Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

Сердечные гликозиды назначают при мерцательной аритмии, особенно тахиформе. Амиодарон является препаратом выбора среди антиаритмических препаратов. С профилактической и лечебной целью назначают антикоагулянты и дезагреганты.

Экспертиза трудоспособности.Больным с дилатационной кардиомиопатией противопоказан тяжелый физический труд, работа в ночные смены, командировки и др. При прогрессировании болезни больных с сердечной недостаточностью 2 и 3 функциональных классов направляют на МРЭК для установления группы инвалидности. Наблюдаются больные с дилатационной кардиомиопатией у участкового терапевта, при необходимости консультирует кардиолог, с кратностью наблюдений 4 раза в год, ЭКГ контроль 3-4 раза в год, ЭхоКГ – 1 раз в год. Критериями эффективности диспансерного наблюдения является поддержание относительно компенсированной гемодинамики, предупреждение возникновения осложнений, уменьшение необходимости госпитализаций.

Гипертрофическая кардиомиопатия (МКБ-10-I42.1) –

заболевание миокарда характеризующееся асимметричной или симметричной гипертрофией миокарда левого желудочка с обязательным вовлечением межжелудочковой перегородки. Об истинной распространенности судить сложно, с появлением ЭхоКГ выявляемость значительно возросла. Встречается в любом возрасте, чаще в 30-40 лет, мужчины болеют вдвое чаще женщин. Установлено, что при обследовании родственников больных гипертрофической кардиомиопатией, у 17-60% также выявляется данная патология.

В возникновении гипертрофической кардиомиопатии доказана роль генетических факторов – нарушение дифференцировки сократительных элементов миокарда в эмбриональном периоде.

Клиническая картина многообразна и неспецифична. Чаще больные жалуются на боль в грудной клетке кардиалгического или стенокардического характера, одышку при физической нагрузке или в покое, перебои, сердцебиение, приступы головокружения, обморочные состояния. В ряде случаев

41

заболевание протекает бессимптомно. Боль в области сердца обычно колющего, ноющего длительного характера, не связана с физической нагрузкой, как правило проходит самостоятельно. Возникновение этих болей связано с гипоксией миокарда, вызванной нарушением диастолической функции левого желудочка и выраженной гипертрофией, что приводит к повышению внутримиокардиального напряжения, сдавлению коронарных артерий и уменьшению коронарного кровотока. Обмороки и головокружения при физической нагрузке чаще наблюдаются при субаортальной обструкции. Одышка при физической нагрузке обусловлена венозным застоем в легких в следствие диастолической дисфункции гипертрофированного левого желудочка.

Диагностика основывается на клинике и данных объективного и инструментального исследований.

На ЭКГ фиксируются разные изменения, но строго специфичных признаков нет. Чаще отмечаются изменения интервалаST в виде депрессии, отрицательные зубцы Т, признаки гипертрофии левого желудочка, глубокий зубец Q и признаки гипертрофии левого предсердия, нарушения ритма. Характер и выраженность изменений ЭКГ не коррелирует с тяжестью клинических проявлений.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ИБС, пороками сердца, гипертоническим сердцем.

Течение и исход гипертрофической кардиомиопатии можно разделить на пять вариантов:

1.стабильное доброкачественное течение

2.прогрессирующее течение

3.внезапная смерть (наблюдается у 20-50% больных)

4.развитие фибрилляции предсердий и сердечных осложнений

5.прогрессирование застойной сердечной недостаточности вследствие ремоделирования и систолической дисфункции левого желудочка

Лечение больных с гипертрофической кардиомиопатией направлено на уменьшение тяжести симптомов заболевания, улучшение гемодинамики, замедление прогрессирования заболевания, профилактику осложнений и продление жизни этих

42

больных. Выбор препаратов зависит от наличия или отсутствия у больного обструкции выходного отдела левого желудочка и преобладания симптомов.

Из медикаментозных препаратов используются главным образом β-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (анаприлин, метопролол, бисопролол в максимально переносимых дозах).

Препаратами второго ряда, используемыми для лечения гипертрофической кардиомиопатии, являются недигидропиридиновые антогонисты кальция, которые обладают отрицательными инотропным и хронотропным действием из группы верапамила и дилтиазема.

Отмечают стойкое улучшение – уменьшение ангинозной боли, одышки при физической нагрузке. Но эти препараты не предотвращают внезапную смерть и не улучшают прогноз.

Для предотвращения желудочковых и суправентрикулярных аритмий высокоэффективным средством является амиодарон. Благодаря антиаритмической активности он способен улучшать прогноз заболевания и предотвращать внезапную смерть.

Сочетание амиодарона и верапамила противопоказано из-за опасности возникновения брадикардии, нарушения проводимости и выраженного отрицательного эффекта.

При постоянной форме мерцательной аритмии адекватная частота сокращений желудочков может быть достигнута при назначении пропранолола или верапамила с дигоксином. Поскольку при мерцательной аритмии имеется высокий риск тромбэмболий, необходимо назначение данным пациентам антиагрегантной (аспирин) и антикоагулянтной (варфарин) терапии.

При развитии сердечной недостаточности назначаются β- блокаторы или блокаторы кальциевых каналов в сочетании с небольшими дозами диуретиков.В далеко зашедшей стадии заболевания при развитии сердечной декомпенсации больным проводится терапия диуретиками и ингибиторами АПФ, сердечными гликозидами наряду с В-блокаторами или верапамилом.

Хирургическое лечение показано больным с выраженной обструкцией выносящего тракта левого желудочка.

43

Экспертиза трудоспособности решается индивидуально для каждого больного, сроки временной нетрудоспособности от 7 до 35 дней. В раннем периоде гипертрофической кардиомиопатии показано трудоустройство больных. Противопаказан труд, связанный с повышенной опасностью (работа на высоте, водители и т. д.). В случае тяжелых осложнений больной направляется на МРЭК для определения группы инвалидности.

Диспансеризация – осуществляет участковый терапевт с обязательным осмотром кардиолога. Полное клиникоинструментальное обследование проводится два раза в год. Наблюдаются пожизненно.

Профилактика включает проведение эффективной диспансеризации, выявление и обследование лиц, в анамнезе которых были случаи внезапной смерти у ближайших родственников.

Наличие у пациента неприятных или болевых ощущений в области пердней стенки грудной клетки обозначают термином «кардиалгия» и должно вызывать у врача настороженность. Эти ощущения могут восприниматься как чувство стеснения, давления, жжения, распирания или других, доставляющих дискомфорт пациенту. Боль в области сердца свойственна многим, в том числе, несердечным заболеваниям. В связи с этим правильная и своевременная диагностика поможет определить правильную тактику ведения больного.

Заболевание легких и плевры.Дискомфорт и боль за грудиной могут быть вызваны заболеваниями легких и плевры. При бронхолегочной патологии боль обусловлена поражением париетальной плевры или слизистой бронхов и трахеи. Боли обычно колющие, иногда ноющие, тупые, четко связаны с кашлем, дыханием. При этом у больного может наблюдаться одышка, отделение мокроты, кровохарканье. При дифференциальной диагностике большое значение имеют анамнез заболевания, особенности перкуторных, аускультативных, лабораторных и рентгенологических данных.

Пневмония характеризуется острым началом, сопровождающимся повышением температуры после переохлаждения или перенесенного ОРВИ. Боль в груди

44

усиливается при дыхании и кашле. Отмечается отхождение мокроты. При перкуссии укорочение перкуторного звука на стороне поражения, аускультативно – в зависимости от стадии заболевания ослабление дыхания, влажные хрипы, шум трения плевры. В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ, рентгенологически

– инфильтрация легочной ткани.

Сухой плеврит характеризуется болью в груди, которая уменьшается в положении на здоровом боку, шумом трения плевры, повышением температуры тела, лейкоцитозом со сдвигом влево, ускорением СОЭ.

Спонтанный пневмоторакс характеризуется внезапной интенсивной болью в грудной клетке, цианозом, тахикардией, как правило после приступообразного кашля, возможна подкожная эмфизема вокруг шеи. Над областью поражения перкуторно определяется тимпанит, аускультативно – дыхание ослаблено или не выслушивается. Рентгенологическое исследование показывает обширное просветление в пораженной стороне, смещение средостения в противоположную сторону.

При раке легкого большое значение имеет бронхоскопия и биопсия, а также цитологическое исследование мокроты или плевральной жидкости.

Заболевания желудочно-кишечного тракта.Причиной болей в грудной клетке могут быть заболевания органов брюшной полости: эзофагит, спазм пищевода, рефлюкс-эзофагит, язва желудка и 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит, желчнокаменная болезнь. Боли при заболеваниях пищевода сходны со стенокардитическими по своей локализации и приступообразному характеру. Бывают сильными, носят жгучий характер, иногда иррадируют в шею, межлопаточную область, нередко купируются нитроглицерином. Но они не связаны с физической нагрузкой, как правило, связаны с приемом пищи, сочетаются с дисфагией, изжогой, отрыжкой, тошнотой. Боли при гастродуоденальных язвах, холецистите, панкреатите также сочетаются с диспепсическими симптомами, чаще локализуются в нижней трети грудины и эпигастрии, связаны с приемом пищи. На ЭКГ признаки ишемии миокарда отсутствуют. Эндоскопические и рентгенологические методы исследования

45

позволяют обнаружить признаки патологии желудочнокишечного тракта.

Заболевания нервной системы и мышц плечевого пояса.

Боли за грудиной и в области сердца нередко вызывает остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника. Сдавление корешков нервов на уровне шейных и грудных позвонков приводит к радикулярному синдрому, проявляющемуся болями в грудной клетке, руках, плечах. Боль в шее может сопровождаться головокружением, вегетативными, слуховыми, вестибулярными симптомами. Имеет значение выявление болезненности при надавливании на остистые отростки шейных позвонков.

Межреберная невралгия может быть обусловлена различными причинами – травмами, переломами ребер, сдавлением межреберного нерва. При этом боль усиливается при движении, наклоне туловища в больную сторону, отмечается гипостезия соответствующего межреберья. Поражение межреберных нервов при опоясывающем лишае, сопровождающемся последующим пузырчатым высыпанием на коже, может начинаться с появления жгучих и колющих болей. Нередко им предшествует кожный зуд и повышение температуры тела.

Поражения перикарда(МКБ-10-I30) также могут сопровождаться болевыми ощущениями, так как его париетальная поверхность имеет нервные волокна, входящие в систему диафрагмального нерва. Боль тупая, ноющая, острая, режущая, может иррадировать в плечо, шею, трапециевидную мышцу, иногда в правое подреберье. Нередко она зависит от акта дыхания, положения тела, усиливается при кашле, глубоком вдохе, уменьшается в положении сидя, наклоне вперед.

Клиническими проявлениями перикардита, как правило, служит шум трения перикарда. На ЭКГ характерно конкордантное повышение сегмента ST и зубца Т в стандартных отведениях, усиленных от конечностей и в большинстве грудных. При экссудативном перикардите боль менее выражена, отмечается тяжесть в области сердца, одышка. При аускультации определяется глухость сердечных тонов, на ЭКГ – снижение

46

вольтажа всех зубцов. Подтверждает диагноз ЭхоКГ, при которой выявляется дополнительная жидкость в полости перикарда.

Миокардит (МКБ-10-I40) – это воспаление сердечной мышцы, в результате которого нарушаются его основные функции: возбудимость, проводимость и сократимость. Миокардит может возникнуть в результате воздействия инфекций, физических и химических агентов, при аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Первые симптомы миокардита начинают проявляться через 7-10 дней от начала заболевания. Жалобы разнообразны и неспецифичны. Изначально появляется астенический синдром: эмоциональная лабильность, вегетативные нарушения, расстройства сна. Затем возникает боль в области сердца разной продолжительности и интенсивности, не связанная с физической нагрузкой. Часто болевому синдрому предшествует одышка. В ходе обследования может отмечаться приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке, не связанный с 1 тоном, интенсивность которого не меняется при смене положения тела. Важное место в диагностике занимает ЭКГ исследование. Зачастую изменения выявляются в конечной части желудочкового комплекса: подъем сегмента RS-T, асимметричный зубец Т с уменьшенной амплитудой. Также на ЭКГ возможны изменения, сопровождающие нарушения ритма (тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия) и проводимости (блокады ножек пучка Гиса). Изменения при ЭхоКГ выявляются только в тяжелых случаях течения болезни. Лабораторные и биохимические исследования показывают увеличение СОЭ, С-реактивного белка, ЛДГ, креатинфосфокиназы.

Миокардиодистрофия(МКБ-10-I43)– невоспалительное поражение миокарда, характеризующееся дистрофией сократительных клеток сердечной мышцы, структур проводящей системы сердца и симптомами нарушения основных функций сердца (автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости). Причины миокардиодистрофии разнообразны: эндокринные заболевания, нарушения всех видов обмена веществ, отравление промышленными и бытовыми ядами,

47

хроническое алкогольное отравление, сердечно-сосудистые заболевания (АГ, ИБС и др.). Миокардиодистрофии проявляют себя по-разному. Патогномоничных клинических симптомов миокардиодистрофии не существует. Часто болезнь развивается в течение нескольких лет, постепенно прогрессируя. Пациенты жалуются на боль в области сердца, которая усиливается при стрессах и физической нагрузке, учащенное сердцебиение, одышку, быструю утомляемость, снижение работоспособности. На ЭКГ признаки миокардиодистрофии могут проявляться в замедлении внутрипредсердной проводимости, удлинении интервала Q-T, уменьшении продолжительности и амплитуды зубца Т, снижении вольтажа всех зубцов. Иногда выявляются нарушения внутрижелудочковой проводимости, экстрасистолия. Лабораторные показатели: общий анализ крови, уровень С- реактивного белка, сиаловых кислот могут не изменяться.

Пролабирование митрального клапана – очень распространенная патология, суть которой заключается в том, что створки митрального клапана во время систолы желудочка прогибаются в сторону предсердия и позволяют части крови поступать из желудочка в предсердие. Причина этого до конца неясна. Предполагают, что в основе лежит наследственный недостаток коллагена 3 типа. Больные жалуются на боли в области сердца, сердцебиение, аритмии. Боли длительные, ноющие или давящие, локализуются обычно в 3-4 межреберье слева от грудины, иногда за грудиной, иррадируют в левую руку и лопатку, не купируются нитроглицерином. У больных бывают обмороки, мигрени, астенизация, эмоциональная лабильность. На ЭхоКГ обнаруживается провисание одной или обеих створок в левое предсердие во время систолы.

Нейроциркуляторная дистония или дисфункция вегетативной нервной системы. По определению профессора В.И.Маколкина НЦД представляет полиэтиологическое заболевание, основными признаками которого являются лабильность пульса и АД, кардиалгия, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, нарушения сосудистого и мышечного тонуса, низкая толерантность к стрессовым ситуациям при доброкачественном течении и хорошем прогнозе для жизни. Пациенты с этой патологией

48

составляют 25-30% посетителей участкового терапевта. Боль при НЦД носит различный характер по интенсивности, длительности и ощущениям. Боли могут быть ноющими, сжимающими, жгучими, иногда сопровождаются одышкой, сердцебиением, потливостью, чувством страха, не проходят после приема нитроглицерина, но купируются седативными препаратами в сочетании с а-адреноблокаторами.

Первичная профилактика некоронарогенных заболеваний сердца:

•устранение факторов риска;

•при наличии отягощенной наследственности рациональный подход к выбору профессии и трудоустройству;

•адекватное лечение острых инфекций и синация хронических очагов.

Вторичная профилактика включает своевременное, адекватное лечение заболеваний, направленное на улучшения прогноза.

49

Тема № 3 Суставной синдром: дифферен­

циальная диагностика. Диагностика и лечение

воспалительных (ревматоидный артрит, реактивный артрит) и

дегенеративных(первичный остеоартроз) заболеваний суставов в амбулаторных условиях, врачебная тактика, медико­социальная экспертиза, диспансеризация, первичная

профилактика

Цель занятия: научить студентов диагностике, принципам рациональной терапии, экспертизы нетрудоспособности, диспансеризации и профилактике больных с воспалительными (ревматоидный артрит, реактивный артрит) и дегенеративными (первичный остеоартроз) заболеваниями суставов в амбулаторных условиях.

Учебные вопросы

1.Суставной синдром: понятие об артрите, артрозе, артропатии. Методы общего физикального и специального исследования суставов и позвоночника.

2.Основные заболевания, сопровождающиеся суставным синдромом. Алгоритм диагностического поиска при суставном синдроме.

3.Ревматоидный артрит: план обследования, диагностические критерии. Врачебная тактика.

4.Общие принципы амбулаторного лечения, показания к госпитализации.

5.Медико-социальная экспертиза (обоснование и сроки временной нетрудоспособности, показания к рациональному трудоустройству больных, к направлению на МРЭК), диспансеризация.

6.Реактивный артрит: определение понятия, план обследования, дифференциальная диагностика. Общие принципы лечения в амбулаторных условиях, медико-социальная экспертиза, диспансеризация.

50