Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тверская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Кафедра хирургических болезней
Методическая разработка к клиническому практическому занятию
дисциплины
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ»
для студентов педиатрического факультета
ТЕМА: Рак прямой кишки
Тверь – 2012
Составитель:
Под редакцией зав.кафедрой хирургических болезней, д.м.н. Н.А.Сергеева
Рецензент: зав.кафедрой общей хирургии, профессор Е.М.Мохов
Методические рекомендации утверждены на ЦКМС
I. Номер учебной темы: № 27
II. Название учебной темы: «Рак прямой кишки»
III. Цель изучения учебной темы: На основе знаний вариантной анатомии и физиологии прямой кишки, патологической анатомии опухолей, после усвоения лекционного материала по теме и практического занятия студент должен научиться ставить диагноз рака прямой кишки, планировать специальные и дополнительные методы исследований и лечения этого заболевания.
После изучения темы студент должен знать:
-
Анатомо-физиологические особенности прямой кишки.
-
Особенности кровоснабжения и пути лимфооттока из прямой кишки.
-
Предраковые заболевания и доброкачественные опухоли.
-
Эпидемиологию рака прямой кишки.
-
Формы роста и гистологического строения.
-
Клиническую картину рака прямой кишки.
-
Стадии рака прямой кишки.
-
Специальные и дополнительные методы исследования.
-
Особенности предоперационной подготовки толстого кишечника.
10. Принципы радикального оперативного лечения.
11.Показания к паллиативным операциям.
12. Показания к лучевому, химиотерапевтическому лечению.
13. Трудоспособность и реабилитацию больных раком прямой кишки.
Студент должен уметь:
-
Выявить особенности жалоб и собрать анамнез заболевания.
-
Выполнить осмотр и пальцевое исследование прямой кишки.
-
Выполнить исследование прямой кишки с помощью ректального зеркала.
4. Составить план обследования больного.
-
Интерпретировать контрастные рентгенограммы прямой кишки.
-
Провести дифференциальный диагноз рака с доброкачественными образованиями прямой кишки.
-
Обосновать диагноз рака прямой кишки.
IV. Основные термины
V. План изучения темы
-
Предраковые заболевания прямой кишки.
-
Классификация рака прямой кишки.
-
Клиническая диагностика рака прямой кишки.
-
Клинические формы рака прямой кишки.
-
Дополнительные методы обследования.
-
Дифференциальная диагностика рака прямой кишки.
-
Методы оперативного лечения рака прямой кишки.
-
Паллиативные операции при раке пищевода.
VI. Изложение учебного материала
Рак прямой кишки занимает 5-8 место среди всех злокачественных опухолей. По Тверской области за последние 15 лет заболеваемость возросла в 2,4 раза и составила 14 на 100 тысяч населения.
Рак прямой кишки менее агрессивен по сравнению со злокачественными опухолями других органов желудочно-кишечного тракта. Своевременное и правильное лечение в I, II стадиях приводит к пятилетней выживаемости у 90—95% больных. Важно также и то, что по доступности обследования карциномы прямой кишки относятся к опухолям наружных локализаций и у большинства больных их удается обнаружить с помощью пальцевого исследования. Однако 70—75% больных поступает в клиники в III, IV стадии заболевания, а пятилетняя выживаемость стабильно удерживается на уровне 48—60.%.
Операции на прямой кишке, даже радикальные, нередко заканчиваются наложением противоестественного заднего прохода, что резко ограничивает трудоспособность больных. Все сказанное говорит о значимости рака прямой кишки как медицинской и социальной проблемы.
Изучение темы следует начать с повторения анатомии прямой кишки, ее кровоснабжения, физиологических функций. В прямой кишке выделяют следующие отделы: ректосигмоидный, ампулярный и промежностный или заднепроходный канал.
В распространении метастазов имеет значение строение лимфатической системы прямой кишки. Пути оттока лимфы из различных ее отделов направляются в лимфатические узлы, расположенные забрюшинно, и в паховые лимфоузлы. Сегментарное строение лимфатической системы способствует распространению опухоли по окружности.
Предраковыми заболеваниями считают полипоз кишечника, который является облигатным предраком. К факультативному предраку относят одиночные полипы, язвенный колит, болезнь Крона и другие хронические заболевания прямой кишки.
Рак прямой кишки чаще локализуется в ампуле (70—80%), в ректосигмоидном отделе он возникает у 10—25% больных, в. анальном у 2—5%.
Следует изучить классификацию рака прямой кишки, патологическую анатомию. Особенностями роста и распространения рака прямой кишки является то, что опухоль быстрее растет в сторону подлежащих тканей и по окружности кишки, затем по ее длине.
Начальные формы рака, располагающиеся в слизистом и подслизистом слоях, диагностируются и встречаются редко. Чаще наблюдается глубокий ннфильтративный рост опухоли в мышцы и клетчатку таза. Нередко опухоль прорастает в мочеполовые органы, вызывая различные осложнения. Глубина прорастания является более существенным признаком, характеризующим клиническое течение и прогноз после операции, нежели величина опухоли. Внутристеночный рост от края опухоли распространяется чаще в оральном, реже в каудальном направлении от 1,5 мм до 1,5—2 см, что необходимо учитывать при планировании резекции и сфинктеросохраняющих операций.
На частоту метастазирования рака в регионарные лимфоузлы оказывают влияние макроскопическое строение опухоли, гистологическая структура, степень дифференцировки опухолевых клеток, глубина прорастания, локализация рака, длительность анамнеза. Чаще метастазирование идет по лимфатическим путям. Из опухолей, расположенных в средней и верхней трети прямой кишки - по ходу верхней прямокишечной артерии, из нижних отделов кишки метастазы распространяются вдоль средних прямокишечных артерий к боковым, стенкам таза в подчревные и подвздошные лимфатические узлы, а также вдоль нижних прямокишечных сосудов в паховые лимфоузлы. Часто встречается инвазия опухолевыми клетками венозных сосудов и имплантационные метастазы. Отдаленные метастазы тречаются у 20—25% больных (печень, брюшина легкие кости).
Далее по учебной литературе следует изучить клиническую картину рака прямой кишки, методы исследования, дифференциальную диагностику, осложнения и лечение. Необходимо усвоить понятие рецидива как повторного возникновения опухоли того же строения в области ее оперативного удаления независимо от механизма его развития.