Патоморфологическая характеристика рака желудка и его метастазов

Морфологические и гистологические особенности рака желудка достаточно разнообразны. Наиболее часто до 95% приходиться на аденокарциномы различных степеней дифференцировки. Однако остальная доля форм рака желудка представлена наиболее редкими его гистологическими вариантами. Среди них выделяют:

плоскоклеточный рак (не более 1%),

аденоакантому (не более 1%),

клеточно-эндокринный рак (карциноидные опухоли), карциноид - аденокарцинома (не

более 1%),

мезенхимальные опухоли стенки желудка (GIST) - лейомиосаркамы, нейрогенные

опухоли (не болееЗ%),

экстранодулярные лимфосаркомы желудка (лимфосаркомы ЖКТ) - в последнее время отмечается тенденция значительного роста.

С учетом широкого распространения аденокарцином желудка, клиницистам приходиться знать более подробную и достаточно удобную классификацию аденогенного рака, предложенную Японской ассоциацией изучения рака желудка

(1998):

Дифференцированные аденокарциномы:

-папиллярная аденокарцинома (рар),

-высокодифференцированная аденакарцинома (tubl),

-умеренно дифференцированная аденокарцинома (tub2).

Низко дифференцированные аденокарциномы:

-солидный тип (porl),

-несолидный тип (рог2),

-перстневидноклеточный рак (sig),

-муцинозная аденокарцинома (тис).

Специальные типы опухолей:

-плоскоклеточный рак,

-железисто-плоскоклеточный рак (диморфный рак),

-карциноидные опухоли,

-прочие типы опухолей (мезенхиомы, лимфосаркомы).

Помимо предложенной выше классификации в клинике принято разделять по характеру роста:

-эндофитные (рост опухоли вдоль желудочной стенки с ее инфильтрацией , и в конечном счете с прорастанием всех ее слоев),

-экзофитные (рост опухоли в основном в просвет желудка),

- смешанные.

Наибольший интерес также представляют собой форма роста опухоли, среди которых принято выделять следующие:

1 .Грибовидный или полиповидный, имеющий экзофитный характер роста в просвет желудка,

2.Экзофитно-язвенный тип - характеризуется наличием изъязвления и приподнятыми омозоленными краями, имеющими четкую границу с окружающими слизистой

желудка, т.е. блюдцеобразный рак,

З.Язвенно-инфильтративный тип - характеризуется изъязвлением , без четких границ с окружающей слизистой оболочкой и интрамуральной инфильтрацией желудочной стенки,

4.Диффузно-инфильтративный тип - характеризуется диффузным поражением стенки желудка, возможно с минимальным изменением его слизистой оболочки и диффузным изменением всех слоев, по типу пластического линита (linitis рlastica).Пластический линит - это инфильтративный диффузный рост аденокарциномы желудка.

Немаловажное прогностическое значение и закономерности имеет и локализация опухоли в желудке. Наиболее часто встречается рак антрального отдела и пилорического канала (до 40% наблюдений), второй по частоте локализации рак тела желудка, либо антрального отдела с переходом на тело желудка (до 30% наблюдений ), и реже всего, встречается рак проксимального отдела желудка, зачастую с инфильтрацией на абдоменальный отдел пищевода, т.е. кардио-эзофагеальный рак, (до 20% наблюдений ). Чаще всего рак возникает на малой кривизне желудка - 25-23%, реже, на большой - 2-3%. Относительно часто в желудке отмечается мультицентричный рост, что подтверждает теорию опухолевого роста опухоли. Согласно большим статистическим данным наиболее высокая 5-тилетняя выживаемость у больных с раком дистального отдела желудка (превышает 30%). Промежуточное положение занимает рак тела желудка, при нем выживаемость ниже -25-30%, и менее благоприятный прогноз у пациентов с кардио-эзофагеальным раком, при котором 5-тилетняя выживаемость составляет около 15%. Для рака желудка характерно:

l.рост на протяжении органа с распространением на смежные отделы желудочно-кишечного тракта (пищевод, двенадцатиперстная кишки),

2.прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы и ткани (поджелудочная железа, печень, диафрагма, поперечно-ободочная кишки, почка),

З.лимфогеннон метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного метастазирования с возможной перинодальной инвазией клетчатки,

4.отдаленное гематогенное метастазирование в органы.

Огромной проблемой является распространение и метастазирование опухолей желудка.

Пути распространения рака желудка

I. Прорастание опухоли:

1. в малый и большой сальники,

2. в печень и диафрагму,

3. в поджелудочную железу,

4. в селезёнку,

5. в желчевыводящие пути,

6. в поперечно-ободочную кишку,

7. в переднюю брюшную стенку.

II. Лимфогенное метастазирование:

1. в регионарные лимфатические узлы,

2. в отдалённые лимфатические узлы (метастаз Вирхова, узел в левой подмышечной области).

III. Гематогенное метастазирование:

1. в печень,

2. в лёгкие,

3. в кости,

4.в мозг.

Имплантационные метастазы:

1. диссеминация, локальная или тотальная,

2. в малом тазу (метастаз Крукенберга, Шницлера).

Процесс метастазирования это сложный биохимических процесс, а не банальное, механическое отделение канцероцитов и их внедрение в другие органы и ткани. Особое значение в процессе метастазирования рака желудка играет его лимфатическая система и лифатические коллекторы. Многообразие лимфатической сети желудка и высокой степени ее организации в различных его стенках - формирование лимфатических сплетений, лимфовенозных анастомозов, и тесная взаимосвязь ее с лимфатической системой пищевода, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железой определяет причину раннего метастазирования. Как известно первыми поражаются метастазами перигастральные лимфатические узлы, в зависимости от локализации они подразделяются (N1):

-правые паракардиальные,

-левые паракардиальные,

-Лимфоузлы малой кривизны желудка,

лимфоузлы большой кривизны желудка,

-супрапилорические,

-субпилорические.

K лифатическим узлам второго уровня (порядка) поражения метастазами относят (N2):

-лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии,

-лимфоузлы по ходу общей печеночной артерии,

-лимфоузлы, расположенные около чревного ствола,

-лимфоузлы вдоль дуги селезеночной артерии и ворот селезенки,

-лимфоузлы собственно вдоль селезеночной артерии.

К третьему этапу (порядку) метастазирования относят (N3) парааортальные и паракавальные лимфоузлы. К четвертому уровню метастазирования рака желудка (N4) относят поражение отдаленных органов и тканей. Вовлечение лимфатических коллекторов N1-N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфоузлов N3 - рассматривается как распространенность, соответствующая IV стадии процесса. Традиционно излюбленная локализация отдаленных метастазов рака желудка является _ поражение параклявикулярных лимфатических узлов (преимущественно слева) - метастаз Вирхова, поражение жировой клетчатки Дугласова пространства - метастаз Шницлера-Блюма, поражение яичника - метастаз Крукенберга, поражение лимфатического узла пупочного кольца -метастаз сестры Жозеф (при интраперитонеальном метастазировании). Кроме этого, при запущенном раке желудка метастазами поражаются: печень и легкие, реже надпочечники и кости. Для имплантационного пути метастазирования характерно поражение сальника (большого и малого), а также брюшины (канцероматоз брюшины, с последующим развитием ракового асцита).

Изложенные выше позиции метастазирования рака желудка имеет важное значение для проведения расширенного и комбинированного хирургического вмешательства, которое зачастую сводится к операции удаления первичной опухоли желудка и его метастазов, соответственно 1-го, 2-го, реже 3 и 4 порядков. Операции иссечения возможно метастатических лимфатических узлов носит название лимфодиссекция.