Методические указания для студентов
педиатрического факультета
по изучению дисциплины «Внутренние болезни.
Общая физиотерапия. ВПТ»
Раздел дисциплины (модуль)
«Болезни органов дыхания»
Автор раздела – кандидат медицинских наук Наместников В.В.
Тема 1. Пневмония (П).
Цель и задачи модуля.
Научить студентов методам диагностики пневмонии, освоить разделы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики заболевания и основные методы лечения и профилактики.
Ключевые положения.
Пневмония – острое инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически и не связанное с другими известными причинами,
- основной метод диагностики – рентгенологический,
- оценка степени тяжести определяется комплексно: выраженностью клинической картины, степенью интоксикации, рентгенологической картиной (величиной вовлечения в воспалительный процесс: доли, сегмента, нескольких сегментов, всей ткани легкого),
- основной метод лечения: своевременное и адекватное назначение антибиотиков.
Определение заболевания (см. раздел – Ключевые положения).
Эпидемиология заболевания.
Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно официальной статистике (1999 г.) в России среди лиц в возрасте ≥ 18 лет было зарегистрировано 3,9 % случаев пневмонии. Согласно данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость пневмоний у взрослых (≥ 18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста от 1-11,6 %, в старших возрастных группах – от 25-44 %.
Летальность при пневмонии оказывается наименьшей (1-3%) у лиц молодого и среднего возраста. Напротив, у пациентов старше 60 лет при наличии сопутствующих заболеваний этот показатель достигает 15-30 %.
Этиология и патогенез.
При внебольничных пневмониях (ВП) в 80-90 % возбудителями является пневмококк, гемофильная палочка, микоплазма, марокселла.
Для внутрибольничных пневмоний характерна и грамотрицательная флора (энтеробактерии, синегнойная палочка, ацидотобактер).
Пневмонии у больных с иммунодефицитом часто вызывают пневмоциста 120 карини, вирусы в том числе мегаловирусы, грибы, микобактерии.
Основными возбудителями атипичных пневмоний является: микоплазмы, хламидия, легионелла.
В период эпидемии гриппа возрастает роль вирусо-бактериальных ассоциаций, а также условно-патогенных организмов.
Имеет значение также длительное и интенсивное курение, неблагоприятные социальные условия, вредные профессии, снижение иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний.
Патогенез.
Чаще всего микрофлора попадает в респираторные отделы легких через бронхи: ингаляционно вместе со вдыхаемым воздухом и аспирационно из носа или ротоглотки. Таким образом, бронхогенный путь заражения является основным при первичных пневмониях.
Гематогенным путем возбудитель попадает в легкие преимущественно при вторичных пневмониях: при сепсисе, инфекционных заболеваниях, при тромботическом генезе пневмонии.
Лимфогенное распространение инфекции наблюдается лишь при ранении в грудную клетку.
Начальным звеном развития воспаления легких является адгезия микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток бронхиального дерева. Следующим этапом развития воспаления является колонизация микроорганизмов в эпителиальных клетках.
В развитии последующих этапов воспаления существенную роль играют инвазия и внутриклеточная персистенция микроорганизмов, выработка ими эндо и экзотоксинов. В патогенезе пневмонии определенное значение придается аллергическим и аутоаллергическим реакциям.
Классификация.
В настоящее время наибольшее распространение получила классификация, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
1. Внебольничная (приобретенная вне больничного учреждения).
2. Нозокомиальная (приобретенная в больничном учреждении)
3. Аспирационная.
4. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Клиническая картина.
Для пневмонии характерны следующие основные синдромы:
- интоксикационный: общая слабость, разбитость, головные и мышечные боли, одышка, сердцебиение, бледность, снижение аппетита;
- синдром общих воспалительных изменений: чувство жара, озноб, повышение температуры тела, лейкоциотоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, фибриногена, с-реактивный белок;
- синдром воспалительных изменений легочной ткани: кашель с мокротой, усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука, увеличение частоты дыхания, появление влажных хрипов, характерные рентгенологические изменения;
- синдром вовлечения других органов и систем: сердечно-сосудистой, пищеварительного тракта, почек, нервной системы.
Диагностика и дифдиагностика.
Распознавание пневмонии основывается на выявлении основного и дополнительных критериев. Основным критерием является синдром локальной воспалительной инфильтрации. К дополнительным критериям относятся:
1) синдром общих воспалительных изменений
2) интоксикационный синдром
3) синдром вовлечения других органов и систем.
Для постановки этиологического диагноза пневмонии в большинстве случаев достаточно правильно оценить клиническую картину, данные рентгенограммы и результаты бактериоскопии.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: туберкулез легких, рак легкого, ТЭЛА, эозинофильный инфильтрат, внутрибольничная пневмония.
Лечение и профилактика.
Общие принципы:
Лечебный режим и рациональное питание.
Лекарственная терапия: а) этиотропная б) патогенетическая в) симптоматическая.
Физиотерапевтическое воздействие.
Диспансерное наблюдение.
Лечебный режим: постельный в течение всего периода лихорадки, обильное питье, питание богатое белками и витаминами.
Лекарственная терапия – комплексная.
Этиотропная – назначают антибиотики с учетом возможного возбудителя и переносимости препарата пациентом. Так препараты полусинтетических пенициллинов лучше назначать вместе с ингибиторами β-лактамаз (амоксиклав, аугментин).
Использовать также антибиотики широкого спектра действия – макролиды: азитромицин, рокситромицин; фторхинолоны: ципрофлоксацин, лефофлоксацин, моксифлоксацин; цефалоспориды III поколения: цефатаксим, цефтриабол.
В патогенетическое лечение включены дезинтоксикационная, иммунокорректирующая, муколитическая, бронходилятирующяя терапия, а в симптоматическую терапию – назначение витаминов, общеукрепляющих средств, противокашлевых и отхаркивающих препаратов.
Физиотерапевтическое воздействие.
После снижения температуры тела назначают: индуктотерапию, УВЧ, СВЧ, массаж грудной клетки и ЛФК.
Диспансерное наблюдение врача-терапевта в течение года, после чего переводят в группу здоровых.
Профилактика.
Личная – включает закаливание организма, занятие физкультурой и спортом, полноценное питание, санация хронических очагов инфекций.
Вопросы для тестового контроля (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)
В течение типичной бактериальной пневмонии патоморфологически выделяют фазы:
инфильтрации, распада, обсеменения
некроза и кальцинации
экссудации, транссудации, отложение фибрина
обструкции, рестрикции, деструкции
серого и красного опеченения
Под термином «атипичная пневмония» принято подразумевать
пневмококовую пневмонию верхнедолевой локализации
вирусную бронхопневмонию
эозинофильный инфильтрат
пневмонию, вызванную легионеллами, хламидиями или микоплазмами
пневмонию, вызванную грам-отрицательной флорой
Нозокомиальной принято называть пневмонию, возникающую:
у ранее не леченого человека
ранее 48 часов после госпитализации пациента
у беременной женщины после 20 нед. беременности
позднее 48 часов после госпитализации пациента
у больного, лечившегося в домашних условиях от другого заболевания.
Ситуационная задача.
Больной Н. 27 лет после переохлаждения (попал под дождь) поступил в терапевтическое отделение с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле и дыхании, кашель со скудной мокротой, повышение температуры тела до 38˚ с ознобом.
При объективном обследовании пульс – 100 ударов/мин, АД 110/70, чд 22-24 в 1 минуту, перкуторно в области верхней доли правого легкого укорочение перкуторного звука, при аускультации выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Содержание в крови лейкоцитов 11,8*109, СОЭ – 28 мм/час. На рентгенограмме выявлена инфильтрация в верхних сегментах правого легкого.
Вопросы:
Каков предположительный диагноз заболевания?
Какие клинические и инструментальные методы нужно назначить данному больному?
С какими заболеваниями следует проводить дифдиагностику? (выберите один или несколько правильных ответов)
Туберкулез легких
Рак легких
ТЭЛА
Межреберная невралгия
Эмфизема легких
Остеохондрондроз шейно-грудного отдела позвоночника.
Назначьте лечение данному больному
Этиологическое
Патогенетическое
Симптоматическое
Вопросы для самостоятельной работы.
Дайте определение понятию пневмония
Какова современная классификация пневмоний?
Какова этиология и патогенез данного заболевания?
Перечислите основные клинические симптомы и осложнения, характерные для пневмоний
Каковы современные методы лечения пневмоний?
Рекомендуемая литература:
В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. Внутренние болезни. - М, 2005 г, «Болезни органов дыхания», раздел «Пневмония», стр. 16-33
Внутренние болезни. - М, под ред. В.Т. Ивашкина, С.Д. Подымовой, «Болезни органов дыхания. Пневмонии», стр. 110-121.
Внутренние болезни. Том 1. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, стр. 363-372.
Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. – М., 2003 г.