Diagnostika_i_lechenie_terapevticheskih_zabolev_na_ambulator_etape_5_i_6_kurs_LF_2014

• перинатальная патология и детские болезни (низкая масса тела при рождении, гипотрофия, бронхиолит в детстве, рахит и другие детские заболевания).

Внешние (экзогенные, вызывающие заболевание):

•курение табака (активное и пассивное) главный фактор риска ХОБЛ у 80-90% больных.

•воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические поллютанты, пары кислот и щелочей и др.);

Классификация

Воснове стратификации лежат два критерия: клинический, включающий кашель, образование мокроты и одышку, и функциональный, учитывающий степень необратимости обструкции дыхательных путей. Также ранее различали риск развития ХОБЛ как стадию 0 заболевания, однако ХОБЛ возникает, протекает и прогрессирует задолго до появления значимых функциональных нарушений, определяемых инструментально. За это время воспаление в бронхах приводит к грубым необратимым морфологическим изменениям, поэтому данная стратификация не решает вопрос о ранней диагностике и сроках начала лечения.

Впоследних текстахGOLD отказались от такой категории, так как недостаточно доказательств, что пациенты, имеющие «риск развития болезни» (хронический кашель, образование мокроты при нормальных показателях функции внешнего дыхания), обязательно развивается стадия I ХОБЛ.

Стадии ХОБЛ по степени нарушений функции внешнего дыхания(GOLD,2009)

Приводимые значения ОФВ1 являются постбронходилатационными, то есть степень тяжести оценивается по показателям бронхиальной проходимости после ингаляции бронходилататора:

Стадия I. Лёгкая

•ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должного.

•ОФВ1 более 80% от должного.

•Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота).

11

Как правило, на этой стадии к врачу не обращаются, обострения редкие, кашель и отделение мокроты воспринимаются как норма, особенно курильщиками.

Стадия II. Среднетяжелая

•ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должного.

•ОФВ1 менее 80% от должного.

•Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, чаще по утрам, мокрота скудная, одышка).

Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой или обострением заболевания, характеризуется увеличением обструктивных

нарушений (ОФВ1 составляет 50-80% от должных величин). Отмечается одышка, появляющаяся при физической нагрузке.

Стадия III. Тяжёлая

•ОФВ 1/ФЖЕЛ менее 70% от должного

•ОФВ1 менее 50% от должного

•Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)

Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения

воздушного потока (ОФВ1 составляет 30-50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.

Стадия IV. Крайне-тяжёлая

•ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должного

•ОФВ1 менее 30% от должного или менее 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне

тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ1<30% от должных величин или <50% при наличии дыхательной недостаточности).

Диагностика

Диагностика ХОБЛ основана на анамнестических данных, клинических проявлениях и результатах исследования вентиляционной функции легких. Заболевание обычно развивается

всреднем возрасте и медленно прогрессирует. Факторами риска, как указанно ранее, являются привычка к курению, профессиональные вредности, атмосферные загрязнения, дым от домашних отопительных приборов, кухонный чад, химические

12

раздражающие вещества. Основными клиническими проявлениями являются кашель с мокротой и одышка. Кашель и отделение скудной мокроты могут отмечаться только в утренние часы. Обычно кашель отмечается на протяжении всего дня, реже только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обострений она слизистая, нередко отделение мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка обычно со временем прогрессирует. Она усиливается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях. При осмотре пациента выслушиваются рассеянные сухие хрипы различного тембра. Иногда аускультативные феномены в легких не определяются и для их выявления необходимо предложить пациенту сделать форсированный выдох. В поздних стадиях ХОБЛ наличествуют клинические признаки эмфиземы легких (увеличенный переднезадний размер грудной клетки, расширенные межреберные промежутки, коробочный звук при перкуссии). При развитии хронической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии отмечаются ''теплый'' акроцианоз, набухшие шейные вены. У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»), хотя это разделение достаточно условно и на практике чаше наблюдаются смешанные варианты с преобладанием одной из форм.

При эмфизематозной форме в клинической картине преобладают прогрессирующая одышка при физической нагрузке, потеря массы тела. Кашель и отделение мокроты незначительны или отсутствуют, гипоксемия, легочная гипертензия, декомпенсация легочного сердца развиваются на поздних стадиях болезни.

При бронхитической форме в клинической картине доминирует продуктивный кашель, рано развиваются выраженная гипоксия, легочная гипертензия, легочное сердце и правожелудочковая сердечная недостаточность. Отмечаются выраженный цианоз, акроцианоз, отеки. Одышка выражена относительно слабо.

Выделяют также две основные фазы течения ХОБЛ:

13

стабильную и обострение. Стабильным считается состояние, когда выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев, а прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за пациентом (6-12 месяцев).

Обострение ХОБЛ - это относительно длительное (не менее 24 ч) ухудшение состояния пациента, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии. Частота обострений ХОБЛ прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Выделяют обострения инфекционной и неинфекционной природы.

Неинфекционные причины обострения ХОБЛ (массивная экспозиция аэрополлютантов, декомпенсация сердечной деятельности, тромбэмболия легочной артерии, нарушения сердечного ритма) встречаются приблизительно в 30% случаев. Почти у каждого третьего пациента причину обострения установить не удается.

Респираторные критерии обострения ХОБЛ:

•усиление одышки;

•увеличение объема и «гнойности» мокроты;

•усиление кашля;

•частое поверхностное дыхание.

Системные признаки: повышение температуры тела, повышение частоты сердечных сокращений, нарушение сознания.

Лабораторно при обострении обычно отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ (при наличии у больного эритроцитоза увеличения СОЭ может не быть).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводится в период обострения заболевания для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота, а также при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями (рак легких, туберкулез и др.).

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) - важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Основным критерием

14

имеющегося у пациента нарушения бронхиальной проходимости является снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% от должных значений даже при сохранении ОФВ1более 80% от должной величины, причем это изменение наблюдается уже в 1-й стадии заболевания. Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Диагностический минимум обследования пациентов с ХОБЛ включает также ЭКГ, ЭхоКГ, по показаниям бронхоскопию, компьютерную томографию органов грудной клетки и другие исследования. Диагностическим стандартом является выявление частично необратимой бронхиальной обструкции при исследовании вентиляционной функции легких. Объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) снижен и уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Для оценки обратимости обструктивных нарушений вентиляции проводят фармакологическую пробу. Исходное значение ОФВ1 сравнивается с тем же параметром через 30-45 мин после ингаляции симпатомиметика (сальбутамол) или холинолитика, или комбинации бронхолитиков разного механизма действия. Прирост ОФВ более чем на 15% или на 200 мл и более свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. 12% и менее – о необратимой или частично обратимой обструкции. Обратимая обструкция не исключает наличие ХОБЛ.

Лечение и профилактика. Основными целями лечения являются: предупреждение прогрессирования заболевания, развития обострений и осложнений, уменьшение выраженности клинических проявлений и улучшение качества жизни, снижение смертности.

Немедикаментозное лечение включает следующие группы мероприятий:

•обучение пациента по образовательным программам;

•прекращение курения, что существенно улучшает прогноз;

•устранение воздействия других экзогенных поллютантов;

•коррекция питания, поскольку для пациентов ХОБЛ в начальных стадиях ее развития характерны гиперстеничность

15

конституции с избыточной массой тела, а при тяжелой и крайне тяжелой стадиях – снижение массы тела, которая является независимым фактором риска летальности пациентов;

• физические тренировки – «идеальная» длительность тренировочных программ точно не установлена. Оптимальным сроком тренировки считается 8 недель. Длительность одной физической тренировки (в зависимости от состояния пациента) варьирует от 10 до 45 мин, кратность занятий – от 1 до 5 раз в неделю. Обычно используются дозированная ходьба, тренажеры, ручной эргометр, подьем гантелей 0,2 – 1,4 кг, лечебная физкультура.

Медикаментозная терапия при стабильном течении ХОБЛ предусматривает применение базисных бронхолитических средств (β2-агонисты, холинолитики, теофиллины и их комбинации), которые повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1. Предпочтительна ингаляционная терапия. При легком течении ХОБЛ используются препараты короткого действия по необходимости; при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении рекомендуется длительное регулярное лечение бронходилататорами продолжительного действия или комбинированными препаратами.

Дозировки наиболее распространенных бронхолитиков: сальбутамол (вентолин) – 100-200 мкг до 4 раз в сутки; фенотерол (беротек) – 100-200 мкг до 4 раз в сутки; сальметерол

– 25 мкг 2 раза в сутки; формотерол «Аутохалер» - 12 мкг 2 раза в сутки; формотерол «Турбухалер» - 4,5 – 9,0 мкг 2 раза в сутки. Противопоказаниями к применению В2-агонистов при ХОБЛ являются повышенная чувствиительность к любому компоненту препарата, тахиаритмии, пороки сердца, аортальный стеноз, гипертрофическая кардиомиопатия, декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз, глаукома, угрожающий аборт. Особенно осторожно необходимо применять эту группу препаратов у пожилых пациентов с сопутствующей патологией сердца (ИБС), артериальной гипертензией.

Традиционно базовыми бронходилататорами для лечения ХОБЛ, особенно у лиц старших возрастных групп считаются холинолитики. Из данной группы широкое применение получили

16

ипратропия бромид (атровент 40 мкг 4 раза в сутки). После однократного применения 40 мкг (2 ингаляции) ипратропия бромида действие начинается через 20-40 минут, достигает максимума через 60 минут и продолжается в течение 5-6 часов. Препарат в дозах, оказывающих бронхорасширяющее действие, не проникает в ЦНС, в меньшей степени тормозит секрецию слюнных желез, не оказывает влияния на двигательную активность мерцательного эпителия трахеи и не изменяет АД и ЧСС.

Эффективна комбинация бронхолитиков, в частности

ипратропия бромида с фенотеролом (беродуал), формотерола и будесонида (симбикорт), сальметерола и флутиказона пропионата (серетид) 1-2 раза в сутки. Если эти группы препаратов недоступны, малоэффективны или неэффективны, то могут назначаться теофиллины пролонгированного действия

(теопэк, теотард, теостат, эуфилонг и др.)1 - 2 раза в день.

Теофиллины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении ХОБЛ.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (бекламетазон, будесонид, флутиказон и др.) назначаются дополнительно к бронхолитической терапии пациентам ХОБЛ с ОФВ менее 50% от должной (тяжелое и крайне тяжелое течение ХОБЛ) и частыми обострениями (более 3 раз за последние 3 года). Наиболее эффективна комбинация ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) с β-адреномиметиками длительного действия:

сальметерол + флутиказона пропионат (серетид) и формотерол + будесонид (сuмбикорт).

Лечение пациентов с ХОБЛ при обострении заболевания может проводиться в зависимости от выраженности обострения как в амбулаторных (легкое или среднетяжелое обострение), так и в стационарных условиях.

Показания к госпитализации: исходно тяжелое течение ХОБЛ, появление новых симптомов, характеризующих степень выраженности дыхательной и правожелудочковой сердечной недостаточности (одышка в покое, цианоз, периферические отеки), отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния пациента на фоне лечения,

17

тяжелые сопутствующие заболевания (ИБС, сердечная недостаточность).

Обострение ХОБЛ, как правило, связано с активацией микробного воспаления в бронхиальном дереве и должно рассматриваться как фактор прогрессирования болезни. Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяются антибиотики в течение 7-14 дней, глюкокортикостероиды (в том числе системные до 10 дней), а в условиях стационара - дополнительно оксигенотерапия.

Выбор антибиотика осуществляется эмпирически. При легком и среднетяжелом неосложненном обострении назначается один из перечисленных препаратов внутрь: амоксициллин по 0,5- 1,0 г через 8 ч, амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав) по 0,625 г перед едой каждые 8 ч или по 1,0 г 2 раза

всутки, макролиды (кларuтромuцuн по 0,5 г 2 раза в сутки 5 дней, спирамицин 3 млн. МЕ2 раза в сутки 7 дней), респираторные фторхинолины (левофлоксацин по 0,5-1,0 г 1 раз

вдень или моксифлоксацuн по 0,4 г 1 раз в сутки).

Критерии эффективности антибиотикотерапии: положительная клиническая динамика через 3-5 дней (уменьшение симптомов обострения - одышки, кашля, количества отделяемой мокроты или ее гнойного компонента, температуры тела и др.), нормализация СОЭ и лейкоцитоза, слизистый характер мокроты. Клиническое обострение ХОБЛ обычно разрешается в течение 10 дней, но почти у 75% пациентов показатели ОФВ1 долго (более 1 месяца) не возвращаются к исходным.

Медико-социальная экспертиза. Пациенты ХОБЛ с компенсированным легочным сердцем в основном трудоспособны. Им противопоказан тяжелый физический труд, особенно в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях и связанный с профессиональными вредностями. При возможности проводится трудоустройство.

Временная нетрудоспособность возникает при обострении заболевания и продолжается в зависимости от тяжести 9-16 дней. Больные с дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью направляются на МРЭК для решения вопроса о нетрудоспособности, установлении группы инвалидности.

18

Диспансеризация. Частота наблюдения зависит от тяжести течения. При легком течении - 1 раз в год, при среднетяжелом - 2 раза в год, при тяжелом - 2 раза в год.

Осмотры врачами-специалистами: профпатолог, пульмонолог, кардиолог - по медицинским показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования:

•общий анализ крови, мокроты, спирография - 1-2 раза в год;

•ЭКГ, флюорография или рентгенография органов грудной клетки - 1 раз в год; при тяжелом течении ЭКГ - 2 раза в год;

•бронхоскопическое исследование - по медицинским показаниям;

•мониторинг функции внешнего дыхания при прогрессировании дыхательной недостаточности.

Основные лечебно-профилактические мероприятия: базисное лечение согласно клиническим протоколам (ипратропиума бромид, пролонгированные метилксантины, ингаляционные ГКС, системные ГКС). Симптоматическая терапия (муколитики, антибиотики) - по показаниям. Фитотерапия, физиотерапия, дыхательная гимнастика. При обострении - госпитализация.

Сроки наблюдения и критерии снятия с учета: наблюдение пожизненно.

Критерии эффективности диспансеризации: уменьшение частоты и длительности обострений. Улучшение клинических показателей.

Бронхиальная астма (МКБ-10 - J45)

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, патогенетическую основу которого составляют хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющееся приступами удушья, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.

Факторы риска

 Внутренние факторы:

• генетическая предрасположенность;

19

•атопия;

•гиперреактивность дыхательных путей (приобретенная);

•женский пол;

•расовая/этническая принадлежность.

Внешние факторы:

•домашние аллергены;

•внешние аллергены (пыльца растений, грибы);

•профессиональные аллергены;

•курение (активное и пассивное);

•воздушныe поллютанты (внешние и внутри помещений);

•респираторные инфекции;

•паразитарные инфекции;

•пищевые продукты и лекарственные препараты;

•нервно-психические воздействия.

Факторы, провоцирующие обострение БА и/или поддерживающие симптомы заболевания (триггеры):

•домашние и внешние аллергены (см. выше);

•инфекции дыхательных путей (прежде всего ОРИ);

•поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты (оксиды серы, азота и др.);

•физическая нагрузка и гипервентиляция;

•неблагоприятные климатические условия (резкие изменения температуры, влажность, значительные колебания атмосферного давления);

•прием лекарственных средств (антибактериальных, β- адреноблокаторов, НПВП и др.);

•воздействие неспецифических раздражителей (резких запахов, парфюмерии, лаков, красок и т.п.);

•чрезмерные психоэмоциональные нагрузки;

•курение (активное и пассивное);

•пищевые добавки.

Классификация. Наибольшее практическое значение имеет классификация БА по этиологии (клиническая форма), степени тяжести и уровню контроля.

Клиническая форма:

•аллергическая (атопическая, экзогенная, IgEопосредованная) - имеется четкая связь наличия аллергена и обострения после контакта с ним;

20