клинических кафедр.
Рецензент:
Тетенев Ф.Ф. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней СГМУ
Рентгенологическое исследование сердечно-сосудистой системы
Исследование сердца с помощью методов лучевой диагностики началось в конце XIX века. Почти сразу после открытия рентгеновских лучей появились работы по рентгенодиагностике заболеваний и аномалий развития сердца и крупных сосудов. В связи с развитием диагностической техники шло интенсивное внедрение методов лучевой диагностики в кардиологию. На сегодняшний день в кардиологической практике применяются: рентгенологический метод, включающий в себя рентгенографию, рентгеноскопию; ультразвуковое сканирование, радионуклидное исследование, компьютерную рентгеновскую и магнитно-резонансную томографию.
Рентгенологическое исследование В историческом плане одним из основных методов рентгенологического исследования сердца и крупных сосудов являлась рентгеноскопия, которая может давать представление о форме и величине сердца, амплитуде и частоте пульсации сердечно-сосудистой тени, о функции диафрагмы. С помощью рентгеноскопии возможно выполнить рентгенограммы в нетипичных проекциях, в которых более четко выявляются патологические образования, такие, как обызвествление коронарных артерий. Однако рентгеноскопия имеет существенные недостатки, выражающиеся в невозможности выполнения количественных измерений, низкой разрешающей способности и высокой лучевой нагрузке.
Рентгенография в зависимости от состояния и цели исследования выполняется в вертикальном или горизонтальном положении больного. Производятся снимки в прямой проекции, I и II косых положениях, левой боковой проекции. Рентгенография дает изображение деталей, которые плохо, или совсем не видны при рентгеноскопии, что в первую очередь относится к элементам легочного рисунка. Кроме того, рентгенограмма является объективным документом, фиксирующим состояние того или иного органа в конкретный момент времени. Рентгенограммы объективно отражают состояние малого круга кровообращения, положение, форму и величину сердца.
Рентгенокимография в настоящий момент практически не применяется, и имеет, главным образом, историческое значение. Основу метода составляла движущая металлическая решетка, позволявшая получить изображение контуров сердца в фазу систолы и диастолы, то есть метод позволял изучить пульсацию камер сердца.
Инвазивные методики исследования сердца и сосудов связаны с искусственным контрастированием их полостей. Ангиокардиография - инвазивный метод, основан на введении контрастного вещества в сосудистое русло, камеры сердца с помощью катетеров. Ангиография позволяет непосредственно изучить морфологическое и функциональное состояние сердца и оценить проходимость любого отдела артериовенозной системы. В современной кардиологии это необходимо как для оценки прогноза, так и для выбора тактики лечения пациента. В последние два десятилетия ангиографические методы диагностики стали все шире дополняться эндоваскулярными процедурами, проводимыми непосредственно после контрастного исследования, что позволило выделить в настоящее время новую медицинскую специальность - "рентгенохирургию".
Радионуклидное исследование используется в кардиологии для:
-оценки насосной функции и сократимости сердца;
-определения перфузии и повреждения миокарда;
-определения метаболизма миокарда.
Для оценки насосной функции и сократимости сердца используются две методики: 1) радионуклидная равновесная вентрикулография (РРВГ) и 2) радиокардиография (РКГ). Эти методы позволяют рассчитать основные гемодинамические параметры – объем циркулирующей крови, конечно-диастолический объем, фракцию выброса, объем регургитации и аномального сброса крови, объем крови малого круга, общее периферическое сопротивление, скорость кровотока на различных участках сосудистого русла, показатели работы миокарда, коэффициент эффективности циркуляции и др.
Исследование перфузии миокарда осуществляется с применением препаратов талия –Tl201–хлорид и Tl199-хлорид, а также с помощью комплексов технеция, т.н. технетрилла, меченого Тс99м. Эти РФП способны накапливаться в нормально перфузированном миокарде. Нарушение коронарного кровотока приводит к формированию дефектов перфузии – нестабильных (транзиторная ишемия) и стабильных (инфаркт миокарда, постинфарктные рубцовые изменения миокарда, аневризма).
Методом выбора в диагностике повреждения миокарда (необратимые и транзиторные изменения мембран кардиомиоцитов) является сцинтиграфия сердца с использованием Тс99м -пирофосфата. Принцип метода основан на способности данного РФП аккумулироваться в зоне некроза, ишемии или дистрофии миокарда.
Исследование метаболизма миокарда для оценки его жизнеспособности осуществляется с помощью жирных кислот, меченых Тс99м и F18–глюкозой. Исследование метаболизма миокарда способствует выбору адекватной терапии у больных ишемической болезнью сердца.
Ультразвуковое исследование производиться в разных плоскостях и при разном положении датчика. Используется одномерная и двухмерная эхокардиография. При одномерной эхокардиографии можно получить изображение сердечных структур в одной плоскости с возможностью регистрации их движений. Так получают изображение стенок желудочков и их перемещение в пространстве. Измерение расстояния между стенками позволяет определить ось (диаметр) полости желудочка, по которой можно высчитать его объем в конце систолы и диастолы, определить ударный объем и фракцию изгнания. Двухмерная эхокардиография позволяет получить изображение какой-либо плоскости сердца подобно томографии. При определенном направлении ультразвукового луча возможно получить изображение всех четырёх камер сердца, межпредсердной и межжелудочковой перегородок, створок трикуспидального, митрального и аортального клапанов, клапана легочной артерии, папиллярных мышц, хорд к митральному клапану, стенок начального отдела аорты. С помощью компьютера быстро определяется площадь каждой камеры сердца на эхокардиограмме, толщина межжелудочковой и межпредсердной перегородок, толщина стенок камер сердца. Кроме того, возможно установить толщину перикарда, измерить расстояние между створками клапанов. Существенным преимуществом является отсутствие лучевой нагрузки.
Совершенствование современных томографических лучевых технологий позволило использовать для диагностики заболеваний сердца и сосудов компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию.
Компьютерная рентгеновская томография (КТ). Последние поколения спиральных мультислайсных томографов с использованием болюсного введения контрастных препаратов обеспечивают получение изображения камер сердца в определенные фазы сердечного цикла, их объем, визуализацию миокарда и коронарных сосудов. Основным показанием для применения КТ в кардиологии является на сегодняшний день оценка состояния миокарда в период острого инфаркта миокарда и в постинфарктном периоде, исключение аневризмы левого желудочка, уровень и степень окклюзии коронарных артерий, а также диагностика таких достаточно редких заболеваний как опухоли сердца. КТ используется и в ургентной медицине для диагностики травматических повреждений сердца и магистральных сосудов.
Магнитно-резонансная томография. Магнитно-резонансные изображения сходны с компьютерно-томографическими, но отличаются от них большей детализацией с возможностью определения физико-химического состава тканей и установления границ между здоровой и патологически измененной тканью. Магнитно-резонансное изображение имеет ряд присущих только ему преимуществ в изучении сердца и крупных сосудов, состоящих в неинвазивности, отличной контрастности между изображением текущей крови и сердечно-сосудистых структур, а также в способности создания изображения в любой плоскости. Метод применяется для диагностики заболеваний аорты, перикарда, дифференциальной диагностики констриктивного перикардита и опухоли, гипертрофической кардиомиопатии, оценки состояния клапанов, протезов клапанов и окружающих тканей, дает возможность четко отграничивать зоны инфарктов, рубцовых изменений миокарда.