Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014
.pdfгоспитализация больных с этими заболеваниями может закончиться перитонитом.
К заболеваниям «терапевтического» профиля, которые могут проявляться острыми болями в животе относятся: пневмония, острый инфаркт миокарда, острая правожелудочковая недостаточность, острая надпочечниковая недостаточность, геморрагический васкулит, брюшная жаба.
Хронический панкреатит(МКБ-10-K86) –
прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы, прогрессирование которого ведет к развитию фиброза органа и недостаточности его экзо- и эндокринной функции.
Хронический панкреатит по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидизации является важной социально-экономической проблемой. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта он составляет 5-9%. За последние 30 лет отмечается общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в два раза.
Основными причинами развития хронического панкреатита являются:
•злоупотребление алкоголем;
•курение;
•злоупотребление жирной пищей;
•заболевания желудочно-кишечного тракта, прежде всего гепатобилиарной системы (желчекаменная болезнь);
•наследственная предрасположенность;
•панкреотоксические лекарственные средства;
•психоэмоциональный стресс.
В развитии хронического панкреатита лежат два патогенетических механизма: нарушение секреции панкреатического сока с образованием в мелких протоках белковых преципитатов, которые затем кальцинируются и обтурируют внутрипанкреатические протоки, и внутрипанкреатическая активация ферментов панкреатического сока (трипсина, химотрипсина, оксидазы, проэластазы, фосфолипазы А, а также лизосомальных ферментов). Это
111
приводит к возникновению воспалительно-некротического процесса с последующим развитием фиброза и жирового перерождения ткани поджелудочной железы. Хронический панкреатит довольно часто является исходом острого панкреатита в результате нарушения протоковой проходимости и фиброзирующего процесса в пожделудочной железе.
Согласно Марсельско-Римской классификации (1989 г.), принятой в европейских странах, выделяют следующие клинические формы хронического панкреатита: обструктивный, кальцифицирующий и паренхиматозный (воспалительный).
Хронический обструктивный панкреатит развивается в результате обтурации главного (вирсунгова) протока поджелудочной железы. Поражение возникает выше места обтурации, оно равномерное и не сопровождается образованием камней внутри протоков. В клинической картине ведущим является постоянный болевой синдром.
Хронический кальцинирующий панкреатит характеризуется неравномерным лобулярным поражением поджелудочной железы, различающимся по интенсивности в соседних долях. В протоках определяются белковые преципитаты или кальцинаты, кисты и псевдокисты, атрезии и стеноз, а также атрофия ацинарной ткани. Чаще имеет алкогольную этиологию. Характеризуется рецидивирующим течением.
Хронический паренхиматозный панкреатит характеризуется развитием очагов воспаления с преобладанием в инфильтратах мононуклеарных клеток и участков фиброза, замещающих паренхиму поджелудочной железы. При этой форме отсутствуют кальцификаты и поражение протоков. В клинической картине ведущими являются прогрессирование эндокринной недостаточности и отсутствие болевого синдрома.
Обычно первые 1-2 приступа панкреатита расцениваются как острый, все последующие – как хронический панкреатит.
Степени тяжести хронического панкреатита:
• легкое течение – редкие обострения (1-2) раза в год, непродолжительные, быстро купирующиеся, умеренный болевой синдром, функция поджелудочной железы не нарушена, копрограмма в норме;
112
•средняя степень тяжести – обострения 3-4 раза в год, длительный болевой синдром, определяется панкреатическая гиперферментемия, умеренное снижение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, похудание,а также стеаторея, креаторея и амилорея;
•тяжелое течение – частые и длительные обострения с выраженным болевым и диспепсическим синдромами, отмечаются панкреатические поносы, снижение массы тела вплоть до истощения, выраженные нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Постановка диагноза хронического панкреатита основывается на данных анамнеза, оценки факторов риска, клинических проявлений заболевания, структурных изменений поджелудочной железы. Характерными симптомами хронического панкреатита являются боли в эпигастральной области и левом подреберье, диспепсические расстройства и потеря массы тела. Боли могут иррадиировать в спину, левую половину грудной клетки, иногда нося опоясывающий характер и различны по интенсивности. Провоцируются употреблением жирной и жареной пищи, а также сырых фруктов и овощей. В патогенезе боли лежит повышение внутрипротокового давления при нарушении оттока панкреатического секрета, активацией калликреин-кининовой системы и воздействием кининов на болевые рецепторы, нарушение микроциркуляции в железе, отек органа и растяжение капсулы. Кроме болей больных беспокоят вздутие живота, метеоризм, тошнота и рвота, не приносящая облегчения. Из-за болей больные ограничивают пищевой рацион, что ведет к потере массы тела. Кроме того, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы ведет к нарушениям процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке. Может отмечаться умеренная и быстропроходящая желтуха, обусловленная механическим сдавлением общего желчного протока отечной головкой поджелудочной железы. Прогрессирование процесса ведет к нарастанию экзокринной недостаточности, что проявляется упорными поносами. Стул жидкий, обильный, серого цвета со зловонным запахом, возникает почти сразу после приема пищи. Наряду с внешнесекреторной развивается и инкреторная недостаточность.
113
Возникают спонтанные гипергликемические состояния, обусловленные недостаточностью глюкагона. Возникновение инсулиновой недостаточности влечет развитие сахарного диабета. Обострение хронического панкреатита может сопровождаться повышением температуры тела, в крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. Экзокринная недостаточность подтверждается данными копрологического исследования: полифекалия, стеаторея, креаторея, амилорея. В первые часы обострения повышается активность амилазы в крови, достигая максимума к концу суток и нормализуясь к 4 суткам. Амилаза (диастаза) мочи повышается через 6-8 часов от начала обострения и остается повышенной до 2-3 суток. Изменения структуры поджелудочной железы выявляются с помощью инструментальных методов исследования. При УЗИ отмечается увеличение размеров, неровность контуров, неоднородность структуры, пониженная эхогенность, кальцинаты, кисты поджелудочной железы. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (проводится только в стационаре) является «золотым стандартом» морфологической диагностики хронического панкреатита. Для подтверждения диагноза и с целью дифференциальной диагностики может проводитьсякомпьютерная томография, магнитно-резонансная томография, биопсия поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз проводится:с язвенной болезнью, гастродуоденитом, холециститом, желчекаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника, опухолями поджелудочной железы, инфарктом миокарда. Пациенты с выраженным обострением хронического панкреатита (болевой синдром, высокий уровень активности амилазы в крови, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз) госпитализируются в хирургический стационар.
Лечение.При легкой форме обострения лечения может проводиться в амбулаторных условиях. В начале обострения рекомендуется постельный режим, прикладывание холода на область поджелудочной железы, голод в течение 1-3 суток. Назначают питье до 1,5 литров (щелочная минеральная вода, некрепкий чай без сахара, отвар плодов шиповника). В период
114
голода для купирования болевого синдрома назначают креон (0,5) или панкреатин (0,25) по 2 капсулы 4 раза в день.Питание начинают с малокалорийной диеты с ограничением жиров и углеводов и повышенным содержанием белка. Пища должна быть тщательно измельчена, отварена или приготовлена на пару. Исключаются блюда, содержащие экстрактивные вещества, стимулирующие секрецию желудочного и панкреатического сока, желчеотделение. Прием пищи малыми дозами 5-6 раз в сутки. Перед каждым приемом пищи необходимо принимать полиферментный препарат (креон, панцитрат, панкреатин, мезим-форте)
Медикаментозное лечение направлено на подавление секреции ферментоотделения поджелудочной железы, купирование болевого синдрома и нормализацию нарушений гомеостаза. Назначаются ингибиторы протонной помпы (омепразол 20 мг 2 раза в сутки, пантопразол, рабепразол) или блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин по 20 мг 3 раза в сутки). Можно так же в первые дни применять антациды и обволакивающие средства (альмагель по 1 ложечке 4 раза в день, маалокс по 1 таблетке 3-4 раза в день, фосфалюгель по 1 пакетику каждые 4 часа и др.) Антациды быстро связывают соляную кислоту, в связи с чем наблюдается и обезбаливающий эффект. При несильном болевом синдроме назначаются спазмолитики: дротаверин 40-80 мг, мебеверина гидрохлорид (дюспаталин) 0,2 г 2 раза в день в течение 2-х недель. Могут назначаться и препараты из группы блокаторов М- холинорецепторов: 0,1% раствор атропина сульфата 1мл или 0,2% раствор платифиллина гидротартрата 1 мл подкожно. При выраженном болевом синдромеприменяют неселективный анальгетик трамадол (трамал) по 50-100мгпарентерально или внутрь в виде капсул или ректальных свечей, возможно применение 1% раствора промедола по1мл внутримышечно. Впервые дни обострения показано внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы по 500 мл, реополиглюкина 400 мл, гемодеза 300 мл.При наличии инфекции в билиарной системе с первых суток обострения показано назначение антибиотиков (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, тетрациклины, макролиды) в течение 7 дней.
115
При исчезновении симптомов обострения рекомендуется длительная диета и заместительная терапия панкреатическими ферментами (а именно: креон, панцитрат, мезим, панкреатин из расчета 10000-30000 ед. липазы с каждым приемом пищи. Назначение фестала, дигестала, панзинорма-форте таким больным не рекомендуется, так как входяшие в состав желчные кислоты, экстракты слизистой оболочки желудка, растительные желчегонные средства усиливают панкреатическую секрецию и могут способствовать появлению болей. Целесооброазно назначение витаминов группы В (В6 –для улучшения усвоения аминокислот) и витамина Е(£-токоферола ацетата), который является активным антиоксидантом, усиливает синтез эндогенных ингибиторов протеиназ, повышает уровень неспецифической защиты организма.
В период стойкой ремиссии может применяться физиотерапевтическое лечение: УВЧ, ультразвук, индуктотермию, аппликации парафина на зону проекции поджелудочной железы; водные процедуры – ванны(хвойные, радоновые), циркулярный душ.
Медико-социальная экспертиза. Средние сроки временной нетрудоспособности при обострении хронического панкреатита в зависимости от степени тяжести составляют от 10-14 до 30-40 дней, учитывая время пребывания в стационаре.
При тяжелом течении хронического панкреатита с выраженными панкреатической недостаточностью, упорной диареей, значительной потерей массы тела больные направляются на МРЭК для определения группы инвалидности.
Диспансеризация при легком течении осуществляется врачом-терапевтом 2 раза в год, при среднетяжелом и тяжелом течении3-4 раза в год.При диспансерном учете оценивается общее состояние больного, проводится общий и биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин), общий анализ мочи, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ФГДС, ЭКГ.
Лечебно-профилактические мероприятия включают соблюдение диеты, ведение здорового образа жизни (избегание стрессовых ситуаций, отказ от алкоголя, курения), заместительную ферментную терапию постоянно или курсами,
116
фитотерапию, физиотерапевтические процедуры, санаторнокурортное лечение с питьевыми минеральными водами на курортах: «Нарочь», «Летцы», «Ждановичи», «Бобруйск», санаторий «Поречье».
Первичная профилактика направлена на исключение факторов риска развития хронического панкреатита, вторичная – направлена на проведение мероприятий, предупреждающих обострение.
Хронический колит(МКБ-10-K51) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительнодистрофическими изменениями слизистой оболочки и нарушением функции толстой кишки. Хронический колит может развиться в результате многих причин экзо- и эндогенного характера, основными из которых являются перенесенные в прошлом кишечные инфекции. Воспалительный процесс может поддерживаться гельминтами и простейшими. К колиту могут приводить алиментарные факторы: однообразное, бедное пищевыми волокнами и витаминами питание, злоупотребление алкоголем, малокалорийные диеты, бессистемный прием пищи. Хронический колит может развиваться в результате отравления соединениями ртути, мышьяка, свинца, а также при эндогенной интоксикации при печеночной недостаточности, гипертиреозе, подагре, уремии, пищевой и лекарственной аллергии. Хронический колит может сопутствовать другим заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
Классификация хронического колита.
По этиологии:
•постинфекционный;
•паразитарный;
•алиментарный;
•медикаментозный;
•при заболеваниях других органов пищеварительной системы;
•смешанной этиологии.
По локализации:
• тотальный;
117
•сегментарный (правосторонний, тифлит, трансверзит, сигмоидит, проктосигмоидит).
По морфологическим признакам:
•катаральный;
•атрофический;
•смешанный.
По фазам заболевания:
•фаза обострения;
•фаза неполной ремиссии;
•фаза полной ремиссии.
По степени тяжести:
•легкая;
•средней тяжести;
•тяжелая.
По характеру функциональных нарушений:
•с нарушением моторной функции толстой кишки;
•без нарушения функции;
•с явлениями кишечной диспепсии;
•без явлений кишечной диспепсии.
Клиническая картина при хроническом колите зависит от этиологии, локализации процесса, степени морфологических и функциональных изменений кишки. Ведущими симптомами являются боль в животе и нарушение стула. Боль бывает ноющая, давящая, порой приступообразная, появляющаяся или усиливающаяся через 30-90 минут после еды, перед дефекацией. Локализуется в различных отделах, но может быть разлитой, нередко иррадиирует в спину, область заднего прохода, уменьшается после дефекации или отхождения газов. При распространении патологического процесса на серозную оболочку кишки (периколит) или лимфатические узлы (мезаденит) боль носит постоянный монотонный характер, не связана с приемом пищи, но может усиливаться при движении, после дефекации, от грелки.
Самый характерный признак хронического колита – нарушение стула. У одного и того же больного стул может быть неустойчивым, запоры чередуются с поносами. Позывы на дефекацию могут беспокоить сразу после еды, во время сна. Нередко больные жалуются на неполное опорожнение
118
кишечника. Имеют место так называемые «запорные поносы»,когда запор сменяется одноили двукратным профузным поносом. Частым признаком заболевания является метеоризм. Вздутие живота отмечается в основном в нижних и боковых отделах, сопровождается урчанием, ощущением тяжести. У некоторых больных отмечаются диспепсические явления (тошнота, отрыжка воздухом, горький привкус во рту, снижение аппетита). Больных беспокоит плохой сон, общая слабость, раздражительность, эмоциональная лабильность.
При отсутствии тотального поражения толстой кишки клинические проявления связаны локализацией патологического процесса. При правостороннем колите или тифлите чаще наблюдаются поносы до 10 раз в сутки, боль в правой половине живота, особенно в подвздошной области, иррадиирующая в ногу, поясницу. При пальпации выявляется спазм или расширение слепой кишки. Трансверзит – поражение поперечноободочной кишки – характеризуется болью, урчанием, чувством распирания в средней части живота, появляющимся сразу после еды, чередованием запоров и поносов. При поражении селезеночного изгиба толстой кишки (ангулите) больного беспокоят сильные боли в левом подреберье, иррадиирующие в спину и левую половину грудной клетки, неустойчивый стул, громкое урчание в правом подреберье. При перкуссии в левом подреберье определяется тимпанит, при пальпации – болезненность. Левосторонний колит (проктит, сигмоидит, проктосигмоидит) встречаются наиболее часто. Эта форма характеризуется болью в левой подвздошной области, прямой кишке, ощущение распирания в мезогастрии, усиливающееся после дефекации. Возможны ложные позывы с отхождением газов и слизи.При пальпации сигмовидная кишка сокращена, болезненна, раздута газами. В ней могут определяться плотные каловые массы, придавая ей бугристый вид.
Диагноз хронического колита основывается на анамнестических, клинических данных, результатах копрологического и бактериологического исследования кала, подтверждается при ирригоскопии, ректоманоскопии, обязательной колоноскопии с биопсией слизистой и
119
морфологическим исследованием биоптатов, УЗИ толстой кишки.
Лечение, учитывая состояние больного и фазу заболевания, может проводиться в амбулаторных условиях или в стационаре. Прежде всего необходима щадящая механическая и химическая диета, дробное питание 4-6 раз в день. Употребляемая пища должна быть в протертом виде, приготовлена на пару или отварена. Из рациона следует исключить алкоголь, молоко, соленые, копченые и острые блюда.Больным с выраженными запорами показаны продукты, содержащие достаточное количество клетчатки, пищевых волокон, а также овощные и фруктовые соки. При диарее назначают вяжущие, обволакивающие и адсорбирующие препараты: де-нол, смекта (1 пак. 3 раза в день), азотнокислый висмут (1 г 3 раза в день). Нормализации моторно-эвакуаторной функции при диарее способствует метоклопрамид (0,001 3 раза в день). Подобным эффектом обладают и отвары растений, содержащих дубильные вещества – плоды сушеной черники, кора дуба, лист шалфея, соплодия ольхи. При метеоризме в сборы лекарственных трав целесообразно добавлять семена тмина, укропа, ромашки. При наличии выраженных воспалительных изменений слизистой показаны антибактериальные препараты. Чаще используются сульфаниламидные – фталазол (0,5 4 раза в день), нитрофурановые препараты – фурагин, фурадонин (0,1 3 раза в день). Курс лечения 7-14 дней. При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитики (дротаверин, но-шпа), платифиллин. С общеукрепляющей целью применяют витамины группы В, аскорбиновую кислоту. При поражении прямой кишки хороший эффект оказывают микроклизмы – масляные (облепиха, шиповник), отвар ромашки. Эффективной в лечении является физиотерапия –электрофорез с новокаином, платифиллином, хлоридом кальция, УВЧ, ультразвук, амплипульс, диатермия, теплые ванны, согревающие компрессы. При необходимости в комплекс лечебных мероприятий включают седативные препараты, психотерапию, иглорефлексотерапию. Санаторнокурортное лечение показано только в период ремиссии (санатории «Криница», «Поречье», курорты «Нарочь», «Бобруйск», «Друскенинкай», «Ессентуки»).
120