Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

глаза – конъюктивит (у 70-75% больных), ирит, иридоциклит

кишечник – проктосигмоидит

миокардит

почки – легкая протеинурия, микрогематурия, асептическая пиурия

Конъюнктивит является одним из самых ранних признаков РеА и в сочетании с уретритом и артритом составляет классическую триаду этого заболевания (уретроокулосиновиальный синдром – синдром или болезнь Рейтера). Причина болезни Рейтера – мочеполовая хламидийная инфекция, а синдром Рейтера развивается после перенесенной острой кишечной инфекции (анамнез, отсутствие первичного поражения слизистых оболочек мочеполовых органов, отсутствие хламидийной инфекции у больного и полового партнера, наличие иерсиниоза, сальмонеллеза, дизентерии и т.д.)

Лабораторно диагностика

Обнаружение Chlamidiatrachomatis в соскобе из канала шейки матки и уретры, энтеробактерий в кале;

РСR (полимеразная ценная реакция) для верификации хламидийной инфекции;

лейкоцитурия, особенно в 1-й порции трехстаканной

пробы;

Рентгенография крестцовоподвздошных сочленений и

стоп.

Классификационные диагностические критерии РеА (IV Международное рабочее совещание

по диагностике РеА, 1999)

 Большие критерии:

•асимметричность суставного поражения, вовлечение 1-4х суставов и локализация артрита на нижних конечностях (необходимо наличие двух из трех таких признаков);

•клинически манифестная инфекция кишечного или мочеполового трактов (энтерит или уретрит 1-3-го дня ¬6 недель до развития заболевания).

 Малые критерии:

•лабораторное подтверждение мочеполовой или кишечной

инфекции (обнаружение Chlamydia trachomatis в соскобе из

101

уретры и канала шейки матки или обнаружение энтеробактерий в кале);

• выявление инфекционного агента с помощью полимеразной цепной реакции.

Определенный РеА диагностируется при наличии двух больших критериев и соответствующих малых, а возможный РеА при наличии двух больших критериев без соответствующих малых или одного большого и одного из малых критериев.

При оценке общего анализа мочи определенное диагностическое значение имеет даже незначительная лейкоцитурия, особенно в 1-й порции трехстаканной пробы.

Лечение РеА

При выявлении хламидйной инфекции непрерывную антибиотикотерапию следует проводить в течение 3-4 недель. Курс антибактериальной терапии в течение 10-14 дней проводится и половым партнерам даже при отрицательных показателях на наличие у них хламидий.

Антибиотикотерапия: (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны)

азитромицин 1 г 1-й день, затем 0,5 г/сут 10 дней, затем 1 г/сут 1 раз в 5 дней, в течение 20 дней или доксициклин 0,1 2 раза

всутки 14 дней, а затем 0,1 в сутки при необходимости до 2-3 мес.;

ровамицин 3 млн. 3 разав сутки 10 дней, затем ципрофлоксацин 0,5 3 раза в сутки10 дней, затем сумамед 1г/сут 10 дней (при отсутствии эффектов лечения азитромицином или доксициклином);

При энтероколитическом РеА антимикробная терапия не показана, если не высеяли из кала возбудителей энтероколита.

НПВП. Назначаются всем пациентам независимо от возраста и характера течения заболевания в дозах, которые применяются для лечения других артритов;

глюкокортикостероиды (при высокой активности);

сульфасалазин 1 г/сут 6-12-18 мес. (при тяжелом, рецидивирующем или хроническом течении);

метотрексат (при неэффективности лечения сульфасалазином).

102

Медико-социальная экспертиза

Сроки временной нетрудоспособности зависит от тяжести течения заболевания (лакализация артрита, эффективности лечения) и характера труда больного. Ориентировочные сроки от 25 до 60 дней. При тяжелом течении больные направляются на мРЭК для установления группы инвалидности.

Диспансеризация

Частота наблюдения ревматологом в первые 3 месяца после стационара - ежемесячно, затем ¬1 раз в 3 месяца в течение года, в последующем - 2 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: уролог, гинеколог, окулист, гастроэнтеролог - по показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•ОАК, ОАМ, трехстаканная проба мочи, анализ мочи по Нечипоренко - 1 раз в 3 месяца;

•рентгенография крестцово-подвздошных сочленений, дистальных отделов стоп (прямая проекция) и пяточных костей (боковая проекция) в случае поражения -1 раз в год;

•контрольное исследование на наличие инфекции, вызвавшей суставной синдром - через 1,5-2 месяца после завершения активной антибактериальной терапии.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: при сохранении признаков урогенитального воспаления - антибиотики тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны, антикандидозные препараты, НПВП - до ликвидации суставного синдрома, ГКС внутрь или внутрисуставно - по показаниям. Физиотерапия - по показаниям. Санаторно-курортное лечение. Обязательная санация урогенитального воспалительного очага половых партнеров. Санация очага кишечной инфекции.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: до выздоровления (отсутствие в течение года клинических и лабораторных признаков заболевания).

103

Тема №4.Диспепсический синдром и

абдоминальная боль: дифференциальная диаг­

ностика и тактика участкового врача в амбулаторно­поликлинических условиях.

Синдром раздраженной кишки: амбулаторная диагностика, лечение и реабилитация больных. Острый живот, врачебная тактика

Цель занятия: научить студентов 5 курса дифференциальной диагностике, выбору правильной тактики и оказанию неотложной помощи больным с абдоминальной болью.

Учебные вопросы

1.Дифференцированный диагноз при абдоминальной боли; «острый живот», тактика терапевта в амбулаторнополиклинических условиях.

2.Клиника, диагностика и тактика врача-терапевта при панкреатите. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

3.Понятие хронического колита. Клиника, диагностика и тактика врача-терапевта при хроническом колите. Лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

4.Функциональные заболевания ЖКТ. Диспепсический синдром различных отделов пищеварительного тракта: желудка, кишечника, желчевыводящих путей, план обследования пациента

вамбулаторных условиях.

5.СРК: клиника, диагностические критерии, лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

Основная литература:

1. Поликлиническая терапия М.В. Зюзенков, И.Л. Месникова, Хурса Р.В., Е.В. Яковлева Е.В. – Мн. – 2012. – 606 с.

104

Дополнительная литература:

1.Внутренние блезни в 2-х томах, под ред. акад. РАМН, Мухина Н.А., Мартынова: Учебник. –Издательская группа

«ГЭОТАР-медиа», 2009г. Т.1-672с., Т.2-649с.

2. Парфенов А.И. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника: вопросы лечения и профилактики. Консилиум-медикум. Т. 4.-N6.-2002.

Появление болей в животе независимо от их интенсивности следует всегда рассматривать как неотложное состояние, требующее незамедлительного проведения всех диагностических мероприятий, лечения, а в некоторых случаях экстренной госпитализации. Некоторые известные клиницисты считают, что понятие «острый живот» включает не только заболевания, приведшие к перитониту, но и те, которые могут осложниться его развитием.

Обследование больного с болями в животе.

Жалобы на боль в животе необходимо уточнить и детализировать, для этого пациента расспрашиваем о следующих особенностях боли:

•локализация и ее иррадиация –просим больного указатьместо, где болит и зону распространения боли, показать рукой (или руками);

•время возникновения боли, случалось ли подобное ранее;

•качественная и количественная характеристика боли: постоянная или схваткообразная, терпима ли боль или больной кричит, стонет, мечется в постели;

•причина возникновения боли с точки зрения больногоприем пищи, физическое усилие, эмоциональное переживание и другие факторы, а также необходимо выяснить, что усиливает или успокаивает боль-прием пищи, рвота, отхождение газов, прием спазмолитиков или анальгетиков, вынужденное положение;

•установление других патологических проявлений, сопровождающих боль – общая слабость, повышение температуры тела, диспепсические симптомы (тошнота, рвота, понос, запор и т.д.), холодный пот, испарина и др.

105

Необходимо тщательно собрать анамнез о настоящем заболевании. Важно выяснить, был ли пациент здоров до возникновения болевого приступа, были ли признаки какого-либо заболевания, предшествующие болевому синдрому, не страдает ли больной каким-то хроническим заболеванием (язва желудка, двенадцатиперстной кишки, заболевания желчного пузыря, почек, сахарный диабет), осложнением которых явилась боль в животе.

Физикальное обследование больного необходимо проводить в классическом плане, не сосредотачиваясь на органах брюшной полости, изучая в общепринятой последовательности состояние всех органов и систем. Обстоятельный осмотр дает важные сведения для оценки состояния больного, характера боли в животе, позволяет выявить симптомы других заболеваний, что существенно поможет в определении тактики ведения больного. Диагностически значимы внешний вид больного, выражение лица, состояние кожи и слизистых оболочек (высыпания, окраска,тургор кожи), поза больного, поведение в постели или кабинете врача. Выявление определенных изменений дыхательной или сердечно-сосудистой систем может дать рациональное направление диагностического поиска. При осмотре живота необходимо обращать внимание на его симметричность, участие в дыхании, вздутие, или напротив, втянутость. Так, при непроходимости кишечника видна усиленная перистальтика, признаком раздражения брюшины служит отсутствие дыхательных движений живота.

Пальпаторное исследование живота начинают с поверхностной пальпации, позволяющей выявить диффузную или локальную болезненность, а также напряжение брюшной стенки, в основе которого лежит рефлекторное напряжение мышц брюшного пресса. Различают два вида повышенного тонуса брюшной стенки: ее резистентность и мышечное напряжение или дефанс. Каждый из них имеет определенное диагностическое значение.

Резистентность брюшной стенки возникает отчасти по причине боли, существующей в пораженном органе брюшной полости, но главным образом из-за боли, которую вызывает рука врача, выполняющего поверхностную и особенно глубокую

106

пальпацию. При этом мышцы брюшной стенки никогда не приобретают «доскообразной» или «каменной» плотности. Уменьшить сопротивление мышц врач может поглаживанием живота или отвлечением внимания пациента разговором. Степень резистентности непостоянна и меняется в ходе динамического наблюдения за больным.

«Мышечный дефанс» - в отличие от резистентности брюшной стенки – всегда признак раздражения брюшины. Болевой импульс из воспаленного отдела брюшины поступает в задний (чувствительный) рог соответствующего сегмента спинного мозга, переходит на моторные нейроны того же сегмента, формируя устойчивое защитное тоническое сокращение определенных участков мышц передней брюшной стенки. Поскольку чувствительная и двигательная иннервация париетальной брюшины осуществляется соматической нервной системой, мышечная защита возникает в той части живота, которая соответствует расположению пораженного брюшного покрова. Дефанс, возникнув в ответ на раздражение брюшины, существует постоянно. Выявляется при поверхностной пальпации, прикосновение к животу не влияет на его выраженность. Напряжение мышц брюшного пресса не может быть преодолено и не уменьшается при отвлечении внимания больного. Классическим примером служит «доскообразный» живот при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Мышечный дефанс сопровождается другими признаками раздражения брюшины – положительным симптомом ЩеткинаБлюмберга.

Глубокую пальпацию при острых болях в животе необходимо производить бережно, начиная с того отдела живота, где боли нет или выражена минимально. При разлитом перитоните произвести глубокую пальпацию практически невозможно.

Аускультацию живота проводят для оценки перистальтики кишечника. У здорового человека перистальтические волны выслушиваются в виде своеобразного шума каждые 4-5 секунды. При патологии перистальтика может быть усилена (в первые часы непроходимости кишечника), ослаблена или отсутствует (при перитонитах). Иногда удается прослушать сосудистый шум

107

над аневризмой аорты или шум трения брюшины при инфаркте селезенки.

В результате анализа анамнестическихданных и физикального обследования у врача должно сложиться впечатление, к какому типу болей в животе относятся боли у данного больного. Большинство специалистов выделяют следующие их типы:

•перитонеальные (соматические, цереброспинальные)

боли;

•висцеральные боли;

•отраженные боли

Перитонеальные боли возникают при раздражении париетального листка брюшины. Вследствие его метамерной соматической иннервации перитонеальная боль отличается точной локализацией в том месте, где возникло раздражение брюшины, что отличает ее от висцеральной боли. По характеру перитонеальная боль непрерывная, сильная, мучительная и не бывает схваткообразной. Любое сотрясение брюшины при движении, прикосновении, дыхании усиливает боль. Отличительная черта поведения больного – обездвиженность, он занимает вынужденное положение на боку с согнутыми коленями, на спине, стараясь не шевелиться и не дышать глубоко. Нередко больной препятствует намерению врача пальпировать живот. Пальпация позволяет обнаружить напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга. При аускультации выявляется слабая перистальтика или полное ее отсутствие. Как правило, перитонеальная боль сопровождается тахикардией, снижением АД, повышением температуры тела, нарастанием интоксикации. Перитонит может быть следствием воспалительных заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, холецистита, прободения полых органов, воспалительно-некротических изменений кишечника при непроходимости или эмболии мезентериальных артерий. Выявление перитонита служит показанием к немедленной госпитализации больного.

Висцеральные боли возникают в полых и паренхиматозных органах брюшной полости при раздражении нервных окончаний, относящихся к симпатическому и

108

парасимпатическому отделам вегетативной нервной системы. В отличии от симпатической вегетативная нервная система не обладает рецепторами, специфически воспринимающими раздражения. Ею воспринимаются изменения, происходящие во внутренних органах, которые рождают чувство боли.К этим изменениям, трансформирующимся в чувство боли относятся:

•спазм гладкой мускулатуры полых органов;

•растяжение полых и паренхиматозных органов, натяжение их связок;

•нарушение кровоснабжения (ишемия) органа.

При разных заболеваниях в формировании боли участвует один или несколько патофизиологических звеньев или отчетливо превалирует один. Выделяют три типа болей – спастические, дистензионные и сосудистые. Спастические висцеральные боли отличаются тем, что не имеют четкой локализации. Так боли, возникающие при спастических сокращениях тонкой кишки, ощущаются в околопупочной или эпигастральной области, независимо от пораженного участка кишки.Именно там локализуются боли при пищевой интоксикации, кишечных инфекциях и даже при аппендиците, пока воспаление червеобразного отростка не распространится на его передний покров. Более точной локализацией характеризуется боль, возникшая при поражениях толстой кишки, желчной и почечной коликах. Боли этого типа обычно сопровождаются повышением тонуса блуждающего нерва, что проявляется рвотой, тошнотой, холодным потом, замедлением пульса. Больные во время боли ведут себя беспокойно, мечутся в постели, принимают коленнолоктевое положение. При объективном обследовании определяется способность дышать животом, неограниченно двигаться. Определяется мышечная резистентность, а не дефанс мышц брюшной стенки. Дистензионные боли наблюдаются при поражении как паренхиматозных, так и полых органов. Их причиной является быстрое увеличение объема органа, приводящее к растяжению его капсулы. Боль характеризуется постоянством и точностью ее локализации в месте расположения больного органа. Сосудистые боли присутствуют при хронической ишемической болезни кишечника (брюшной жабе), тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов.

109

Отраженные боли называют рефлекторными. Раздражения, возникающие во внутренних органах грудной или брюшной полости, забрюшинного пространства и даже головного мозга и мозговых оболочек. Отраженные боли не обладают какими-либо особенностями, поэтому их трудно дифференцировать.

В результате первого этапа обследования при определении острой перитонеальной боли в животе, шокеили мезентериальной непроходимости больной подлежит немедленной госпитализации с амбулаторного приема или из дома.

Те больные, у которых сформулирован лишь предварительный диагноз, должны быть осмотрены хирургом, а при необходимости и другими специалистамиинфекционистом, урологом, гинекологом. Пока диагноз неясен, не рекомендуется больных зондировать, ставить им клизмы, промывать желудок, назначать болеутоляющие, слабительные и антибактериальные препараты. Всем больным необходимо проводить клинический анализ крови, мочи, биохимическое определение билирубина, креатинина, глюкозы, аминотрансфераз, амилазы крови, а также ацетона и амилазы мочи. Обязательными инструментальными исследованиями являются рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости и электрокардиография. По показаниям амбулаторно могут выполняться УЗИ сердца и органов брюшной полости, рентгеноскопическое исследование пищевода, желудка, кишечника, эндоскопические исследования, ангиография, КТ. При невозможности быстрого амбулаторного обследования пациента с острой болью в животе, после осмотра его хирургом, необходимо госпитализировать. Если у врача во время осмотра пациента на дому возникло подозрение на острую хирургическую патологию, необходимо немедленно направить его в хирургический стационар, поставив предварительный диагноз.

Из заболеваний «хирургического» профиля, проявляющимися острыми болями в животе наиболее часто встречаются острый аппендицит, перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки, острый холецистит, острый панкреатит, острая непроходимость кишечника, расслоение абдоминального отдела аорты и внематочная беременность. Несвоевременная

110