Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014
.pdfэритроцитов в поле зрения), единичные гиалиновые цилиндры и отсутствие отеков. Обнаруживаются изменения со стороны сосудов глазного дна (сужение сосудов сетчатки, симптомы перекреста, «медной» и «серебряной проволоки», иногда кровоизлияния, в тяжелых случаях - отслойка сетчатки, нейроретинопатия), гипертрофия левого желудочка. Кризовое течение не характерно. Артериальная гипертензия при гипертонической форме ХГН появляется в начале заболевания, что отличает ее от симптоматической гипертензии, развивающейся при всех формах ХГН с признакам ХПН. Наблюдается в 20% случаев всех форм ХГН.
Нефротическая форма (нефротический синдром) включает массивную протеинурию (более 3,5 г/сут), нарушение белкового, липидного, водно-электролитного обменов с гипопротеинемией, диспротеинемией, гиперлипидемией, липидурией и значительными отеками. Встречается до 20% случаев.
Смешанная форма диагностируется при сочетании нефротического и гипертонического синдромов. Данная форма прогностически является самой неблагоприятной и составляет до
7%.
Выраженное обострение ХГН может сопровождаться развитием острого нефритического синдрома, для которого характерны тяжелое общее состояние, быстрое появление либо нарастание отеков, олигурия, значительное увеличение протеинурии, гематурии, цилиндрурии, резкое повышение артериального давления. По клиническим проявлениям и течению острый нефритический синдром напоминает классический вариант ОГН.
Клиническая картина морфологических форм ХГН имеет некоторые особенности течения и прогноза.
Мезангиопролиферативный ХГН (IgA-нефропатия, болезнь Берже) характеризуется отложением иммунных комплексов, содержащих IgA, в мезангии и под эндотелием капилляров клубочков и реакцией мезангия на эти отложения. Отмечаются расширение мезангия сосудистого пучка клубочка, пролиферация мезангиальных клеток, накопление мезангиального матрикса. Это достаточно частый (50-60%) морфологический тип гломерулонефрита, отвечающий всем критериям
171
иммуновоспалительного заболевания.
Развивается преимущественно у молодых мужчин. В клинической картине преобладают протеинурия (от стойко умеренной до нефротической), гематурия, артериальная гипертензия. Типичны эпизоды макрогематурии с болями в поясничной области, связанные с носоглоточной или желудочнокишечной инфекциями. В отличие от острого постинфекционного гломерулонефрита время появления почечных симптомов совпадает с воздействием провоцирующих факторов.
Течение относительно благоприятное: десятилетняя выживаемость составляет около 80%.
Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный)
гломерулонефрит характеризуется выраженной пролиферацией мезангиоцитов и расширением объема мезангиального матрикса с диффузным увеличением сосудистых петель, создающих картину дольчатости клубочка («лобулярный» нефрит), а также утолщением или двуконтурностью стенки капилляров, обусловленных проникновением (интерпозицин) и расположением мезангиальных клеток. В связи с этим различают три (иногда четыре) типа мембранопролиферативного нефрита: I тип - иммунные депозиты локализуются под эндотелием и в мезангиальной области клубочков (субэндотелиальный или классический тип), II тип - депозиты располагаются внутри базальной мембраны клубочков («болезнь плотных депозитою»), III тип - депозиты располагаются субэпителиально и формируют характерные «пики», отмечается очаговое повреждение мембраны. Клинически все типы идентичны, но различаются по лабораторным данным и результатам трансплантации почки. Встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Нередко начинается как острый гломерулонефрит (острый нефритический синдром), составляя 15% случаев у детей и 30% случаев у взрослых. Примерно у 50% пациентов развивается нефротический синдром. Возможен изолированный мочевой синдром с гематурией. Характерны выраженная артериальная гипертензия, гипокомплементемия и анемия, возможна криоглобулинемия, иногда массивная протеинурия. Течение неуклонно прогрессирующее. Прогноз неблагоприятный. ХПН
172
развивается через 3-5 лет; 10-летняя выживаемость - 50%.
Мембранозный гломерулонефрит характеризуется диффузным утолщением базальной мембраны клубочков с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов. Признаки воспалительной клеточной реакции в клубочках отсутствуют.
Заболевание возникает обычно в возрасте 30-50 лет, вдвое чаще у мужчин, чем у женщин. В 80% случаев проявляется нефротическим синдромом. Микрогематурия встречается в 54% случаев, артериальная гипертензия - в 20-40%. При мембранозном гломерулонефрите чаще, чем при других вариантах, развиваются венозные тромбозы, включая тромбоз почечных вен. Течение относительно благоприятное: 10-летняя выживаемость составляет 60-75%, при лечении полная ремиссия достигается у 33% пациентов.
Гломерулонефрит с минимальными изменениями диагно-
стируется только при электронной микроскопии - обнаруживается слияние (сглаживание) малых ножек подоцитов на всем протяжении капилляров клубочков, что обусловливает потерю отрицательного заряда мембраны и обычно «большую» протеинурию. Иммунных депозитов не обнаруживается. При световой микроскопии и иммунофлюоресцентном исследовании биоптатов никаких патологических изменений не выявляется.
Дебют заболевания приходится в основном на возраст 6-8 лет, развивается остро, обычно после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей. В клинической картине преобладает нефротический синдром. Протеинурия массивная, преимущественно за счет альбуминов, однако в небольших количествах обнаруживаются IgG и α2-макроглобулин. В 20-30% случаев имеется макрогематурия. Артериальная гипертензия и почечная недостаточность развиваются редко, процесс имеет тенденцию к спонтанному разрешению даже без лечения. Прогноз благоприятный: 5-летняя выживаемость более 95%.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз - единственное состояние, при котором гломерулосклероз начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах. В процесс вовлекаются отдельные сегменты, остальные клубочки интактны.
173
Фокально-сегментарный гломерулосклероз - причина 10-15 случаев нефротического синдрома у детей и 15-25% случаев у взрослых. В мочевом осадке обнаруживаются эритроциты, лейкоциты. Протеинурия неселективная, у большинства пациентов сочетается с гематурией и артериальной гипертензией, которая считается характерной в клинической картине. Закономерно развитие ХПН, у 20% пациентов даже в дебюте заболевания. Течение болезни прогрессирующее. Типично отсутствие ответа на лечение глюкокортикостероидами. Полные ремиссии крайне редки, а 5-летняя выживаемость составляет 5070%. Тяжелым прогрессируюшим течением отличается коллапсирующая форма (коллапс капиллярных петель клубочков в пораженных сегментах) у ВИЧ-инфицированных пациентов и лиц, употребляющих героин.
Фибриллярно-иммунотактоидный гломерулонефритхарактеризуется варьирующими изменениями от расширения мезангия и утолщения базальной мембраны клубочков до пролиферативного гломерулонефрита и экстракапиллярных «полулуний». Типичные изменения обнаруживаются при электронной микроскопии - внеклеточные амилоидоподобные фибриллярные включения в мезангиии или стенке капилляров. От амилоида их отличает больший диаметр; кроме того, они не прокрашиваются конго красным.
Наблюдается менее 1% всех случаев гломерулонефрита у взрослых. Клинически проявляется выраженной протеинурией, в 50% случаев - нефротическим синдромом. У большинства пациентов имеются гематурия, артериальная гипертензия и нарушение функций почек. Течение прогрессирующее.
Фибропластический гломерулонефрum характеризуется значительной выраженностью фибротических процессов: склероз капиллярных петель клубочков, утолщение и склероз капсулы, сращения капсулы с сосудистыми петлями. В целом фибропластические изменения являются исходом любой формы гломерулонефрита.
План обследования на амбулаторном этапе:
данные клинического обследования (жалобы, анамнез, объективные данные), протеинурия;
174
общий анализ мочи и анализ мочи по Нечепоренко (в динамике);
общий анализ крови;
биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, С-реактивный белок, сахар, билирубин, трансамилазы;
ЭКГ;
R-скопия органов грудной клетки;
профиль АД;
исследование глазного дна;
клубочковая фильтрация (проба Реберга);
УЗИ почек
Латентное течение ХГН субклиническое, без видимых обострений и ремиссий, диагностируется по изменениям в анализах мочи, выявленным случайно при профилактическом осмотре.
Рецидивирующее течение различных форм ХГН характеризуется обострениями, которые развиваются через 3-5 дней (чаще 2-3 дня) после переохлаждения, стресса или без видимой причины.
Острый нефритический синдром (сочетание гематурии, протеинурии, артериальной гипертензии и нередко снижение почечных функций) наблюдается в дебюте и при обострении гипертонической формы, быстропрогрессирующем, мезангиопролиферативном, мембранопролиферативном (мезангиокапиллярном) гломерулонефритах, обострении волчаночного нефрита.
Артериальная гипертензия в сочетании с протеинурией и минимальными изменениями мочевого осадка характерна для диабетической нефропатии, поражения почек при первичной артериальной гипертензии. В последнем случае артериальная гипертензия, как правило, предшествует появлению изменений в моче.
Нефротический синдром наиболее часто (почти постоянно) встречается при нефротической и смешанной формах, гломерулонефрите с минимальными изменениями, мембранозном, фокально-сегментарном гломерулосклерозе, реже мембранопролиферативном гломерулонефрите, диабетическом
175
гломерулосклерозе, амилоидозе почек.
Возможное сочетание нефритического и нефротического синдромов свидетельствует о подостром и быстропрогрессирующем гломерулонефрите.
Однако диагностика любой морфологической формы ХГН возможна только после нефробиопсии и патоморфологического исследования почечного биоптата. Биопсия почки показана всем больным с быстропрогрессирующим гломерулонефритом.
Лечение хронического гломерулонефрита (ХГН)
ХГН лечится амбулаторно. Показания к госпитализации:
•обострение ХГН (нарастание эритроцитами и появление макрогематурии, появление нефротического синдрома или некоррегируемой гипертонии, прогрессирующее ухудшение азотвыделительной функции почек);
•развитие острого нефротического синдрома;
•для стационарного обследования с целью уточнения диагноза (КТ, ЯМР, пункциональная биопсия почки);
•для выбора тактики лечения конкретного пациента с учетом клиники и данных пункциональной биопсии.
Вбольшинстве случаев ХГН этиологическое лечение существенной роли не играет или невозможно. В редких случаях алкогольного ХГН прекращение приема алкоголя приводит к улучшению состояния больших и купирования заболевания. Рекомендуется санация очагов хронической инфекции, постельный режим во время ОРВИ, ангины у больного.
Патогенетическое лечение ХГН
Учитывая серьезность современной патологической терапии нефрита, возможность различных ее осложнений, перед началом лечения рекомендуется:
1. Оценить тяжесть поражение почек и степень активности процесса
2. Обосновать диагноз обострения нефрита
3. Выполнить пункционную биопсию почки с целью уточнения морфологического варианта нефрита, так как в настоящее время медикаментозная терапия больных ХГН
176
(комбинация препаратов, схемы лечение и длительность его) зависят от клинико-морфологической формы последнего.
Все эти вопросы решаются в условиях нефрологического отделения стационара или специализированного центра, куда больного направляет участковый врач или врач общей практики.
Патогенетическая медикаментозная терапия при ХГН включает:
•методы, преимущественное действие которых определяется иммунной депрессией (глюкокортикостероиды, цитостатистики, плазмаферез);
•антикоагулянты и дезагреганты (гепарин, дипиридамол);
•комбинированные схемы
Глюкокостикостероиды: преднизолон, метилпреднизолон (метипред, солумедрол)
Показания:
•нефротическая форма ХГН;
•латентная форма (форма с изолированным мочевым синдромом) в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома.
Глюкокостероиды наиболее эффективны при следующих вариантах ХГН: «минимальные» изменения, мембранозный гломерулонефрит, мезангиопролиферативный и мезангиомембранозный гломерулонефрит. Преднизолон назначают в дозе 1 мг/кг в сутки в течение месяца: затем дозу постепенно снижают. Курс лечения 1-2 года. При высокой активности ХГН, резко выраженных явлениях нефротического синдрома, быстро прогрессирующем течении (быстром нарастанием почечной недостаточности) показана пульс-терапия метилпреднизолоном – ежедневно внутривенно капельно 1000 мг. метилпреднизолона в течение 3-х дней с последующим переходом на преднизолон.
Глюкокостероиды неэффективны при мезангиокапиллярном, пролиферативно-фибропластическом гломерулонефрите и фонально-сегментарном гломерулосклерозе.
Глюкокостероиды противопоказаны при гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита, их эффективность сомнительна при латентной форме ХГН, протекающей с асимптоматической протеинурией или изолированной гематурией.
177
Цитостатики: циклофосфамид, азатиоприн, 6- меркаптопурин.
Показания к назначению цитостатиков: высокая активность ХГН, гипертонический синдром, начальные признаки почечной недостаточности (при терминальной почечной недостаточности цитостатики противопаказаны), при мембранозном и мезангиокапиллярных морфологических вариантах гломерулонефритов, при неэффективности гормональной терапии или при некоторых ее осложнениях (резко выраженный «кушингоид», язвенном поражении желудка, асептических некрозах костей).
Азатиоприн и меркаптопурин назначают по 2-3 мг/кг веса в сутки, циклофосфамид – по 1,5-2 мг/кг, циклоспорин (сандимун)
– 5-7 мг/сутки, 4-10 недель. Затем дозу постепенно уменьшают. Поддерживающая терапия (1/2 или 1/3 суточной дозы) проводится амбулаторно на протяжении 6-12 месяцев.
Антикоагулянты и антиагреганты: гепарин и дипиридамол (курантил). Чаще применяются совместно с глюкокотикостероидами и цитостатиками. Курантил в суточной дозе 200-400 мг можно назначть практически при всех формах ХГН, кроме гематурической.
Комбинированная терапия При тяжелых формах ХГН (мембранозный,
пролиферативно-мембранозный), резистентных к лечению, упорном нефротическом синдроме, быстопрогрессирующем гломерулонефрите рекомендуется четырехкомпонентная комбинированная терапия, состоящая из цитостатика, глюкокортикостероида, антикоагулянта и антиагреганта. Метод комбинированной тарапии способствует значительному улучшению при мезангиопролиферативном гломерулонефрите, а также при фибропластических измерениях в клубочках. Этот метод эффективен при гипертонической форме и нецелесообразен при латентном нефрите.
Плазмаферез (3-5 сеансов) применяют при высокой активности процесса, пролиферативном экстракапиллярном гломерулонефрите, неэффективности или противопоказаниям для приминения глюкокортикостероидов, цитостатиков.
178
При лечении цитостатиками возможны тяжелые осложнения:
•гематоцитопенический эффект (анемия, лейкопения, тромбоцитопения);
•гепатотоксический эффект;
•развитие инфекционных осложнений;
•хромосомные аберрации, тератогенный, канцерогенный
эффект.
НПВС для лечения ХГН в настоящее время практически не применяются из-за их способности снижать синтез простогландинов и повышать АГ, снижения скорости клубочковой фильтрации.
Из всего вышеизложенного следует, что патогенетическая лекарственная терапия ХГН весьма небезопасна для больного и проблема лечения нефритов одна из острейших в нефрологии. Некоторые авторы (Б.И. Шулутко) высказывают мнение, что нелеченые больные с нефритом живут столько же, сколько и леченные, причем последние умирают от лечения. С этим можно не согласиться, но доля истины тут есть. Особенно это касается тех морфологических вариантов нефритов, при которых ХПН развивается через десятки лет. Поэтому больной должен быть направлен в нефрологическое отделение или даже в специализированный центр для уточнения диагноза, в том числе
иморфологического варианта нефрита, определения тактики дальнейшего лечения больного.
Амбулаторный этап лечения.
После выписки из стационара в случае назначения больному патогенетической терапии глюкокортикоидами и (или) цитостатиками участковый врач обязан выполнять рекомендации нефролога и лечить больного, консультируясь с ним (коррекция дозы лекарств).
Особое внимание участкового врача-терапевта должно быть направлено на выявление побочных эффектов патогенетической терапии и их лечение. Для профилактики стероидной язвы назначают омепрозол 20 мл/сутки, рабепразол – 10 мг/сутки, пантопрозол, стероидного остеопороза – комплексные препараты кальция и витамина Д в дозе 1500 мг, ионизированного кальция и витамина Д 400 – 800 мг/сутки и /или бисфосфонаты:
179
алендроновая кислота 35-70 мг 1 раз в неделю или ибандроновая кислота (бонвива) 150 мг 1 раз в месяц.
Синдромальная терапия. Артериальная гипертензия
Коррекция АД замедляет наступление терминальной ХПН и снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Целью антигипертензивной терапии является поддержание систолического АД на уровне 120-139 мм.рт.ст., диастолического АД < 90 мм.рт.ст. При длительном снижении скорости клубочковой фильтрации целевое АД может быть до 150 мм.рт.ст. (систолическое). Следует избегать гипотензии, т.к. снижение систолического АД < 110 мм.рт.ст. может ускорить прогрессирование ХПН.
Препаратами выбора (как правило в комбинации) в этой последовательности являются: иАПФ, сартаны, диуретики, антагонисты кальция, селективные ß-блокаторы. При этом предпочтение среди кальциевых блокаторов отдается нормодипину, лекарнидипину, среди ß-блокаторов – небивололу, карведилолу, бисопрололу и метопрололу сукцинату. иАПФ на сегодня признанны стартовыми препаратами в лечении АГ при хронических болезнях почек, т.к. доказано, что они обладают ренопротекторными свойствами, снижают внутриклубочковую гиперфильтрацию и гипертензию, расширяя выносящие артериолы клубочков, уменьшают альбуминурию, замедляют темпы снижения СКФ.
Препараты с почечным путем выведения (эналаприл, лизиноприл, периндоприл) имеют у этих больных более выраженный антигипертензивный, антипротеинурический эффект. Напротив, препараты с печеночным путем выведения (квинаприл, моэксиприл, сартаны) более безопасны при значительном снижении СКФ. Таким образом, выбор иАПФ/БРА определяется активностью почечного процесса и функцией почек.
Необходимо титровать иАПФ и БРА до умеренных и высоких доз. На стадии почечной недостаточности, как правило, монотерапия не приводит к стабилизации уровня АД, поэтому рекомендуется комбинированная терапия антигипертензивными препаратами, относящимся к различным группам.
180