ГБОУ ВПО « Ижевская государственная медицинская академия»

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

Зав. кафедрой:

дмн, профессор Проничев В. В.

Преподаватель: кмн, доцент Санников П. Г.

Куратор студент 403 группы лечебного факультета

Шаймухаметова Ильмира Илдаровна

История болезни

Галяуловой Ильсояр Диккатовны

Основное заболевание: МКБ: левой почки и 4/3 левого мочеточника.

Осложнения: отсутствуют

Сопутствующие заболевания: Спиноцеребеллярная дегенерация, ЖКБ, ХОБЛ

Ижевска

2013

Паспортные данные

1. ФИО: Галяулова Ильсояр Диккатовна

2. Возраст: 55 лет

3. Домашний адрес: г. Сарапул ул. Фрунзе 23-23

4. Место работы: неработающий инвалид II группы

5. Дата поступления в клинику: 5 ноября 2013

6. Дата курации: 8 ноября 2013.

АНАМНЕЗ

1. Anamnesis morbi

1.1. Основные жалобы больного при поступлении

Жалобы на схваткообразные боли в левой поясничной области, без иррадиации. Боли снимались приемом анальгетиков. Общую слабость.

1.2. Развитие и течение болезни

Пациентка считает себя больной с 2012 года, с момента возникновения режущей, приступообразной боли в левой поясничной области, без иррадиации. В 2012 году был поставлен диагноз мочекаменная болезнь. Проходила стационарное лечение. 15 августа 2013 года появились приступообразные боли в поясничной области слева. Была госпитализирована в ЦРБ г. Сарапул. Проходила стационарное лечение.

5 ноября 2013 г. была госпитализирована в № 1 РКБ г. Ижевска в урологическое отделение.

2. Anamnesis communis

2.1. Общее состояние

Пациентка отмечает общую слабость, приступообразные боли в левой поясничной области. Температура тела не повышенна. Отмечает потерю веса на 9 кг с мая по октябрь 2013 г.

Чрезмерной потливости, кожного зуда, головокружений, мелькания черных мушек перед глазами, ощущения ползания мурашек, онемения отдельных частей тела не отмечает.

2.2. Костно-мышечная система

Болей в костях конечностей, позвоночника, в плоских костях и в суставах, боли в мышцах нет.

Уменьшение мышечной силы.

2.3. Система дыхания

Нос: дыхание через нос затруднено. Выделений из носа, носовых кровотечений не отмечает. «Насморк» – при простудных заболеваниях примерно 2-3 раза в год.

Гортань: ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании нет.

Кашель: ежедневно с утра, без мокроты, кровохарканья нет.

Боли в грудной клетке: с 20 лет периодические режущие боли справа и слева, иррадиирующие в левую лопатку, ни с чем не связывает, проходят после принятия «Валидола» через 10 минут.

Одышка: отмечает, после поднятие на 1 этаж.

2.4. Сердечно-сосудистая система

Сердцебиения не отмечает.

Перебоев в работе сердца нет.

Боли в области сердцас 20 лет периодические режущие боли справа и слева, иррадиирующие в левую лопатку, ни с чем не связывает, проходят после принятия «Валидола» через 10 минут.

Одышка: отмечает, после поднятие на 1 этаж.

Ощущение пульсации отсутствует.

Отеков нет.

2.5. Система пищеварения

Аппетит: хороший. Отвращение к пище не отмечает.

Насыщаемость нормальная. Жажда не беспокоит. В сутки выпивает 1 л жидкости.

Вкус во рту обычный. Извращения или отсутствия вкуса нет.

Жевание хорошее.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу: затруднения прохождения пищи не отмечает.

Изжога после приема любой пищи. Проходит самостоятельно через 30 минут.

Отрыжка: воздухом.

Боли в животе: отсутствуют.

Распирания и тяжести в животе нет.

Тошнота нет.

Рвоты нет.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, запоров, поносов нет. Кал оформленный, коричневого цвета, запах кала обычный. Примеси слизи, гноя, остатков пищи, отхождения глистов нет. Чувство неудовлетворенности дефекацией не беспокоит.

Отхождение кала и газов свободное.

Болезненность при акте дефекации в заднем проходе нет.

Геморроидальных шишек, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет.