Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

7.Первичный остеоартроз: диагностические критерии, план обследования пациента, лечение в амбулаторных условиях, медико-социальная экспертиза (направление на МРЭК), диспансеризация.

8.Профилактика воспалительных заболеваний суставов и первичного остеоартроза.

Основная литература:

1.Поликлиническая терапия М.В. Зюзенков, И.Л. Месникова, Хурса Р.В., Е.В. Яковлева Е.В. – Мн. – 2012. – 606 с.

2.Поликлиническая терапия. В.И. Бразулевич, Е.А. Уланова, З.И. Веремеева и др., 2007.

Дополнительнаялитература

1.Месникова,И.Л. Амбулаторные аспекты ведения больных

ссуставным синдромом: учеб.-метод. пособие / И.Л.Месникова. Минск: БГМУ, 2007. 46 с.

2.И.Р. Ёрш и др. Суставной синдром. – Гродно, - ГрГМУ, 2012. – 182.

Суставной синдром (СС) - сочетание нескольких субъективных и объективных признаков поражения основных (суставная поверхность, полость, сумка, хрящ) и вспомогательных (связочный аппарат, диски или мениски) образований суставов, а также околосуставных тканей (синовиальные сумки, сухожильно-связочный аппарат, мышцы, фасции и др.), проявляющихся болью или болезненностью, скованностью в суставах, изменением формы и нарушением функции суставов.

По характеру патологического процесса выделяют следующие типы поражения суставов:

артрит - воспалительный процесс во всех тканях сустава (субхондральном отделе кости, суставном хряще и синовиальной оболочке) или хотя бы в одной из них. Воспаление только синовиальной оболочки (её утолщение и/или выпот в полость сустава) обозначается как синовит;

остеоартроз (артроз)- первичное или вторичное дегенеративно-дистрофическое поражение суставного хряща и

51

подлежащей кости. Вторичное воспаление синовиальной оболочки (реактивный синовит) на фоне остеоартроза называется остеартритом;

периартрит – воспалительно-дегенеративное поражение околосуставных тканей (сухожилий, серозных сумок, капсулы);

артралгия – наличие суставной боли, не связанной со структурными изменениями в тканях данного сустава;

артропатия – патологический процесс в суставах, обусловленный неревматическими заболеваниями других органов и систем; может быть как воспалительного (артрит), так

идегенеративно-дистрофического характера;

остеохондропатия (остеохондрит, остеохондролиз,

эпифизонекроз) – субхондральный асептический некроз краевого участка губчатого вещества костной ткани в местах, несущих повышенную статическую и функциональную нагрузку, вторично ведущий к изменению хряща и деформации кости.

По числу вовлеченных в процесс суставов различают три типа поражения:

 моноартрит – поражение одного сустава;  олигоартрит – поражение двух-трех суставов;

 полиартрит – поражение четырех и более суставов.

В большинстве случаев полученные данные позволяют определить характер патологического процесса: артрит, остеоартроз, поражение периартикулярных тканей.

На наличие артрита указывают:

•«воспалительный» тип боли: интенсивный, постоянный характер (днем и ночью, в покое и при движениях), более сильная боль в начале движения;

•утренняя скованность в суставах (больше 1 ч), провоцируемая продолжительным отдыхом;

•универсальная стрессовая боль (при движениях практически во всех плоскостях);

•анталгическое положение сустава (умеренного сгибания) при исключении контрактуры;

•местные признаки воспаления (гипертермия, равномерная припухлость и сглаженность контуров сустава);

•разлитая боль и болезненность, болезненность по ходу суставной щели;

52

•выпот в полости сустава (симптомы выбухания, флюктуации, баллотирования надколенника при патологии коленного сустава);

•одинаковое уменьшение объема активных и пассивных движений в суставе;

•ограничение всех или большинства возможных в данном суставе движений во всех плоскостях;

•при хроническом артрите неравномерная припухлость (дефигурация) суставов, на поздних стадиях нарушение их формы (деформация), обусловленное деструкцией эпифизов, подвывихами и вывихами, полное отсутствие движений (анкилозы);

•клиническичасто лихорадка, утомляемость, ухудшение общего состояния, увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз

идругие положительные острофазовые показатели в крови;

•рентгенологическиеизменения, типичные для конкретной формы артрита (см. ниже).

Впользу остеоартроза свидетельствуют:

•вариабельный характер боли:

•механический - одинаковый по интенсивности на всем протяжении движений и стиханием в покое, ночью;

•тупые непрерывные ночные боли;

•«стартовые» боли - кратковременные, продолжительностью 15-20 мин боли, возникающие после периода покоя и постепенно уменьшающиеся на фоне движений; характерны суставные «блокады» («заклинивание» сустава, суставная

«мышь»);

•постоянные боли, обусловленные спазмом мышц, а также развитием реактивного синовита (в этом случае возможно припухание сустава, иногда локальная гиперемия/гипертермия, остеоартрит);

•хруст в суставах при активных и пассивных движениях;

•дефигурация сустава за счет костных разрастаний, включая узелки Гебердена и Бушара;

•ограничение всех возможных в суставах активных и пассивных движений;

•отсутствие лихорадки, ухудшения общего состояния и изменения лабораторных показателей воспаления или их слабая

53

выраженность при синовите;

•рентгенологические изменения: сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты, деформация суставных поверхностей.

О поражении периартикулярных тканей свидетельствуют:

•точечная или локальная боль и болезненность (соответствуют анатомическому расположению периартикулярной структуры);

•боль при активных, а не пассивных движениях;

•избирательная стрессовая боль (только в одной плоскости);

•боль при резистивном активном движении в соответствующем направлении;

•нарушение подвижности сустава только в одной плоскости;

•отсутствие местных признаков воспаления или ограниченный участок припухлости в проекции пораженной периартикулярной структуры;

•уменьшение объема активных движений при сохраненном объеме пассивных движений;

•отсутствие лихорадки, ухудшения общего состояния, нормальные лабораторные показатели крови;

•отсутствие рентгенологических изменений в области поражения.

В случае выявления артрита следует определить его нозологическую принадлежность и этиологию. В определенной степени это возможно с учетом темпа развития артрита, вовлечения определенных суставов (крупных или мелких), их количества (моно-, олиго-, полиартрит), наличия симметричности поражения, степени выраженности и стойкости воспалительных изменений, характерных лабораторных и рентгенологических данных.

Основной симптом, вынуждающий больного обратиться к врачу, является боль в суставах (атралгия). Чаще всего она связана с патологическим процессом в самом суставе или околосуставных тканях, но может быть также отраженной при заболевании внутренних органов. При стенокардии, инфаркте миокарда боли могут локализоваться в плече, локтевом суставе,

54

кисти, при патологии тазовых органов – в крестце и т.д. Артралгии имеют место при многих заболеваниях, в том числе и при злокачественных опухолях (паранеопластический синдром). В связи с этим должно быть проведено детальное обследование не только опорно-двигательного аппарата, но и общего состояния больного.

Тщательный анализ болевого синдрома имеет большое значение в диагностике заболеваний суставов. Различают:

-боли движения – появляются или усиливаются при движении в суставе, ослабевают в покое (механические перегрузки, повреждение сустава, травмирование остеофитами синовиальной оболочки, растяжение сухожильно-связочного аппарата и т.д.)

-боли покоя – усиливаются после отдыха, ослабевают при движении (воспаление, дегенеративные изменения в суставе, нарушении микроциркуляции при метеочувствительности, венозном стазе)

-ночные или костные «боли» - возникают по большей части по ночам, с движением обычно не связаны (нарушение обменных процессов в кости при остеопорозе).

Скованность – ощущение невозможности свободного движения в суставах после периода покоя (утренняя или стартовая скованность). Длительность и выраженность ее позволяет предположительно оценить интенсивность воспалительного процесса.

Важное значение имеют сведения о больном: пол, возраст, профессия, образ жизни, перенесенные заболевания (цистит, простатит, диарея и боли в животе, сыпь на коже, конъюнктивит

идр.), травмы суставов, физическая перегрузка, ожирение, прием лекарств, очаги хронической инфекции (хр. синусит, тонзиллит), наследственность (подагра, остеоартроз, системные заболевания у родственников).

Детальное объективное обследование опорно-двигательного аппарата включают внешний осмотр (в состоянии покоя и при движениях в суставах), пальпацию и оценку движений в суставах.

Обследование в состоянии покоя позволяет выявить:

• изменения кожи;

55

•отеки/увеличение объема;

•атрофию мышц;

•вынужденное положение;

•деформации.

Оценка движений в суставе позволяет обнаружить следующие изменения.

Ограничение подвижности:

• в одной плоскости

– околосуставное поражение;

•практически при любых движениях в суставе

– поражение самого сустава.

Увеличенная амплитуда движений:

•гипермобильность в суставе, нестабильность сустава.

Боль при движениях:

•нагрузочные боли: боли при движении в суставе, усиливающиеся по мере отклонения от срединного физиологического положения;

•универсальные нагрузочные боли (возникают при движениях в суставе во всех или почти во всех направлениях)

– синовит;

•избирательные нагрузочные боли (возникают при движениях в одной плоскости) - поражение околосуставных тканей.

Пальпация совместно с оценкой движений в суставах позволяет выявить следующие изменения.

Болезненность:

•в проекции самого сустава - поражение отдельных внутрисуставных структур либо сустава целиком;

•периартикулярная болезненность - поражение околосуставных тканей.

Повышенная температура кожных покровов над суставом:

•воспаление (например, синовит, бурсит).

Отек/увеличение объема:

•скопление жидкости в полости сустава (при этом отмечают флюктуацию);

•отек околосуставных тканей (мягкий по консистенции, нефлюктуирующий);

•увеличение объема кости («отек» плотный на ощупь)

56

Крепитация:

•грубая, легко ощущаемая при пальпации, иногда, даже определяемая на слух - повреждение сустава;

•нежная, локализованная, выслушиваемая только с помощью стетоскопа - поражение синовиального влагалища сухожилия или околосуставной сумки

Ограничения при активных движениях:

•вследствие болей в мышцах, сухожилиях, местах при креплений мышц к костям.

Нагрузочные тесты:

•провоцируют боль при патологии связок и синовиальных влагалищ сухожилий.

Неспецифическими признаки системного заболевания могут являться потеря массы тела, утрата аппетита, потливость и озноб, особенно по ночам, быстрая утомляемость, общее ощущение болезненного состояния, слабости, повышенной раздражительности.

В большинстве случаев при патологии опорнодвигательного аппарата опрос и клиническое обследование сами по себе дают достаточную информацию для постановки диагноза

ивыработки плана ведения больного. Дополнительные исследования могут помочь при сомнениях в диагнозе (дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, сопровождающимися суставным синдромом), а также при оценке активности и скорости прогрессирования заболевания. Лабораторно-инструментальное обследование всегда дополняет клиническое обследование больного, но никогда не заменяет его.

Следующим этапом является оценка функционального состояния внутренних органов. При обнаружении патологии проводят дообследование больного, уточняют возможную связь выявленного заболевания с суставным синдромом у данного больного.

В условиях поликлиники чаще всего проводятся рентгенография суставов. С помощью рентгеновских лучей выявляют изменения, характерные для серьезных патологических процессов:

•отек мягких тканей - виден при рентгенографии благодаря изменениям контуров кожного слоя, который смешает слой

57

жировой клетчатки и жировые накопления во внутрисуставных синовиальных складках (жировая ткань при рентгенографии выглядит как просветление);

•уменьшение плотности кости (остеопения) или увеличение плотности кости (остеосклероз), которые могут быть локализованными или генерализованными;

•увеличение и деформация костей;

•эрозии суставов (непролиферативные или пролиферативные краевые эрозии, центрально расположенные эрозии);

•сужение суставной щели (на ограниченном участке суставной щели - остеоартрит, на протяжени всей суставной щели - воспалительный артрит);

•образование новой костной ткани (остеофит, энтезофиты, синдесмофиты) и изменения надкостницы;

•кальцификацияхрящей – хондрокальциноз, синовиальной оболочки, суставной капсулы, связок, сухожилий, мышц, жировой ткани, кровеносных сосудов, кожи и внутрисуставные костно-хрящевые включения.

Хотя практически все перечисленные патологические признаки сами по себе имеют низкую специфичность, их различные комбинации вкупе с определенной локализацией поражения могут складываться в характерную патологическую картину, обладающую высокой специфичностью.

Компьютерная томография (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ).

Эти исследования позволяют получить трехмерое изображение сложных анатомических структур, например позвоночного канала и дугоотростчатых межпозвонковых суставов, которые не удается адекватно визуализировать с помошью обычной рентгенографии. Недостатки КТ - ограниченное разрешение при визуализации мягких тканей, а также высокая доза облучения, поэтому в большинстве случаев в настоящее время отдают предпочтение МРТ. Этот метод исследования особенно информативен при:

•раннем остеонекрозе;

•патологии межпозвонковых дисков, сдавлениях корешков

58

спинномозговых нервов и компрессии спинного мозга;

•остеомиелите и инфекционном артрите, флегмоне мягких тканей;

•злокачественных новообразованиях костей, суставов и мягких тканей;

•внутренних структурных нарушениях, например коленного сустава;

•патологии мягких тканей и околосуставных тканей (например, ранний синовит, разрывы мышечно-сухожильной поворотной манжеты плеча, бурсит, тендосиновит).

Ультразвуковое исследование. Это безопасное и распространенное исследование помогает выявить патологию мягких тканей, например выпот в полость тазобедренного сустава, подколенные кисты и утолщение ахиллова сухожилия. Тем не менее ограниченная разрешающая способность метода ставит ее ниже КТ или МРТ по информативности при оценке анатомических изменений.

Лабораторные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, определяются острофазовые показатели (с- реактивный белок), общий белок, фракции, аутоантитела (ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитрулинированному пептидуАЦЦП), уровень мочевой кислоты, мочевины, креатинина. При подозрении на микрокристаллические (подагра, пирофосфатная артропатия) и инфекционные артриты, кровотечения в полость сустава проводится пункция сустава и исследование синовиальной жидкости.

В условиях стационара в настоящее время с целью визуальной оценки состояния внутрисуставного хряща и синовиальной оболочки (чаще коленного сустава) при дифференциальной диагностике заболеваний суставов проводится артроскопия, а при необходимости и биопсия.

Дифференциальная диагностика при артралгиях.Артралгии как форма суставного синдрома характеризуются отсутствием каких-либо внешних признаков поражения суставов (припухлость, деформация, гиперемия, гипертермия), пальпаторной болезненности, а также изменений,

59

выявляемых при рентгенологическом и инструментальных исследованиях. В таких случаях только тщательный расспрос пациента о характере и типе боли, пальпация суставов, проверка активных и пассивных движений позволяют убедиться в том, что боль исходит именно из сустава или окружающих его мягких тканей, диафизов костей, проходящих рядом периферических нервов и сосудов или даже отдаленных источников (иррадиирущая боль). Связь локальной (зональной) боли в суставе только с определенными движениями типична для поражения околосуставных тканей, мышц, фасций, сухожилий, периферических нервов или центральной нервной системы. Стойкие боли нечеткой локализации (нейропатические боли), сопровождающиеся парестезиями или синестопатиями, характерны для поражения периферической нервной системы.

Преходящие и стойкие полиартралгии чаще всего являются следствием не поражения собственно суставов, а одним из симптомов других заболеваний. Примером могут быть полиартралгии при острых инфекционных заболеваниях (ангина, грипп, ОРВИ, гепатит и др.), очагах хронической инфекции (тонзиллит, синусит, аднексит, холецистит и др.), эндокринопатиях (сахарный диабет, гипертиреоз и др.) и как следствие токсико-аллергических реакций в организме.

Полиартралгии в сочетании с утренней скованностью менее 30 мин, сгибательные контрактуры преимущественно суставов кистей, плотный отек кожи пальцев рук (склеродерма) и склеродактилия, симптом трения сухожилий, синдром Рейно, дигитальные язвы и акроостеолиз, эрозивная артропатия в отсутствие артритов характерны для системного склероза (ССД).

Для лаймборрелиоза характерны сочетание полиартралгии с болями в сухожилиях и периартикулярных тканях, оссалгия и миалгия.

Длительно существующая и упорная моноартралгия предопределяет тщательную визуализацию различных анатомических структур в зоне болей, особенно костных (последствия травмы, проявления паранеопластического процесса и др.).

У пациента с артралгиями неясного характера в области коленного сустава следует предполагать возможность

60