§ 4. Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования

В советский период единственным источником финансирования здравоохранения в СССР был государственный бюджет.

Считалось, что одним из основных достижений социализма в Советском Союзе являлось бесплатное здравоохранение. Финансовые средства на здравоохранение аккумулировались в федеральном бюджете и централизованно распределялись между лечебными учреждениями страны.

Необходимость в обязательном медицинском страховании возникает тогда, когда государство признает, что защита здоровья граждан является существенным фактором развития общества, однако не имеет в своем бюджете необходимых средств для полноценного обеспечения такой защиты.

Обязательное медицинское страхование призвано привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, повысить устойчивость системы здравоохранения и обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении лечебно-профилактической помощи, предоставлявшейся до 1 января 2010 г. за счет взимания Единого социального налога (ЕСН) и других платежей в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

В настоящее время вопросы медицинского страхования регулируются нормами Гражданского, Налогового и Бюджетного кодексов Российской Федерации, а также более чем 20 специализированными законами в сфере страховой деятельности и охраны здоровья.

Непосредственное законодательное регулирование обязательного медицинского страхования в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который был разработан Комитетом по охране здоровья Верховного Совета Российской Федерации и принят в 1991 г.

В соответствии с концепцией законопроекта, основную роль в формировании системы обязательного медицинского страхования должны были сыграть страховые медицинские организации. Однако ситуация сложилась так, что они не смогли решить эту задачу.

Верховным Советом Российской Федерации было принято Постановление от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования Обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.», в соответствии с которым был создан Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, а также утвержден ряд положений: о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, порядке уплаты страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.

Федеральный и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС и ТФОМС) осуществляют свою деятельность в соответствии с Конституцией, федеральными конституционными законами РФ, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ и другими нормативно-правовыми актами РФ, на территории Российской Федерации и в городе Байконур Республики Казахстан, где действует особый правовой режим, связанный с арендой Россией территорий, прилегающих к известному космодрому.

ФФОМС и ТФОМС созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

В соответствии со ст. 12 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование в рамках Единого социального налога. Порядок отчислений, а также ставки налога определены в Налоговом кодексе РФ.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации и не входят в состав бюджетов или других фондов.

Правовые основы формирования и использования средств государственных внебюджетных фондов, в том числе обязательного медицинского страхования, заложены в Бюджетном кодексе Российской Федерации. Структура поступлений финансовых средств в фонды обязательного медицинского страхования образуют несколько элементов, в частности: налоги, подлежащие зачислению в бюджеты фондов обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством; страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, поступающие в территориальные фонды, включая недоимки и пени; средства федерального бюджета, направляемые на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования, на обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей), средства федерального бюджета, выделяемые на денежные выплаты участковым врачам, врачам общей практики и медицинским сестрам и др. В качестве примера можно привести реальные цифры поступлений за первое полугодие 2007 года. Так, налоговые платежи составили 95,7 млрд рублей, страховые взносы на ОМС неработающего населения – 69,8 млрд рублей, средства федерального бюджета – 31,6 млрд рублей и прочие поступления – 9,5 млрд рублей¹.

Непосредственной нормативной базой формирования и расходования средств ФФОМС являются федеральные законы о бюджете и об исполнении бюджета ФФОМС, принимаемые ежегодно.

Закон РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» закрепляет, что органы государственной власти субъектов Федерации компетентны осуществлять защиту прав застрахованных (ст. 6), определять размеры финансирования государственной и муниципальной систем здравоохранения (ст. 11), создавать территориальные фонды обязательного медицинского страхования и регулировать их деятельность (ст. 12), утверждать тарифы на медицинские услуги, оказываемые в рамках обязательного медицинского страхования (ст. 24).

Наличие подобной компетенции фактически означает право законодательного регулирования субъектами Российской Федерации отдельных вопросов обязательного медицинского страхования, которое, однако, должно строго соответствовать следующим требованиям:

• не противоречить нормам Конституции РФ и федеральных законов;

• не выходить за пределы компетенции региональной власти, установленные федеральным законодательством.

Таким образом, в компетенции субъектов РФ остаются весьма важные вопросы медицинского страхования, правовое обеспечение которых является не только правом, но и обязанностью региональной власти. Речь идет, прежде всего, об утверждении бюджетного финансирования государственной и муниципальной системы здравоохранения субъектов РФ, а также территориальных программ обязательного медицинского страхования. Бюджеты субъектов РФ и ТФОМС, принимаемые в рамках территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, как правило, утверждаются в виде законов субъектов РФ и принимаются ежегодно.

Другим существенным правовым актом в сфере медицинского страхования является постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования». В соответствии с указанным постановлением, ФФОМС реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования и является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. В уставе определены задачи ФФОМС, его функции, финансовые средства и имущество, органы управления Федеральным фондом, порядок контроля за его деятельностью, механизмы его ликвидации и реорганизации.

Главным элементом системы обязательного медицинского страхования являются фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС и ТФОМС), которые фактически стали органами государственного управления финансовыми средствами обязательного медицинского страхования.

ФФОМС создан распоряжением Совета Министров – Правительства РФ (от 27.05.1993 №927-р) и в настоящее время свою деятельность осуществляет в соответствии с уставом, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 №857.

ФФОМС является, как отмечалось выше, самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и действует как самостоятельное юридическое лицо, которое имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы-бланки установленного образца.

Управление финансовыми средствами в системе обязательного медицинского страхования отличается от аналогичной деятельности других внебюджетных фондов (Пенсионного Фонда РФ, Фонда социального страхования) и носит децентрализованный характер.

Финансовые средства ФФОМС, как и средства других государственных внебюджетных фондов социального назначения, являются государственной собственностью Российской Федерации и не входят в состав бюджетов других фондов, не подлежат изъятию.

Для выполнения поставленных перед ним задач ФФОМС наделен определенными функциями, и наиболее значимые из них – это:

• аккумулирование финансовых средств для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования;

• выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

• финансирование целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

• участие в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования;

• сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;

• контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования;

• разработка нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», и др.

Таким образом, ФФОМС осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой обязательного медицинского страхования, но не конкретные страховые операции и не финансирует систему обязательного медицинского страхования граждан в целом. Основной его финансовой функцией является предоставление субвенций ТФОМС для выравнивания условий обеспечения медицинскими услугами населения различных по экономическому развитию регионов.

Организационное управление системой обязательного медицинского страхования ФФОМС осуществляет за счет разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовки типовых или примерных правил страхования населения, участия в создании ТФОМС.

Коллегиальными органом управления ФФОМС является Правление фонда. Состав Правления, в соответствии с Уставом Федерального фонда, утверждается Правительством Российской Федерации в количестве 11 человек. Срок полномочий Правления – 3 года. В состав Правления могут также входить представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений. Правление возглавляет Председатель, который имеет одного Заместителя. Председатель Правления и его Заместитель избираются Правлением Федерального фонда. В состав Правления входит также Директор Федерального фонда. Директор ФФОМС и его Первый заместитель назначаются и освобождаются от должности Правительством РФ. Директор ФФОМС осуществляет руководство текущей деятельностью, несет персональную ответственность за ее результаты и подотчетен Правлению Федерального фонда. Его функции закреплены в уставе ФФОМС.

Деятельность ФФОМС подотчетна Правительству Российской Федерации. Это выражается, в первую очередь, в том, что Директор Исполнительной дирекции ФФОМС по согласованию с Правлением представляет в установленном порядке в Правительство РФ проект бюджета и отчета о его исполнении. Кроме того, ФФОМС предоставляет Правительству РФ отчет о результатах аудиторской проверки деятельности Фонда, проводимой не реже одного раза в год.

В состав расходной части бюджета ФФОМС включаются: расходы на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, на обеспечение целевых мероприятий по развитию и совершенствованию системы обязательного медицинского страхования, осуществляемых ФФОМС в централизованном порядке. Финансирование ФФОМС региональных целевых программ по охране материнства и детства в части мероприятий в рамках обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с порядком, утверждаемым Правлением Фонда.

Контроль за деятельностью Фонда осуществляет Ревизионная комиссия. Правление ФФОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство Российской Федерации.

Вопросы ликвидации и реорганизации Федерального фонда осуществляются на основании Федерального закона.

Деятельность территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) регламентирована Положением «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.».

Согласно указанному положению, задачи ТФОМС сходны с задачами ФФОМС и включают:

• обеспечение реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ»;

• обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

• достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Для выполнения этих задач ТФОМС наделен определенными функциями, наиболее значимы из которых следующие:

• аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;

• осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры обязательного медицинского страхования;

• осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

• разработка территориальных правил обязательного медицинского страхования;

• выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения обязательного медицинского страхования;

• контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования и др.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать в городах и районах филиалы.

ТФОМС как самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения подотчетны органам представительной и исполнительной власти соответствующих субъектов РФ, их финансовые средства являются государственной собственностью РФ и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Коллегиальными органами управления территориальных фондов являются правления. Их количественный и персональный состав утверждается органами государственной власти субъекта РФ. Постоянно действующими исполнительными органами ТФОМС являются исполнительные дирекции во главе с исполнительным директором. Такая организационная структура фондов обязательного медицинского страхования позволяет на практике сделать их внебюджетными, реально отделить средства обязательного медицинского страхования от бюджетных средств, которыми распоряжается Правительство РФ, обеспечив тем самым гарантию расходования средств на медицинские цели. При такой организации средства обязательного медицинского страхования не могут быть прямо или косвенно использованы органами государственной власти на решение других, пусть даже очень важных, задач, если эти задачи не связаны с организацией медицинской помощи.

Согласно Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», фонды обязательного медицинского страхования по своему статусу являются публично-правовыми учреждениями и наделены двойственной природой: с одной стороны, административной компетенцией, как и органы государственного управления, с другой – гражданской правоспособностью как юридические, хозяйствующие субъекты.

В уставе ФФОМС указано, что Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Такие доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

В целях обеспечения единства действий по реализации Программы государственной политики в области обязательного медицинского страхования ФФОМС и ТФОМС взаимодействуют по следующим позициям:

• осуществляют обмен информацией;

• ФФОМС издает реестр внутриведомственных нормативных документов, обязательных для выполнения ТФОМС;

• осуществляют и предоставляют соответствующую отчетность;

• осуществляют выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС;

• ФФОМС осуществляет контроль за деятельностью ТФОМС.

Функционирование всех участников и субъектов системы обязательного медицинского страхования невозможно без обеспечения его финансовой устойчивости. Поэтому одной из основных функций фондов обязательного медицинского страхования является аккумулирование финансовых средств. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования образуются путем отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование и формируются за счет:

• части Единого социального налога, который отчисляется страхователем за работающих граждан (до 1 января 2010 г.);

• Единого сельскохозяйственного налога в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с налоговым законодательством;

• страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, страхователями которого являются органы исполнительной власти субъекта РФ и местного самоуправления. Эти средства поступают только в территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Кроме того, финансовые средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

• доходов от использования временно свободных финансовых средств;

• финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, юридических и физических лиц по предъявленным регрессным искам (штрафы, пени);

• добровольных взносов юридических и физических лиц;

• ассигнований из Федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

• нормированного страхового запаса;

• из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Обеспечение финансовой устойчивости невозможно без разработки территориальным фондом проекта бюджета, сбалансированного по объемам государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Проект бюджета после рассмотрения его Правлением ТФОМС направляется в виде проекта закона о бюджете в орган исполнительной власти субъекта РФ с последующим рассмотрением законодательным (представительным) органом субъекта РФ.

Бюджет территориального фонда составляется на один финансовый год и должен обеспечивать соблюдение основных принципов, таких как:

• сбалансированность бюджета (доходы должны соответствовать расходам);

• полнота отражения доходов и расходов;

• достоверность показателей;

• адресность и целевой характер использования денежных средств обязательного медицинского страхования;

• эффективность и экономичное использование денежных средств обязательного медицинского страхования.

Расходование средств ФФОМС и ТФОМС осуществляется строго в соответствии с их бюджетами, утвержденными соответственно Федеральным законом и законами субъектов РФ. До 1 января 2010 г. из поступивших на основные счета территориального фонда средств части Единого социального налога, подлежащего зачислению в территориальный фонд, страховых платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ, территориальный фонд осуществляет:

• финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

• оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным ТФОМС (в случае осуществления обязательного медицинского страхования ТФОМС);

• финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования;

• формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ.

Из полученных средств Единого социального налога, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения ФФОМС и ТФОМС формировали нормированный страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование. Средства нормированного страхового запаса были предназначены для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, резервируются на случай возникновения критических ситуаций с финансированием территориальных программ и не являются свободными финансовыми средствами. Формирование и расходования нормированного страхового запаса осуществляется в соответствии с Порядком, который утверждается Правлением Фонда.

Страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, используют поступившие от ТФОМС средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным ТФОМС.

Средства, поступившие от ТФОМС на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе обязательного медицинского страхования, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению.

Расходы на финансирование иных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию предусматриваются в бюджете ТФОМС и расходуются при условии обеспеченности финансовыми средствами территориальной программы. Они включают в себя, как правило, расходы на финансирование целевых мероприятий по обязательному медицинскому страхованию в рамках региональных программ по здравоохранению.