Классификация рака щитовидной железы по системе tnm (1998)

Т - первичная опухоль

• Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

• Т₀ - первичная опухоль не определяется

• Т₁ - опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

• Т₂ - опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

• Т_З - опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы

• Т₄ - опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы

Примечание: все категории могут подразделяться на а) солитарная опухоль;

б) многофокусная опухоль (классификация по наибольшему узлу).

N - регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения.

• N_х - недостаточно данных для оценки состояния узлов

• N₀ - нет признаков метастатического поражения узлов

• N_I - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

• N_1а - поражены шейные лимфатические узлы с одной стороны

• N_1б - поражены шейные лимфатические узлы с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне, медиастинальные

М - отдаленные метастазы

• M_х - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

• М₀ - нет признаков отдаленных метастазов

• М₁ - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям: Папиллярный или фолликулярный рак

	До 45 лет			45 лет и старше
Стадия 1	Любая Т	Любая N	M0	T1	N0	M0
Стадия 2	Любая Т	Любая N	M1	T2.3	N0	M0
Стадия 3				Т3	N0	M0
Стадия 4				Т4	N0	M0
				Любая Т	N1	M0
				Любая Т	Любая N	М1

Медуллярный рак

Стадия 1	Т1	N0	M0
Стадия 2	T2.3.4	N0	M0
Стадия 3	Любая Т	N1	М0
Стадия 4	Любая Т	Любая N	М1

Недифференцированный рак

Стадия 4: Любая Т, Любая N, Любая М (все случаи недифференцированного рака относятся к 4 стадии).

Ниже приведены прогностические классификации, разработанные ведущими клиниками и объединенными группами по изучению РЩЖ:

AMES (Age, Metastasis, Extent, Size). Классификация предложена клиникой Lahey (Бостон, США). Согласно этой классификации выделены две группы больных: высокого и низкого риска. В группу низкого риска включены пациенты моложе 41 года (для мужчин) и моложе 51 года (для женщин), не имеющие отдаленных метастазов; пожилые пациенты, у которых опухоль не выходит за пределы ЩЖ (папиллярный рак) и микроинвазивная фолликулярная карцинома; первичная опухоль меньше 5 см в диаметре. Все остальные пациенты отнесены к группе высокого риска. В клинике Lahey наблюдалось 310 пациентов с различными видами карцином ЩЖ в течение 20 лет, 89 % из них были классифицированы как пациенты с низким риском, а 11 % ― с высоким. Частота возникновения рецидива заболевания в группе низкого риска составила 5 %, а уровень смертности ― 1,8 %, в то время как в группе высокого риска ― 55 % и 46 %, соответственно (Rossi R.L. et al., 1985; Emerick G. et al., 1993).

AGES (Age, Grade |Histologic|, Extent, Size). Эта классификация была разработана в клинике Mayo (Рочестер, США) для пациентов с папиллярной карциномой. Важными прогностическими моментами явились: отдаленные метастазы, анамнез заболевания и возраст пациента на момент выявления опухоли, размеры опухоли, инвазия капсулы и гистологическая структура опухоли. Уровень смертности у пациентов 1 стадии заболевания, которые составили 85 %, был равен 1 % в течение 20 лет. Во 2, 3, 4 стадиях ― 20 %, 67 %, 87 %, соответственно. Эта классификация может быть применена и в отношении фолликулярного рака, тогда разница в выживаемости у этой группы больных по сравнению с папиллярной карциномой будет незначительна (Brennan M. et al., 1991). Применение этой классификации к другим группам больных ограничено, так как использование гистологической градации опухоли применяется только в клинике Mayo.

MACIS (Metastasis, Age, Completeness of Resection, Invasion, Size). Эта классификация используется исключительно для гистологической градации опухоли и формируется следующим образом: 3,1 (для пациентов до 40 лет) или 0,08 × на возраст (если старше 40 лет) + 1,3 × на размер опухоли в сантиметрах + 1 (если опухоль резецирована неполностью) + 1 (если опухоль местно-распространенная) + 3 (если имеются отдаленные метастазы). Используя эту классификацию у пациентов с папиллярной карциномой, наблюдавшихся в течение 20 лет уровень смертности в 1 группе (сумма баллов менее 6) составил 1 %, во второй группе (от 6 до 6,99 баллов) ― 11 %, в третьей группе (от 7 до 7,99 баллов) ― 44 %, в четвертой группе (сумма баллов 8 и более) ― 76 %.

UNIVRSITY OF CHICAGO. Классификация, предложенная специалистами из Чикагского университета, проста для запоминания. Согласно этой классификации, все больные разделены на классы. К 1 классу отнесены пациенты с РЩЖ без инвазии капсулы (интратреоидные опухоли), 2 класс ― больные с поражением регионарных лимфатических узлов, 3 класс ― пациенты с инвазивным ростом опухоли (выход за пределы ЩЖ или Т4) и к 4 классу отнесены пациенты с отдаленными метастазами. 269 больных наблюдались в университете в течение 20 лет. Уровень смертности в 1 классе составил 1%, во 2, 3, 4 классах ― 3 %, 14 %, 70 %, соответственно. Среди 49 пациентов с фолликулярной карциномой, наблюдавшихся в течение 25 лет, уровень смертности составил от 14 % в 1 классе до 50 % в 4 классе.

OHIO STATE UNIVERSITY. Согласно ретроспективному анализу и изучению отдаленных результатов хирургического лечения 1355 больных, в университете была разработана следующая классификация рака ЩЖ по стадиям.

1 стадия ― первичная опухоль меньше 1,5 см в диаметре;

2 стадия ― первичная опухоль от 1,5 до 4,4 см в диаметре или имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами, или многофокусное поражение ЩЖ (более 3 фокусов карциномы);

3 стадия ― первичная опухоль менее 4,5 см в диаметре, но распространяющаяся за пределы капсулы ЩЖ;

4 стадия ― имеются отдаленные метастазы.

Больные наблюдались в течение 30 лет. Уровень смертности больных с 1 стадией заболевания (13 % наблюдений) составил 0 %, со 2 стадией (70 %) ― 6 %; с 3 стадией (15 %) ― 14 % и с 4-й стадией (2 % больных) уровень смертности составил 65 %. Прогноз у больных 1 – 3 в стадиях заболевания определяется возрастом, началом терапии не позднее 12 месяцев от манифестации болезни, наличием регионарных метастазов, выходом опухоли за пределы капсулы ЩЖ, размером опухоли и полом.

EORTC (The European Organization for Research on Treatment of Cancer). Европейская Научно-Исследовательская Организация по лечению злокачественных опухолей ЩЖ разработала классификацию РЩЖ, основанную на многокомпонентном анализе 507 пациентов. Количество баллов подсчитывается следующим образом: возраст + 12 (если пациент мужчина), + 10 (если у пациента низкодифференцированная фолликулярная карцинома), + 10 (если опухоль прорастает капсулу ЩЖ), + 15 (если имеется 1 отдаленный метастаз) и + 30 (если много отдаленных метастазов). Пациенты с суммой баллов менее 50 относятся к 1 группе, от 50 до 65 ― ко второй, от 66 до 83 ― к третьей, от 84 до 108 ― к четвертой и более 108 ― к пятой.

NTCTCS (National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study). В 1986 году национальная организация по лечению злокачественных опухолей ЩЖ создала свою классификацию в отношении фолликулярного и папиллярного рака. При этом были учтены следующие параметры: возраст пациента, тип опухоли, размеры опухоли, наличие обширной инвазии капсулы, регионарных и отдаленных метастазов. Эта четырехстадийная классификация создана на основании 40-месячного наблюдения за 1400 пациентами для более точного прогнозирования выживаемости и выздоровления. Наиболее значимыми факторами в отношении папиллярной карциномы явились: размеры опухоли, инвазия капсулы и наличие метастазов. Для фолликулярной карциномы ― возраст, размер опухоли, метастазы за пределами шеи, низкая степень дифференцировки. Отличием данной классификации от предыдущих является более точное прогнозирование вероятности смерти и выздоровления.

Следует отметить, что клиницисты и исследователи во всем мире чаще пользуются классификациями ТNM и NTCTCS. Однако, многие классификации, за исключением MACIS, не учитывают наличие резидуальных опухолей, терапии радиоактивным йодом или наружное облучение.

Клиника РЩЖ. РЩЖ не имеет патогномоничных симптомов. Клиника и симптоматика зависят от гистологической структуры опухоли. У многих больных выявлению РЩЖ предшествует длительный анамнез. Рак нередко развивается на фоне зоба, а по данным E.L. Mazaferri (1993) около 5 % клинически проявившихся узлов ЩЖ имеют злокачественный характер. Наиболее ранними симптомами РЩЖ являются быстрый рост узлового зоба с увеличением его плотности и изменением контуров шеи, жалобы на чувство давления и болезненности в области опухоли. Функция ЩЖ при раке обычно не изменена или повышена. Общие признаки часто отсутствуют или возникают поздно. В далеко зашедших стадиях опухоль прорастает окружающие ткани и органы, подвижность пораженной части железы уменьшается, консистенция ее становится плотной, бугристой. Нередко, поражение железы двустороннее. При местнораспространенных формах возможно сдавление возвратного нерва, в результате чего изменяется звучность голоса, появляется охриплость вследствие пареза голосовых связок. Метастазы в регионарных лимфатических узлах шеи иногда появляются рано, нередко подвижны. Возможны случаи, когда первыми клиническими проявлениями рака являются именно увеличенные шейные лимфоузлы (при т.н. «маленьком раке ЩЖ»). При поражении метастазами легких возникает одышка. Обтурация метастазами бронхов проявляется в виде кашля с гнойной мокротой, лихорадкой, общей слабостью. Среди других органов наиболее часто поражаются кости (череп, позвоночник, грудина, ребра), кожа, печень, почки.

Сложность клинической диагностики РЩЖ обусловлена тем, что лишь в 40 -50 % наблюдений карцинома растет на фоне макроскопически неизмененной тиреоидной ткани. В 15 – 17 % случаев она выявляется наряду с аденомой, которая часто клинически превалирует. У 20 – 25 % больных рак обнаруживается в окружении множественных доброкачественных образований и в 10 – 12 % ― на фоне диффузно гиперплазированной ткани токсического зоба или АИТ.

Особенные затруднения вызывает индикация так называемых «маленьких» РЩЖ диаметром до 1 - 1,5 см. В 80 – 90 % наблюдений они маскируются пальпаторно преобладающей зобно-трансформированной тиреоидной тканью. Выявить эти фокусы злокачественного роста возможно лишь в ходе или после операции.

Большое влияние на течение РЩЖ оказывает пол и возраст пациентов. Частота рака у девочек и мальчиков до полового созревания практически одинакова. После 14 - 16 лет соотношение заболевших РЩЖ мальчиков и девочек оценивается как 1:3 - 4, что объясняется более напряженной и лабильной работой эндокринной и иммунной систем женщин. Это, в свою очередь, повышает опасность срывов механизмов адаптации и возникновения дисплазий и узловых эндокринопатий.

У каждого 4 – 5-го ребенка и юноши в возрасте до 20 лет узловое новообразование ЩЖ оказывается злокачественным. РЩЖ у пациентов этого возраста имеет папиллярное или фолликулярное строение, в 40 – 50 % наблюдений метастазирует в регионарные лимфоузлы. Опухоли указанной структуры обычно отличаются медленным ростом.

Диагностика РЩЖ. В диагностике РЩЖ выделяются 4 этапа: поликлинический, специализированный, интраоперационный и постоперационный. Большое значение для раннего выявления опухолей наружной локализации имеет самообследование больных, которое в соответствии с рекомендацией ВОЗ следует проводить не реже 1 раза в месяц. Так как в настоящее время лишь каждый четвертый больной сам выявляет изменения в ЩЖ, выработка привычки и навыков самообследования представляется весьма важным и перспективным фактором для своевременной диагностики РЩЖ.

Устоявшееся представление о клинических проявлениях РЩЖ включает:

• Возникновение и быстрый рост опухоли на шее справа или слева от трахеи; она деревянистой консистенции, спаяна с окружающими тканями, смещается синхронно акту глотания;

• Наличие метастазов в регионарных (предгортанных, паратрахеальных, яремных, медиастинальпых) лимфоузлах, а также других органах и тканях (легкие, кости, мозг, печень);

• Появление осиплости, изменение силы и тембра голоса (парез возвратного нерва), нарастающее расстройство дыхания из-за сдавления гортани и трахеи опухолью.

Характерным для настоящего времени набором специальных методов исследования, используемых на этапе амбулаторного и стационарного обследования больных с патологией ЩЖ, является:

• УЗИ ЩЖ и регионарных лимфоузлов;

• Определение уровня гормонов ЩЖ (Т₃, Т₄) и гипофиза (ТТГ);

• Сканирование и сцинтиграфия ЩЖ с туморотроппыми РФП и без них;

• Пункционная биопсия ЩЖ под контролем УЗИ или без такового с последующим цитологическим исследованием мазков;

• Флюорография органов грудной клетки в 2-х проекциях;

• Рентгенография шеи и средостения с контрастированием пищевода;

• Компьютерная томография (в различных вариантах) органов шеи и средостения;

• Срочное и плановое гистологическое исследование препаратов ЩЖ.

Несмотря на перечисленный мощный арсенал вспомогательных методов исследования, проблема диагностики РЩЖ остается нерешенной. Так, лишь в 30 – 70 % наблюдений высказывается предположение о РЩЖ до операции. В ходе нее еще в 20 – 65 % наблюдений выясняется наличие злокачественной опухоли ЩЖ. В 4 – 5 % случаев таковая обнаруживается лишь при плановом гистологическом исследовании. Это обусловлено рядом особенностей клинического течения различных по морфологической структуре карцином ЩЖ, влиянием возраста больных и фоновой патологии этого органа, отсутствием абсолютно надежного специального метода диагностики. Перефразируя «Илиаду», п. 9 Гомера о ценности искусного врачевателя, можно сказать, что в диагностике РЩЖ всех специальных методов надежнее опытный хирург-эндокринолог.

Ультразвуковые сканограммы дают представление о наличии, размерах и содержании жидкости в опухолях, но не характеризуют их морфологическую структуру. Дополнение УЗИ пункционной биопсией может уточнить диагноз в том случае, если опухоль ЩЖ размерами более 1 - 1,5 см и солитарная, то есть, окружена неизмененной тиреоидной тканью. Такие условия имеются, как показывает опыт, лишь у 40 % пациентов с узловыми новообразованиями ЩЖ. С учетом возможностей цитологического исследования достоверность дооперационной диагностики солитарного рака при сочетании УЗИ и пункционной биопсии не превышает 70 – 80 %.

Если карцинома ЩЖ развивается на фоне клинически превалирующих доброкачественных заболеваний, точность комплексной дооперационной диагностики не превышает 25 – 30 %. Основным этапом (на 60 – 65 %) распознавания РЩЖ является интраоперационная визуальная макро- и микроскопическая оценка препаратов.

Необходимость в срочном гистологическом исследовании возникает редко (в 15 – 20 %), если операция выполняется в специализированной клинике. Это объясняется опытностью хирургов в макроскопической оценке характера опухоли и возможностью в большинстве случаев избрать адекватный для любого характера опухоли объем хирургического вмешательства без ущерба для здоровья пациентов. Срочное гистологическое исследование может быть успешно заменено срочным цитологическим исследованием отпечатков опухоли при наличии высококвалифицированного цитолога.

Сканирование или сцинтиграфия ЩЖ с изотопами йода, технеция, термография ЩЖ характеризуют функциональную активность опухоли. Карциномы функционально неактивны или менее активны здоровой ткани и доброкачественных опухолей. Уровень инфракрасного излучения над их проекцией превышает таковую над аденомами. Этот диссонанс лежит в основе тепловизионной диагностики рака. При этом опухоль ЩЖ должна достичь значительных размеров и не экранироваться здоровой тиреоидной тканью или другими узловыми новообразованиями ЩЖ, что нарушает характерную для рака сканографическую или термографическую картину. Рентгенографические методы исследования дают важную информацию о степени распространения карцином на шее, за грудиной, наличии отдаленных метастазов. Исследование уровня гормонов ЩЖ, гипофиза определяет программу гормональной подготовки к хирургическому вмешательству и послеоперационной терапии больных РЩЖ.

Иногда можно услышать об относительной безопасности «маленьких» раков, которые обычно имеют фолликулярное или папиллярное строение и очень медленно (иногда на протяжении десятилетий) растут под маской небольших подвижных узлов ЩЖ и не доставляют никаких беспокойств. Пациенты могут умирать от других причин в пожилом возрасте, а «маленький» рак становится случайной находкой патологоанатома. Однако каждый хирург-онколог, много занимающийся хирургическим лечением больных с тиреоидной патологией, может привести в качестве примеров десятки и сотни наблюдений, где долго существовавший узелок в ЩЖ начинает бурно расти, метастазировать и приводит к гибели. Это вполне соответствует теории Foulds о неравномерности опухолевой прогрессии и положению К.Н.Сидельмана (1976) о «бластном кризе», сопровождающемся дедифференцировкой карцином ЩЖ.

Кроме того, существует еще одна форма дифференцированного РЩЖ, где первым и основным проявлением заболевания являются множественные метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы. Источник метастазов, как правило, не пальпируется и далеко не всегда выявляется при УЗИ ЩЖ в силу небольших его размеров. Такая форма опухоли получила название «скрытый» РЩЖ. Это еще раз подтверждает небезопасность «маленьких» карцином ЩЖ.

Принципы хирургического лечения больных РЩЖ: сбережение органа, сохранение функции, обеспечение онкологической адекватности. Ряд больных РЩЖ страдают и погибают вследствие нарушения проходимости верхних дыхательных путей, в связи с чем к операции иногда прибегают как к вынужденной мере (Романчишен А.Ф., 1997). Основные моменты хирургического лечения РЩЖ выглядят следующим образом:

1. Доля ЩЖ, содержащая опухоль должна быть удалена полностью. Изучение лимфатической системы ЩЖ с помощью рентгено- и хромолимфографии, а также коррозийных методик показало ее автономность для каждой доли органа в 94,5 %, а также принадлежность перешейка к той или иной половине железы. Поэтому, с онкологических позиций при интратиреодной дифференцированной (папиллярной, фолликулярной, медуллярной) карциноме, локализованной в одной из долей, интрафасциальное удаление половины органа адекватно характеру и степени распространения опухоли. Если карцинома проросла собственную или фасциальную оболочку доли, последняя должна быть удалена вместе с прилежащими фасциями и мышцами (экстрафасциальная методика) (рис. 2).

В случае распространения рака с одной доли ЩЖ на другую, а также при срединной локализации неоплазмы и многофокусном росте опухоли в обеих долях, адекватным объемом операции считается тиреоидэктомия в интра- (при Т1 – Т2) или экстрафасциальном (при Т3 – Т4) варианте. В ходе мобилизации ЩЖ околощитовидные железы выделяются на сосудистых ножках, либо измельченная ткань околощитовидных желез имплантируется в кивательные мышцы, если сохранить их питание невозможно. Верифицируется, прослеживается на всем протяжении до гортани или берется на держалку возвратный нерв. В отдельных случаях, при технически трудном выделении возвратного и верхнегортанного нерва, применяется интрооперационный мониторинг возвратного нерва электрофизиологическим методом, позволяющим верифицировать нервы.

2. Выполняется визуальная ревизия регионарных для ЩЖ лимфатических коллекторов. Следует ревизовать следующие группы лимфатических узлов: верхнеяремные ― локализованы вокруг верхней трети внутренней яремной вены и по соседству с добавочным нервом, располагаясь от бифуркации сонной артерии (хирургический ориентир) или подьязычной кости (клинический ориентир) к основанию черепа; среднеяремные ― вокруг средней трети внутренней яремной вены, от бифуркации артерии над лопаточно-подьязычной мышцей (хирургический ориентир) или под выемкой перстневидного хряща; нижнеяремные ― вокруг нижней трети внутренней яремной вены, рядом с лопаточно-подьязычной мышцей выше ключицы (задней границей вышеописанных групп лимфоузлов является задний край кивательной мышцы и передней границей ― латеральный край грудоподьязычной мышцы); группа лимфоузлов заднешейного треугольника ― преимущественно располагаются вдоль нижней половины добавочного нерва и поперечной цервикальной артерии, надключичные лимфоузлы также включаются в эту группу (задней границей является передний край трапециевидной мышцы, передней границей ― задний край кивательной мышцы, нижней границей является ключица); передняя группа шейных лимфоузлов ― включает в себя пре- и паратрахеальные, предгортанные узлы и лимфатические узлы вдоль возвратного нерва.

При обнаружении метастатического поражения лимфоузлов в каком-либо из них, предпринимается иссечение паравазальной (от основания черепа до подключичной области), паратрахеальной, предгортанной и верхней медиастинальной клетчатки в пределах фасциальных футляров с соответствующей стороны шеи. При наличии метастазов рака с 2-х сторон выполняется в один или два этапа, в зависимости от возраста и соматического состояния больного, фасциально-футлярная диссекция (ФФД) шейной клетчатки с 2-х сторон. Если конгломерат метастазов в средостении не удалим из шейного доступа, он дополняется продольно-поперечной стернотомией и производится диссекция медиастинальной клетчатки. В случае распространения конгломерата метастазов на внутреннюю яремную вену, она иссекается. Необходимость в таком расширении вмешательства (операция Крайла) возникает редко. Если при ревизии явных признаков лимфогенного распространения рака не выявлено, клетчатка с лимфоузлами из зон регионарного метастазирования (паравазальная, паратрахеальная, верхняя медиастинальная) должна быть частично иссечена для последующего цитологического или гистологического исследования находящихся в ней лимфоузлов. Обнаружение микрометастазов РЩЖ в лимфоузлах является показанием к ФФД клетчатки соответствующей половины шеи через 3 месяца после операции на ЩЖ. Разделение оперативного вмешательства на 2 этапа позволяет избежать ненужной в 2/3 наблюдений лимфаденэктомии и удалить метастазы рака на доклинической стадии, а также сделать травматичную операцию переносимой для всех пациентов, не ухудшая отдаленные результаты лечения.

При выполнении ФФД и операции Крайла разыскиваются, выделяются и обычно сохраняются возвратные, верхние гортанные, блуждающие, добавочные, подъязычные и диафрагмальные нервы, повреждение которых ведет к ухудшению функциональных результатов лечения. Как правило, сберегаются грудино-ключично-сосцевидная и частично короткие мышцы шеи для достижения хорошего функционального и косметического эффекта операции.

Выделяют следующие варианты шейной диссекции: Радикальная шейная диссекция ― это стандартная операция шейной лимфаденэктомии, включающая в себя удаление добавочного нерва, внутренней яремной вены, кивательной мышцы. Остальные виды операций представляют собой разновидность этого вмешательства. Модифицированная радикальная шейная диссекция ― вмешательство, которое подразумевает сохранение одной или нескольких нелимфатических структур, таких как добавочный нерв, внутренняя яремная вена, кивательная мышца. Селективная шейная диссекция выполняется при поражении одной или нескольких групп лимфоузлов и подразделяется на верхнелопаточноподьязычную, задненаружную, боковую и диссекцию передней группы шейных лимфоузлов. Расширенная радикальная шейная диссекция включает в себя удаление одной или нескольких дополнительных групп лимфоузлов с нелимфатическими структурами. Примером таких групп лимфоузлов могут быть парафарингеальные (ретрофарингеальные), верхние медиастинальные, паратрахеальные лимфоузлы. К нелимфатическим структурам могут относиться сонная артерия, подьязычный, блуждающий нервы и паравертебральные мышцы.

Таблица 10

Объем хирургической операции в зависимости от стадии РЩЖ

Степень распространения РЩЖ			Объем операций на ЩЖ	Объем операции на лимфатических коллекторах
				Биопсия	ФФД или ОК
Стадия		TNM
до 45 лет	после 45 лет
1	1	T1NoToNo	ГТЭ справа	справа	-
		ToNoT1No	ГТЭ слева	слева	-
		T1,1N0ToNo	ГТЭ справа	справа	-
		T1N0T1No	ТЭ	с 2-х сторон	-
	II	Т2-3NоТоNо T1,3N0T0N0 T2-3N0T1-3N0	ГТЭ' справа ГТЭ' справа ТЭ'	справа справа с 2-х сторон	- - -
	III	Т1-3N1aNo T1-3N1aT1-3No T1-3NoN1-3N1a T4NoToNo T4NoT1-3No T1-4N1bT0-4N1b T0-4N1bT1-4N1b	ГТЭ' ТЭ' ТЭ' с/т ТЭ' ТЭ' ТЭ' ТЭ'	- слева справа справа с 2-х сторон - -	справа справа слева - - с 2-х сторон с 2-х сторон
II	IV	T1-4NoT0-4NoM1 T1-4N1aT0-4N0M1 T0-4N0T1-4N1aM1 T1-4N1bT0-4N1bM1 T0-4N1bT1-4N1bM1	ТЭ' ТЭ' ТЭ' ТЭ' ТЭ'	с 2-х сторон слева справа - -	- справа слева с 2-х сторон с 2-х сторон

Примечание: в I-III стадиях m₀; ГТЭ - гемитиреоидэктомия интрафасциальная при T1,T2; ГТЭ' - гемитиреоидэктомия экстрафасциальная при Тз.Т4; ТЭ - тиреоидэктомия интрафасциальная при t1. t2; ТЭ' - тиреоидэктомия экстрафасциальная при Тз,Т4; С/т ТЭ' - субтотальная тиреоидэктомия экстрафасциальная; ФФД - фасциально-футлярная диссекция шейной и медиастинальной клетчатки с лимфоузлами; ОК - операция Крайла, выполняется при невозможности выделить из конгломерата метастазов или при врастании их в стенку внутренней яремной вены.

С целью уточнения локализации всех фокусов злокачественного роста и связанного с этим объема оперативного вмешательства, в 1981 году (Романчишен А.Ф., 1983, 1992) был предложен вариант использования символов TN Международной классификации по формуле TNTNM. Первые два символа отражают наличие и размеры опухоли в правой доле ЩЖ и лимфоузлах правой половины шеи, а два других ― слева.

В таблице 10 представлены основные варианты моно- и плюрифокального поражения раком ЩЖ, вовлечения в процесс регионарных лимфоузлов, а также рекомендуемый объем операции. У больных дифференцированным РЩЖ, распространившимся на окружающие органы шеи и средостения, могут быть предприняты комбинированные операции, в ходе которых резецируется гортань, трахея, пищевод, магистральные медиастинальные сосуды. Если наблюдается обширное метастазирование РЩЖ в шейные и медиастинальные лимфоузлы, выполняются расширенные оперативные вмешательства и виде двухсторонних ФФД, ОК, чрезгрудинной медиастинальной лимфаденэктомии в 1 или 2 этапа.

Местнораспространенные раки ЩЖ с прорастанием гортани, трахеи и пищевода встречаются с частотой от 1 до 16 % среди больных данной опухолью. Nomori H. с соавт. (1990) отмечают, что средний возраст больных этой группы значительно выше, чем у больных с РЩЖ без поражения воздухоносных путей. Местнораспространенные формы чаще встречаются у лиц, проживающих в регионах с повышенным радиационным фоном. Специфическая симптоматика у таких больных может отсутствовать. Но чаще отмечаются охриплость голоса, кашель, дисфагия, кровохаркание, диспноэ. В тяжелых случаях для оценки поражения верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта прибегают к компьютерной томографии, магнитнорезонансному исследованию, УЗИ. Перед операцией выполняется контрастирование пищевода бариевой взвесью для уточнения степени поражения пищевода. В диагностике также могут помочь эзофаго- и бронхоскопия.

Поражение верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов может быть обусловлено как первичной опухолью, так и метастазами в шейных лимфатических узлах. Гортань может вовлекаться в процесс по передней поверхности, или через перстневидно-щитовидную связку, или с задней стороны щитовидного хряща. D.H. Shin с соавт. (1993) предлагают разделять инвазию трахеи по степеням:

0 ―Карцинома ограничена щитовидной железой;

1 ― Карцинома выходит за пределы капсулы ЩЖ, вовлекая перихондральную часть, не проникает в хрящ;

2 ― Карцинома вторгается между кольцами трахеи или разрушает хрящ;

3 ― Карцинома прорастает хрящ до собственной пластины слизистой, но не достигает эпителия;

4 ― Карцинома проникает через всю толщу трахеи и становится видимой при бронхоскопии в виде узла или изъязвления.

A.M. Gillenwater с соавт. (1999) различают следующие виды ивазии верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта : 1) Ларинготрахеальная инвазия ― поражаются хрящи трахеи и гортани, но не изолированно от мышц гортани, возвратного нерва или поперечных мышц; 2) Инвазия в пластинку хряща гортани ― опухоль находится внутри гортани, трахеи или пищевода; 3) Фарингоэзофагеальная инвазия ― при поражении мышечного или слизистого слоя пищевода или глотки.

Существуют разные подходы к лечению РЩЖ с поражением гортани и трахеи. При единогласном мнении о том, что следует удалять все макроскопически пораженные образования, не решен вопрос об объеме резекции воздухоносных путей. Одни авторы предлагают сохранять срединные структуры хряща путем соскабливания, как при бритье (by shaving) карциномы с гортани и трахеи, на которой потенциально остаются микроскопические участки опухоли. Другие предлагают производить обширную резекцию опухоли единым блоком, включая частичную или тотальную ларингэктомию, фарингэктомию или резекцию трахеи в пределах здоровых трахеальных колец.

Можно выделить следующие варианты комбинированных вмешательств при вовлечении в опухолевый процесс верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта (наряду с удалением опухоли ЩЖ):

• «Соскабливание» (shave excision) опухоли по типу бритвенного лезвия при карциномах, не прорастающих хрящевую пластинку;

• Частичная ларингэктомия;

• Полная ларингэктомия;

• Клиновидная резекция трахеи;

• Окончатая резекция трахеи;

• Резекция трахеи с анастомозом;

• Парциальная резекция глотки;

• Тотальная ларингофарингоэзофагоэктомия.

По данным исследования клиники Мэйо местнораспространенные опухоли ЩЖ поражают мышцы у 53 % больных, гортанный нерв ― у 47 %, трахею ― у 37 %, поражения пищевода наблюдается в 21 % случаев, гортани ― в 12 %, другие органы вовлекаются в процесс у 30 % пациентов. 5-летняя выживаемость больных местнораспространенными опухолями составила 79 %, 15 лет прожили 54 % больных. На основании полученных результатов авторы рекомендуют жертвовать пораженными структурами воздухоносных путей при необходимости удалять большие по размерам опухоли.

Существуют различные способы закрытия дефекта после резекции трахеи. При резекции менее 6 колец возможно наложение анастомоза. При более широкой резекции края кожи подшиваются к краям трахеи с формированием постоянной трахеостомы. Для закрытия трахеального свища ряд авторов предлагают использовать ушной хрящ, укладывая последний выпуклой стороной кверху. При резекции пищевода, для восстановления его целостности возможна пластика тощей кишкой на сосудистой ножке. При резекции перстневидного хряща некоторые авторы предлагают устанавливать стент. Эту манипуляцию обычно не выполняют в случае циркулярной резекции хряща менее чем на 30 % его окружности ― в данном случае при сшивании хряща каркасная функция гортани не страдает.

При местных рецидивах и метастазах дифференцированного РЩЖ, в отличие от опухолей других локализаций, приемлемы и эффективны повторные операции, объем которых определяется индивидуально. Больные анапластическим РЩЖ обращаются за помощью в IV стадии заболевания, когда опухоль распространилась за пределы органа, инвазировала гортань, трахею, пищевод и, как правило, уже вызвала расстройство дыхания, питания, оттока крови от головы. Предпринять дооперационное наружное облучение обычно невозможно, так как оно усугубляет нарушение проходимости трахеи и пищевода, вызывая лучевой ожог и отек слизистых оболочек. Операция выполняется в плановом, срочном или неотложном порядке после различной, в зависимости от ситуации, интенсивной реанимационной подготовки. Объем хирургического вмешательства поэтому колеблется, от выделения из опухоли трахеи и трахеостомии, до максимально полного удаления опухоли с сохранением возвратных нервов и околощитовидных желез, без трахеостомии. Последнее обстоятельство очень важно, так как у больных без трахеостомии значительно сокращается время заживления раны и возможно раньше приступить к лучевой терапии. Все операции при анапластическом раке носят паллиативный характер, потому что достичь полного удаления опухоли не удается, и в ближайшие недели и месяцы появляются признаки рецидивирования и дальнейшего прогрессирования карциномы.

Существует несколько программ лечения больных РЩЖ разработанных разными онкологическими школами в Германии, Франции, Италии, США, России. Одни программы предполагают удаление всей ЩЖ вне зависимости от структуры и стадии рака, выполнение различных вариантов лимфаденэктомий, в том числе и профилактической. В дальнейшем проводится терапия радиойодом (профилактическая или лечебная) и наружное облучение шеи с последующим контролем уровня тиреоглобулина в качестве маркера рецидивов РЩЖ. В России, как видно из представленной выше схемы, в основном выполняются органосберегательные операции на ЩЖ, лимфаденэктомия предпринимается (ФФД или ОК) лишь при морфологической верификация метастазов рака. Терапия радиоактивным йодом используется после тиреоидэктомии, в случае неполного удаления опухоли ЩЖ, вросшей в органы шеи и средостения или при появлении отдаленных метастазов папиллярного или фолликулярного рака, поглощающего индикаторную дозу изотопов йода.

Наружное облучение шеи и средостения всегда необходимо при анапластическом раке; повторных рецидивах или метастазах дифференцированной карциномы, иногда после комбинированных и расширенных операций, а также при неполном удалении (в ходе паллиативных операций) ткани опухоли. Самостоятельная лучевая терапия при нерезектабельных опухолях или у неоперабельных больных проводится с двух-трех полей, суммарная поглощенная доза доводится до 60 - 70 Гр, однако и в этих случаях предпочтительным является предварительное выполнение разгрузочной паллиативной операции с наложением трахеостомы, что делает более безопасным облучение и способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов (Киселева Е.С., 1996). При дифференцированных формах РЩЖ дистанционное облучение применяют редко. Показания к этому методу лечения при дифференцированном РЩЖ окончательно не определены, а данные об эффективности противоречивы.

Химиотерапия используется преимущественно при лечении больных анапластическим РЩЖ. Наиболее эффективными препаратами являются адриамицин, блеомицин, цисплатин, винкристин, лечение которыми осуществляется в виде предоперационных или послеоперационных курсов. Химиотерапия дифференцированных форм РЩЖ по мнению большинства исследователей малоэффективна.

Общепринятым и важным элементом лечения больных РЩЖ является ТТГ-супрессивная и заместительная гормонотерапия. Она, проводится экстрактами ЩЖ крупного рогатого скота (тиреоидин) или синтетическими аналогами тиреоидных гормонов (L-тироксин, тиреокомб, тиреотом, эутирокс и др.).

Рациональность избранной программы лечения, методики хирургических вмешательств, вспомогательной терапии проверяются в онкологии непосредственными и отдаленными (для больных РЩЖ 10 и более лет) результатами. В ведущих клиниках нашей страны 10 - 20-летняя кумулятивная выживаемость больных папиллярным и фолликулярным РЩЖ при полном удалении опухоли достигает 92 % и выше (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984; Романчишен А.Ф., 1992). При медуллярном раке этот показатель колеблется между 60 и 70 %. Лучшие показатели выживаемости наблюдаются у женщин в возрасте до 40 лет, чем у мужчин одинакового возраста, при интратиреоидном расположении карцином, соответствующих градациям Т1 - Т2.

Сравнительный анализ различных факторов прогноза, которые изучаются в различном сочетании в клиниках Lahеy ― AMES (возраст, метастазы, инвазия капсулы, размер), Mayo ― AGES (возраст, степень злокачественности, инвазия капсулы, размер), университетов Chicago, Ohio ― MACIS (метастазы, возраст, объем резекции ЩЖ, степень инвазивности, размер), Москвы (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984, 1993), Санкт-Петербурга (Романчишен А.Ф., 1992; Валдина Е.А., 1993), Европейской Организации Изучения и Лечения Рака (возраст, пол, гистологическая структура, инвазия капсулы ЩЖ, метастазы) показал, что выживаемость больных РЩЖ зависит от гистологической формы опухоли, стадии заболевания, пола и возраста. На прогноз в большей степени влияет степень распространения первичной опухоли, чем наличие или отсутствие регионарных метастазов. Тиреоидэктомия в сравнении с адекватно использованной резекцией ЩЖ при дифференцированном раке в плане прогноза преимуществ не имеет. Однако лучшие результаты дают тиреоидэктомия с последующими радиойодтерапией и гормональным лечением, в сравнении с только хирургическим вмешательством и гормонотерапией.

По данным различных авторов, среди адекватно с точки зрения современных представлений леченных больных лучшие результаты получены при дифференцированных формах РЩЖ из А- и В-клеток: при папиллярном раке прожили 5 лет – 77,2-96,0 %, 10 лет ― 36,5 - 96,0 %; а при фолликулярном ― 5 лет 42,0 - 96,0 %, 10 лет ― 40 - 94,9 %. Показатели выживаемости больных с карциномами из С-клеток (медуллярный рак) хуже: 5 лет и более прожили 21,1 - 83,3 %, 10 лет – 33,0 - 68,2 %. Прогноз при недифференцированных формах рака из А- и В-клеток обычно плохой.

Сравнительный анализ показателей выживаемости больных, пролеченных по программе, принятой в России и рекомендуемой в других странах, показал преимущества первой, так как больные выздоравливали от РЩЖ чаще, нуждались в менее напряженной ТТГ-супрессивной и заместительной терапии (вследствие сохранения собственной тиреоидной ткани), а лечение обходилось дешевле.

Недифференцированный РЩЖ. Среди широкого разнообразия гистологических форм злокачественных опухолей ЩЖ анапластический, или недифференцированный рак (НРЩЖ) заслуживает особого внимания. Невероятная способность к пролиферации клеток этой карциномы хорошо изучена A.Yoshida и соавт. (1989) в опытах на тимусэктомированных мышах, согласно которым время удвоения объема опухоли составляет всего 117,5 часов, время клеточного цикла – 23,5 часа, фракция пролиферирующих клеток – 54 %, а фактор клеточных потерь – 68 %. Практически полный паралич иммунного ответа против этого новообразования приводит к тому, что в считанные недели, а иногда и дни, с момента первых клинических проявлений опухоль диффузно инфильтрирует мягкие ткани и органы шеи, а зачастую и средостения, приводя к возникновению компрессионного синдрома с дыхательными расстройствами, которые у большинства больных являются ведущими в клинике заболевания (Романчишен А.Ф., 1992).

Согласно Международной классификации злокачественных опухолей по системе TNM, НРЩЖ является единственной опухолью человека, при выявлении которой, вне зависимости от распространенности процесса, диагностируется IV стадия заболевания. Средняя продолжительность анамнеза больных НРЩЖ обычно не превышает 3 - 4 месяцев, а средняя продолжительность жизни пациентов с момента начала лечения составляет около 4 - 6 месяцев (Aldinger K.A. et al., 1978). НРЩЖ в подавляющем большинстве случаев поражает людей пожилого и старческого возраста, средний возраст больных составляет в среднем 65 - 70 лет (Junor E.J. et al., 1992). У детей эта опухоль описана в виде единичных наблюдений. T.Kodama (1986), анализируя 127 случаев РЩЖ у детей лишь в одном наблюдении обнаружил НР.

По классификации ВОЗ различают веретеноклеточный, гигантоклеточный и мелкоклеточный варианты НРЩЖ. Однако чаще всего карцинома представлена различными клетками (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1995). Частота ее в структуре злокачественных опухолей тиреоидного происхождения составляет в среднем 7 – 12 %. Применение высокоспецифичных и точных методов исследования, включающих электронную микро­скопию, иммунопероксидазную технику и моноклональные антитела, позволяют выделить из группы анапластических раков медуллярную карциному, низкодифференцированные формы фолликулярного рака, инсулярный рак и злокачественную лимфому, терапия и прогноз при которых различны. Кроме того, ввиду резкой анаплазии клеточных элементов НРЩЖ при микроскопическом исследовании можно принять за саркому (фибросаркому, злокачественную гемангиоэндотелиому, лейомиосаркому, злокачественную неврогенную опухоль, злокачественную параганглиому (хемодектому), ретикулосаркому, остео- или хондросаркому), а выяснить истинный гистогенез опухоли не всегда удается даже при использовании иммуногистохимического метода (Ordonez N.G. и соавт., 1991).

Макроскопически НРЩЖ чаще представляет собой плотный бугристый узел, в несколько раз превышающий в диаметре обычные размеры ЩЖ, спаянный с окружающими тканями и прорастающий мышцы шеи. На разрезе опухолевая ткань розовато-серого цвета с желтыми некротическими очагами и кровоизлияниями. Нередко в толще опухоли различаются очертания старого узла, обычно некротизированного и обызвествленного (Бомаш Н.Ю., 1981).

Как правило, в клиническом течении анапластической карциномы ЩЖ на первый план выступают расстройства дыхания, обусловленные компрессией и девиацией трахеи и гортани (Демидчик Е.П. и соавт., 1986), и большинство пациентов умирает в течение нескольких месяцев от прогрессирующей дыхательной недостаточности. Отдаленные метастазы не играют существенной роли в естественном течении заболевания. При распаде раковой опухоли, прорастающей в мягкие ткани, наблюдается гиперемия кожи в области шеи, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом нейтрофильной формулы крови, повышенная СОЭ, боли в области шеи. Подобный вариант течения НРЩЖ напоминает острый тиреоидит. В литературе описаны и казуистические случаи НРЩЖ с необычной клинической картиной: лихорадкой «неизвестного» генеза, обусловленной НРЩЖ в загрудинном зобе (Glikson M. et al.., 1990); фарингеальной опухолью с клапанным механизмом обструкции гортани (Lee W.C. et al., 1996); клинической картиной острого инфаркта миокарда, развившейся вследствие обильного пищеводного кровотечения из распадающегося, загрудинно расположенного НРЩЖ, с выраженным болевым синдромом (Bauer S. et al., 1994); эозинофильной лейкемоидной реакцией (Gutierrez-Marcos F. et al., 1990), ДВС-синдромом (Castanet J. et al., 1991).

Необычайная агрессивность и неблагоприятный прогноз НРЩЖ являются причиной того, что некоторые исследователи до настоящего времени придерживаются точки зрения о том, что единственное лечение, которое может быть предложено больным НРЩЖ, ― это трахеостомия, наружное облучение опухоли или комбинация этих методов. Ряд авторов рекомендуют либо вообще отказаться от лечения, либо ограничиться облучением опухоли, мотивируя это тем, что нагноение операционной раны после наложения трахеостомы у больных НРЩЖ практически неизбежно и само по себе может быть причиной летального исхода.

Публикации последнего десятилетия свидетельствуют о значительных успехах в лечении НРЩЖ. Большинство исследователей единодушны в необходимости мультимодального подхода к лечению больных НРЩЖ. Отдельное применение хирургии, радиотерапии и химиотерапии редко позволяет адекватно контролировать болезнь, но разумная комбинация этих методов может улучшить местный контроль, а в некоторых случаях даже вылечить пациента (Tennvall J. et al., 1994). В мировой литературе первый случай достижения полного местного контроля у больного НРЩЖ, с использованием лучевой терапии и сопутствующей химиотерапии (5-фторурацил и циклофосфамид), описан в 1973 г. A.Wallgren и T.Norin.

В настоящее время оперативное лечение НРЩЖ применяется только в качестве одного из компонентов комбинированной программы лечения. Некоторые авторы (Venkatesh Y.S. et al., 1990) отрицают зависимость выживаемости от объема операции, A.Nicolosi и соавт. (1992) пришли к выводу, что объем операции приобретает значимость только в случае интратиреоидного распространения опухоли. Другие авторы (Junor E.J. et al., 1992; Tennvall J. et al., 1994) утверждают, что субтотальная резекция ЩЖ и тиреоидэктомия статистически достоверно увеличивают выживаемость по сравнению с частичными резекциями и биопсией. Изучение зависимости между объемом операции и продолжительностью жизни оперированных больных привело некоторых исследователей к мнению об оправданности расширенных и комбинированных вмешательств у пациентов, страдающих НРЩЖ (Grillo H.C. et al., 1992; Melliere D.J. et al., 1993), но с обязательным дополнением в виде курсов лучевой и/или химиотерапии. Послеоперационное облучение является мощным фактором, продляющим жизнь больным НРЩЖ (Камардин Л.Н. и соавт., 1982; Романчишен А.Ф., 1992). Лечение радиойодом и супрессивная гормонотерапия при НРЩЖ не используется, так как клетки этой карциномы не способны синтезировать гормоны и лишены рецепторов ТТГ.

Наиболее эффективным цитостатическим агентом в лекарственном лечении рака щитовидной железы является адриамицин. Однако, в результате проведенных исследований, S.Ahuja и H.Ernst (1987) установили, что только 1/3 анапластических карцином чувствительна к монохимиотерапии антрациклиновыми антибиотиками. Выгодным свойством адриамицина является его синергизм по отношению к лучевой терапии при назначении доксорубицина в низких дозах (менее 0,15 мг/кг) (Byfield J.E. et al., 1977), хотя механизм его радиосенсибилизирующего эффекта остается предметом споров. Гиперфракционирование лучевой терапии способствует уменьшению ранних лучевых реакций со стороны нормальных тканей. НРЩЖ относится к опухолям с бурным ростом, поэтому акцелерация фракционирования, сокращая общую продолжительность лечения, уменьшает способность опухолевых клеток к репопулляции в процессе лечения. Эрадикационная хирургия, путем максимального удаления опухолевых масс, способствует повышению эффективности других компонентов лечения. Подобные рассуждения привели ученых из Шведской группы по изучению НРЩЖ (Tennvall J. et al., 1994) к разработке своего протокола комбинированной терапии. Доксорубицин вводился в дозе 20 мг в/в 1 раз в неделю, первая инъекция ― за 1 - 2 часа до первого сеанса облучения. Предоперационное облучение проводилось 5 дней в неделю, дважды в день с разовой дозой за фракцию ― 1 Гр с минимальным интервалом в 6 час до суммарной дозы 30 Гр. Операция проводилась в максимально возможном объеме. Послеоперационное облучение проводилось до общей суммарной дозы в 46 Гр. Таким образом, общая продолжительность лечения составила около 70 дней. Этот протокол был применен у 16 пациентов. У последующих 17 больных протокол был изменен. Разовая доза была увеличена до 1,3 Гр за фракцию, что позволило уменьшить общую продолжительность лечения до 50 дней без различий по другим аспектам лечения. Несмотря на то, что показатели средней выживаемости далеки от желаемых, полного местного контроля удалось добиться у 16 из 33 пациентов (48 %), а во второй группе этот показатель достиг 65 %. Только 8 из 33 (24 %) пациентов погибли в результате местного прогрессирования опухоли.

Таким образом, НРЩЖ является редкой, но необычайно агрессивной злокачественной опухолью, поражающей в основном лиц пожилого и старческого возраста и в короткие сроки приводящей к гибели пациентов от осложнений местного роста карциномы. Несмотря на высокую степень злокачественности, сочетание хирургии, облучения и химиотерапии позволяет достичь местного контроля у ряда пациентов. К этому следует стремиться даже при наличии отдаленных метастазов, так как значительно увеличивается продолжительность жизни и улучшается ее качество. Полное излечение возможно лишь в случае ранней диагностики заболевания, при отсутствии отдаленных метастазов, правильном планировании лечения, включающего эффективные схемы химиотерапии в сочетании с операцией и лучевой терапией.