Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

(половое созревание, климакс), пребывание в условиях сырого климата. Развитие РА может быть спровоцировано перенесенной инфекцией, переохлаждением, стрессовой ситуацией.

Суставной синдром – ведущий клинический признак РА. Типичным для РА является двухстороннее симметричное поражение суставов кистей, в частности артрит проксимальных межфалангавых суставов, придающий пальцам веретенообразную форму и воспаление запястно-пястных суставов. Часто отмечается воспаление лучезапястных, пястнозапястных и межзапястных суставов. Наряду с артритом мелких суставов следует отметить поражение сухожилий мышц в области кисти.

Одним из ранних симптомов РА (в случаи поражения суставов кистей) является уменьшение массы межкостных мышц кисти. Поражение сухожилий и изменение со стороны мышц играют одну из основных ролей в формировании стойких деформаций кистей: латеральные отклонения пальцев, деформация пальца типа «пуговичной петли», (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфаланговых суставов) или типа «шеи лебедя» (сгибательная контрактура дистального и переразгибание проксимального межфаланговых суставов). Эти деформации встречаются почти исключительно при РА, определяют понятие «ревматоидной кисти» и имеют диагностической значение.

В области локтевых суставов могут быть найдены такие диагностические признаки как ревматоидные подкожные или поднадкостичные узелки.

Боль, ощущение скованности в шейном отделе позвоночника – нередко жалобы больных РА. Поражение грудного и поясничного отделов позвоночника не характерно для РА.

Нарушение подвижности и боли в тазобедренном суставе у больного РА требует исключения асептического некроза головки бедренной кости, развивающегося обычно на фоне длительной кортикостероидной терапии.

Артрит плюснефаланговых суставов стоп – почти постоянное явление при РА. Следствием стойкого артрита этих суставов являются молоточковая деформация пальцев,

81

подвывихи головок плюсневых костей по направлению к подошве стоп, отклонение пальцев во внешнюю сторону. В результате этих изменений формируется плоскостопие, возникают болезненные «натоптыши». Комплекс указанных изменений принято называть «ревматоидной стопой». Воспаление голеностопных суставов отмечается также часто.

Системные проявления РА.

Системность заболевания имеет место практически во всех случаях РА, но находят клиническое выражение относительно нечасто, поэтому они требуют целенаправленного поиска.

Чаще других встречаются подкожные узелки в области суставов (чаще локтевых) и полинейропатия.

Полинейропатия – проявление васкулита сосудов, питающих периферические нервы. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей, отмечается болезненность при пальпации не только пораженных суставов, но и тканей, расположенных на отдалении от них, снижение или повышение чувствительности в зоне поражения нервов.

Ревматоидное поражение легких включает: диффузный фиброзирующий альвеолит, узелковое поражение легочной ткани, легочный васкулит, адгезивный плеврит.

Со стороны сердца, помимо перикардита, могут наблюдаться изменения, обусловленные миокардитом и эндокардитом, редко формируются пороки сердца (недостаточность митрального или аортального клапана).

Одним из наиболее грозных осложнений РА является амилоидоз. Он развивается у 10-15% больных, как правило, через много лет от начала болезни.

Гломерулонефрит встречается реже, чем амилоидоз и лекарственные нефропатии.

Из всех ревматоидных поражений внутренних органов наиболее серьезными являются поражение почек, чаще всего ухудшающие прогноз РА.

82

Лабораторные и инструментальные методы диагностики РА в условиях поликлиники.

Лабораторные изменения при РА неспецифичны и должны трактоваться только с учетом клинических проявлений:

•общий анализ крови – увеличение СОЭ, анемия;

•повышение острофазовых показателей воспаления (СРБ);

•АЦЦП – антицитрулинированные антитела;

•ревматоидный фактор (выявляется при серопозитивном РА, чаще в синовиальной жидкости);

•рентгенография суставов (именно суставов кистей и стоп

сзахватом лучезапястных и голеностопных суставов и скурпулезном подсчетом эррозий);

•УЗИ суставов.

Таблица 3.2 Диагностические критерии ревматоидного артрита (АРА, 1987)

83

Совместная рабочая группа Американской коллегии ревматологов (ACR) и Европейской лиги против ревматизма (EURAR) предложили в 2010г. бальную оценку (от 1 до 10 баллов) ранних критериев РА.

Таблица 3.3 Классификационные критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010)

Сокращения: АЦЦП - антитела к цитрулинированному пептиду, РФревматоидный фактор, СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Наличие 6 из 10 баллов указывает на определенный ревматоидный артрит.

84

Таблица 3.4 Классификация ревматоидного артрита

(Минск, 2003)

Таблица 3.5 Стенень активности РА

Примечание: N-норма

85

Примеры формулировки клинического диагноза:

1.Ревматоидный артрит: серопозитивный, 2 ст. активности, III ст., ФК III.

2.Ревматоидный артрит: серопозитивный, дигитальный артериит, ревматоидные узлы, 3 ст. активности, II ст., ФК II.

3.Ревматоидный артрит: серонегативный, 2 ст. активности, I

ст., ФК II.

4.Ревматоидный артрит: ремиссия, II ст., ФК I.

Характеристика функцнональных классов:

I - полностью сохранены А, Б, В;

II - сохранены А, Б; (ограничение некоторых видов профессиональной деятельности)

III - сохранены А; ограничены Б, В; IV - ограничены А, Б, В

А - самообслуживание: одевание, принятие пищи, уход за собой и т.п.

Б - непрофессиональная деятельность: элементы досуга, отдыха, занятия спортом с учетом пола и возраста;

В - профессионалъная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домашних работников) с учетом пола и возраста.

Классификация заболевания необходима врачу для уточнения у конкретного пациента характера течения, активности и стадии патологического процесса, что позволяет определить индивидуальную лечебную тактику, так как не бывает пациентов с одинаковыми течениями РА, провести экспертизу трудоспособности.

Дифференциальная диагностика проводится с другими артритами и заболеваниями, сопровождающимися суставным синдромом.

Характеристика ревматического полиартрита:

•мигрирующий симметричный полиартрит крупных суставов, быстро проходящий, особенно на фоне НПВП;

•развитие полиартрита через 2-3 недели после ангины, фарингита;

•сочетание полиартрита с поражением сердца (кардит);

86

•возможность внесуставных поражений (кольцевидная эритема на коже туловища, голеней; подкожные ревматические узелки, малая хорея в детском и подростковом возрасте);

•отсутствие на рентгенограмме изменений в пораженных суставах;

•положительные специфические (в отношении β- гемолитического стрептококка группы А) серологические реакции.

Характеристика поражения суставов при системной красной волчанке (СКВ):

•нестойкий симметричный (редко асимметричный) мигрирующий олигоили полиартрит любой локализации, чаще мелких суставов кистей, лучезапястных и коленных суставов. В редких случаях «ревматоидоподобный» полиартрит суставов кистей с преимущественным поражением сухожилий и деформацией пальцев без эрозивно-деструктивных изменений (синдром Жаку);

•умеренно выраженные воспалительные изменения в пораженных суставах, иногда эритема над пораженными суставами;

•лихорадка;

•характерные системные проявления: поражения кожи («волчаночная бабочка»), эритемы в зоне «декольте», фотосенсибилизация, алопеция, поражение почек и других внутренних органов, нервной системы;

•отсутствие костных изменений на рентгенограмме;

•характерные изменения в общем анализе крови (лейкопения, тромбоцитопения, анемия) и иммунологические показатели: LЕ-клетки в диагностическом титре, антинуклеарный фактор, антитела к ДНК и другие маркеры, подтверждающие СКВ.

Характеристика подагрического артрита:

•типичный характер приступа артрита (моноартрит) и локализация в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы;

•выраженные воспалительные изменения в суставе с

87

гиперемией и цианотичным оттенком кожи над пораженным суставом;

•отсутствие симптомов в период между приступами вплоть до развития хронического подагрического артрита;

•гиперурикемия;

•наличие тофусов при хроническом подагрическом артрите;

•симптом «вздутия костного края» над порозными или кистовидно измененными участками кости, а также симптом «пробойника» на рентгенограмме костей;

•наличие кристаллов мочевой кислоты в тофусах и в синовиальной жидкости;

•мочекаменная болезнь и другие варианты патологии

почек.

Характеристика псориатического артрита:

•асимметричный моноили олигоартрит с локализацией в суставах «исключения» для ревматоидного артрита: дистальные межфаланговые, пястно-фаланговый сустав большого пальца и проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти;

•«сосискообразная» форма пальца с багрово-синюшной окраской кожи суставов пальцев;

•синхронность в возникновении артрита и дистрофии ногтевых пластинок в виде «наперстка»;

•поражение позвоночника (сакроилеит, спондилоартрит);

•наличие или появление при динамическом наблюдении псориатических бляшек на коже (без псориаза псориатического артрита не бывает);

•«анархический» тип деформирования суставов на рентгенограмме, возможен остеолиз концевых фаланг и головок пястных костей кистей, редко стоп;

•наличие антигена HLA-B 27 в сыворотке крови.

Характеристика анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева):

• моноили олигоартрит главным образом крупных и средних суставов нижних конечностей, крестцово-подвздошного сочленения, позвоночника, суставов грудины, грудино-реберных,

88

грудино-ключичных, реберно-позвоночных, височнонижнечелюстных суставов;

•чувство скованности и тугоподвижности позвоночника по

утрам;

•ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;

•стойкое и прогрессирующее поражение позвоночника с исходом в анкилоз «снизу - вверх»;

•ранний двусторонний сакроилеит с последующим анкилозированием;

•экзостозы тазовых и пяточных костей;

•наличие антигена HLA-B 27 в сыворотке крови.

Характеристика паранеопластического артрита:

•асимметричный моноили олигоартрит (редко полиартрит) крупных суставов;

•отсутствие или небольшая воспалительная реакция суставов;

•уплотнение периартикулярных тканей;

•отсутствие деформаций суставов;

•параллельное течение артрита и онкологического процесса (установленного или его поиск);

•отсутствие патологических изменений на рентгенограмме суставов;

•неэффективность противовоспалительной терапии НПВП;

•эффективность противоопухолевой терапии. Значительные трудности при диагностике РА испытывает

врач на амбулаторном этапе при диагностике ранних стадий РА, когда отсутствуют рентгенологические признаки эрозивного артрита и ревматоидного фактора в сыворотке крови, а также у лиц старших групп, когда РА присоединяется к имеющемуся у них остеоартрозу.

Врачебная тактика

Все пациенты с предполагаемым диагнозом РА консультируются ревматологом и должны госпитализироваться в ревматологический стационар для уточнения диагноза, особенно при наличии системных проявлений, для подбора базисных

89

противовоспалительных препаратов и определения тактики дальнейшего амбулаторного ведения больных.

Подлежат госпитализации больные с обострением заболевания, подозрением на развитие интеркурентной инфекции, септического артрита и других тяжелых осложнений болезни с целью возможного проведения пульсовой терапии, экстракорпоральных методов лечения, а также для хирургического лечения.

Медикаментозная терапия. Для лечения РА применяют следующие группы препаратов:

•базисные препараты (болезнь-модифицирующие). Данные препараты влияют на суть патологического процесса, подавляют агрессию иммунной системы против собственных тканей. Эта группа препаратов, которые при длительном приеме замедляют прогрессирование болезни и, как следствие, препятствуют развитию деформации суставов;

•симптом-модифицирующие препараты, которые уменьшают симптомы (проявление болезни) – боль, воспаление.

Кним относят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды (ГКС). Врач должен знать, что НПВП не замедляют рентгенологическое прогрессирование заболевания, поэтому лечение НПВП должно проводиться только в сочетании с активным лечением базисными противовоспалительными препаратами. И, тем не менее, до установления диагноза РА какправило больным назначается НПВП, в виде монотерапии (не более 6 недель) с оценкой эффективности через 2 недели. (НПВП, применяемые для лечения заболеваний суставов – см. раздел «Остеоартроз»).

Глюкокортикостероиды

При ревматоидном артрите к системному лечению глюкокортикостероидами приступают лишь по строгим показаниям. В последние годы доказано, что низкие дозы глюкокортикоидов (4 - 6 мг в пересчете на метилпреднизолон) ликвидируют у больных дефицит эндогенного кортизола, усиливают противовоспалительный эффект НПВП, главным образом за счет влияния на уровень цитокинов, заметно

90