Лечение больных с раком желудка

Основными методами лечения рак желудка на сегодняшний день являются 3, применяемые как самостоятельном, так и в комбинированном варианте:

1. Хирургический,

2. Лучевой,

3. Химиотерапевтический.

Выбор метода лечения пациентов с раком желудка определяется распространенностью опухолевого процесса, его гистологическим вариантом, сопутствующей патологией и принципиальными положениями лечебного учреждения.

Золотым стандартом в радикальном лечении рака желудка, позволяющим надеяться на полное выздоровление больного, на сегодняшний день является хирургический метод.

Целью хирургического метода является удаление не только опухолевой ткани, но и метастатически пораженных лимфатических узлов. Поэтому объем хирургического вмешательства определяется распространенностью онкологического процесса и метастатическим поражением, поэтому оперативные вмешательства подразделяют

на:

-радикальные операции (типа А) - отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения,

-условно-радикальные (тип В) - отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности субклинических опухолевых очагов,

-паллиативные (тип С) - наличие резидуальной опухоли:

a. RO - отсутствие макро-микроскопической резидуальной опухоли,

в. R1 - наличие микроскопической резидуальной опухоли (как правило, по линиям

резекции, либо при удалении препарата с наличием периорганного или перинодального опухолевого роста),

с. R2 - наличие макроскопической резидуальной опухоли (остаточные опухолевые узлы либо инфильтраты, описанные в протоколе операции).

Хирургическое вмешательство традиционно начинается с обеспечения удобного и достаточного доступа. Наиболее часто применяют средне-срединную лапаротомию.

После этого хирург проводит полноценную ревизию органов брюшной полости, при этом обязательно обращает внимание на состояние печени, метки, придатков, забрюшинных лимфатических узлов. Далее, приступают к оценке опухолевого процесса со стороны желудка, с обязательным вскрытием сальниковой сумки вдоль

большой кривизны желудка, с последующей оценкой состояния его задней стенки и степенью прорастанием опухолью паренхимы поджелудочной железы.

Для более адекватного выбора резекции необходимо ответить на следующие вопросы:

1.Является хирургическое лечение радикальным,

2.Сопоставима ли операционная травма с индивидуальными функциональными возможностями данного пациента (возраст не является противопоказанием к проведению радикального вмешательства),

3-Возможна ли послеоперационная реабилитация с удовлетворительным сохранением

функции (прием пищи естественным путем, кратность и количество пищи, динамика массы и т. д.),

4.Каков должен быть:

- проведенный ранее доступ (достаточный ли он для адекватного предполагаемого проведения хирургического вмешательства),

- объем резекции с учетом распространенности процесса по органу и объема удаляемых тканей,

- метод реконструкции для восстановления энтерального, а также возможность выполнения повторной операции в случае местного рецидива.

Объем оперативного вмешательства зависит от нескольких взаимосвязывающих факторов:

1 .Характер и формы роста первичной опухоли, включая подслизистую инфильтрацию,

2.Перехода на дистальную треть тела желудка,

3.Распространенность лимфогенного метастазирования.

На сегодняшний день в большинстве онкологических онкоучреждениях при раке нижнее трети желудка выполняется дистальная субтотальная комбинированная резекция желудка с большим и малым сальниками со спленэктомией по Бильрот II в модификации Гофмейстера- Финстерера. Напомним, что в онкохирургии радикальной субтотальной резекцией желудка может считаться лишь удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кривизны до уровня гшщеводно-желудочного перехода. Показания к выполнению резекции четко очерчены:

-Экзофитные формы роста опухоли, без рентгенологических и эндоскопических признаков инфильтративного роста,

-Отсутствие перехода на угол желудка (нижняя треть), Отсутствие массивного выхода процесса на серозную оболочку желудка

-Отсутствие мультицентрических очагов опухолевого роста в желудке, -Отсутствие интраоперационно выявляемых метастагических лимфатических узлов в паракардиальной области, забрюшинном пространстве, особеннопо ходу селезеночной артерии, в области чревного ствола, а также в воротах селезенки.

Границами при радикальной резекции желудка являются на 2см дистальнее визуально пальпируемой опухоли при поверхностностелящемся характере роста опухоли, на Зсм при

экзофитном и на Зсм при эндофитном и смешанном типах роста. Проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь у пациентов при размерах опухоли до 4см в наибольшем диаметре, локализующихся в проксимальном

отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка.

Во всех случаях с инфильтративным характером роста, а также с локальным переходом экзофитной опухоли на тело желудка, обязательным является выполнение гастрэктомии de principle. Другим, не менее важным моментом, является интрамуральное распространение опухолевого процесса и вовлечение лимфатических узлов, которые и определили современные позиции в хирургии рака желудка - Лимфодиссекцию (лимфоаденэктомию). Целью лимфаденэтомии является удаление либо уже явно пораженных метастазами лимфатических узлов, либо с целью

предотвращения реализации метастазов из возможных микроскопических эмболов (так называемая «принципиальная» или «превентивная» лимфаденэктомия). Японское Общество Изучения Рака Желудка ввело категорию R и разработало классификацию

лимаденэктомий при раке желудка:

RO: неполное удаление лимфоузлов Группы! (N1),

R1: полное удаление узлов Группы! (N1),

R2: полное удаление узлов Группы!-2 (N1, N2),

R3: полное удаление узлов Группы 1-2-3 (N1, N2, N3).

Представленная классификация достаточно удобна и широко внедрена не только в онкологических клиниках Японии, но и Европы. Другие классификации вместо R (radicality) используют обозначение D (dissection).Поэтому равнозначно обозначение, например, R(D)2. Оптимальным является удаление регионарного лимфатического

коллектора по возможности вместе с резецируемым желудком en bloc. Рекомендуется также в едином боке удалять париетальную брюшину сальниковой сумки – выполнять оментобурсэктомию. Выбор проведения реконструктивного этапа операции зависит от радикальности хирургического вмешательства, а также от индивидуальных анатомических особенностей организма больного и от личных пристрастий хирурга.

Способами реконструктивного завершения резекций желудка является принципиальное наложение впереди обод очного гастоэнртероанастомоза, на длиной петле для резервирования места под рецидив онкопроцесса в оставшейся части желудка (культи), с обязательным наложением межкишечного анастомоза по Брауну, в

целях проведения профилактики синдрома приводящей петли.Также используют о реконструктивный этап вмешательства на желудке в модификации Витебского.

При гастрэктомии наиболее часто проводится одна из трех разновидностей реконструктивного этапа:

1.Петлевая пластика, зачастую сочетающаяся с формированием кишечного резервуара,

2.Формирование эзофаго-энтероанастомоза на отключенной петле по методу Roy,

3.Включение в пищеварительный тракт сегментов тощей или тонкой кишки (интерпозиция) на сосудистой ножке, с восстановлением естественного пассаже пищи по двенадцатиперстной кишке, либо с созданием кишечного резервуара.

Применение радиолучевого и химиотерапевтического методов лечения рака желудка на сегодняшний момент достаточно ограничено.

Комбинирование хирургического и лучевого методов лечения рака желудка в условиях радиосенсибилизации с метронидазолом является предпочтительным. Методика динамического фракционирования дозами не сопровождается развитием многообразных осложнений, и в наименьшей степени способствует развитию лучевых реакций. Кроме этого, предоперационное облучение не приводит к увеличению

летальности, а наоборот, достоверно снижает частоту развития послеоперационных осложнений и увеличивает показатели 5 - и 10 - летней выживаемости при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов (с 15 до 35%), прорастание опухолью всей стенки желудка (с 33 до 42%), перстневидном и недифференцированном раке, соответственно с 28 до 63% и с 28% до 60%.Комбинация хирургического и радиационного метода лечения рака желудка включает проведение предоперационной лучевой терапии в режиме динамического фракционирования (доза 27 грей за 11 дней), радикальное оперативное вмешательство и интраоперационную лучевую терапию (однократно 20 грей), Интраоперационная радиотерапия является высокоэффективным адьювантным методом лечения операбельного рака желудка. Ее

использование в сочетании с предварительным облучением и радикальным оперативным вмешательством позволило достоверно улучшит отдалённые результаты и достичь высоких показателей 5-летней выживаемости, которые при Ш стадии достигли 63%. Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Применение химиотерапии у пациентов с раком желудка на сегодняшний день подтверждает умеренную эффективность, позволяющую увеличить продолжительность жизни пациента с 3-5 месяцев до 10-12. Поэтому, на основании представленного факта, отказывать пациентам с диссеминированным раком желудка в проведении химиотерапии не этично. Схема химиотерапии определяется биологическими параметрами опухолевого процесса: гистологическим строением, локализацией, стадией, а также наличием сопутствующей патологией. В проведении химиотерапевтического лечения применяют препараты: антиметаболиты (Фторурацил, Метатрексат,_Кармофур)_; антибиотики (Доксорубицин, Эпирубицин, Митомицин С), производные солей тяжелых металлов (Капмустин, Хлорамбуцил), другие вещества (урацид, Этапозид). Наиболее часто используется продолжительная инфузия (более 5' суток) 5-фторурацила в сочетании с введением препаратов платины или его сочетание с введением Митомицина С или Циторабина (Цитозана). Курсы и пути введения химиотерапевтических средств в организм пациента разнообразны - селективные" внутривенные, внутриабдоменальные.- При назначений химиотерапиинеобходимо помнить её многообразные осложнения - эритропения, лейкопения, субфебрильная нейтропения, различные осложнения со стороны опухолевого процесса, раковая интоксикация, развитие печеночно-почечной недостаточности. Перспективным является параллельное проведение иммунотерапии, что, безусловно, улучшает результаты лечении пациентов с раком желудка.

Перспективным на будущее является проведение генной терапии. Основная цель генной терапии это трансдукция лечебного (синтетического) гена в соматическую клетку для осуществления компенсаторных механизмов, направленных на восстановление нормальной функции клетки и ткани в целом. Указанная методика достаточно перспективна и в ближайшие 5 лет займёт лидирующие позиции.