- •Глава1.
- •Частьii.Собственныеисследования
- •Глава2. Материалыиметоды…………………………………………502.1.Общаяхарактеристикабольных……………………………………………50
- •Глава3.Результатыисследования………………………………...74
- •Глава4.Обсуждениеполученныхрезультатов…………. 221
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Внедрениерезультатов работывпрактическоездравоохранение
- •Апробацияработы
- •ГлаваI обзорлитературы
- •ЭтиологияипатогенезИап
- •Классификация,клиническиеособенности иап
- •Пузырчаткавульгарная(Pemphigusvulgaris)
- •Пузырчаткалистовидная(эксфолиативная) /Pemphigusfoliaceus/
- •Паранеопластическаяпузырчатка(Paraneoplasticpemphigus)
- •1.5.1Общиепредставленияомолекулярной фармакологииСгк
- •СтроениеГр:
- •ИзоформыГр:
- •ЛечениебольныхИап
- •АдьювантнаятерапиябольныхИап
- •Азатиоприн
- •ЦиклоспоринA
- •Метотрексат
- •МофетилМикофенолат
- •Циклофосфамид
- •Никотинамидитетрациклин
- •Соли золота
- •Внутривенный иммуноглобулин
- •Пиридостигминабромид
- •Стероиднаярезистентность
- •Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
- •Механизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровне
- •ЧастьIi.Собственныеисследования
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Общаяхарактеристикабольных
- •Характеристика больных иап, находившихся поднепосредственнымнаблюдением
- •ИзучениекатамнестическихданныхбольныхИап
- •2.1.3. Изучение клинических данных больных для определениямолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности
- •МужчиныЖенщины
- •В%соотношении
- •Оборудование
- •Изучениехарактерасвязываниясмембраннымирецепторамипо
- •Исследование связывания меченого сгк внутриклеточными
- •Полимеразно-цепнаяреакцияврежимереальноговремени
- •Описаниеметода:
- •Исследование молекулярных механизмов стероиднойрезистентности напострецепторномуровне
- •Реактивы
- •Оборудование
- •Приготовлениереактивов
- •Полимеразно-цепнаяреакция
- •Определениефакторанекрозаопухолиα (tnf-α)
- •Радиоизотопныйметод
- •Постановкарадиоизотопногометода
- •Жидкостнаясцинтилляционнаярадиометрия
- •Статистическаяобработкарезультатовисследования
- •Глава3.Результатыисследования
- •Ретроспективный анализисторийболезнибольныхИап
- •Общая характеристикаклиническихданныхбольныхИап
- •Количествобольныхв%соотношении
- •% Отр. 52 Положит. 48 46
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •Нетадювантнойтерапии
- •Такимобразом:
- •3.1.2. ХарактеристикастероидчувствительныхбольныхИап
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 60%
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •% Отр. 58 Положит. 42 0
- •КоличествоСр(-)больных иаПв%соотношении 80%
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 100%
- •Такимобразом:
- •3.1.3.ХарактеристикастероидрезистентныхбольныхИап
- •%Соотношении
- •В%соотношении
- •Онкология
- •Такимобразом:
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 60%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 100%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 80%
- •Такимобразом:
- •Молекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинарецепторномуровнеубольныхистиннойакантолитическойпузырчаткой
- •ИзучениеуровняэкспрессиимРнКα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Бетарецептор альфарецептор
- •3.2.2АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениинауровнеα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторов
- •3.2.3.Изучениеколичествамембранныхивнутриклеточныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольных
- •10*3/Клетку
- •10*3/Клетку
- •3.2.4АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениимембранныхивнутриклеточныхрецепторов
- •МолекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровнеубольныхИап
- •ИзучениевключениямеченогоуридинавРнКлимфоцитовпериферическойкровиустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Количествовключенногоуридинав
- •Значимыйпоказатель
- •АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениивключения ³н-уридина
- •3.4.РазработкалечениябольныхИаПазатиоприномпристероиднойрезистентности
- •3.4.1Клиническиеданныеприпримененииазатиоприна
- •MaxдозаСгк
- •2 Раза
- •ДинамикакожныхвысыпанийубольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •Осложнения,возникшиеустероидрезистентныхбольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •ИзучениеэкспрессиигенаNf-kBустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИаПиеединамикинафонетерапииазатиоприном
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессииGapdhв% 90
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессии
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNf-kBотносительно экспрессиигеновGapdhв% 90
- •АнализклиническихданныхстероидрезистентныхбольныхИап приизмененииэкспрессиигенаNf-kBнафонетерапииазатиоприном
- •Определениефакторанекрозаопухолиα(tnf-α)убольныхИап
- •Клиническиепримеры больныхИап
- •Патологоанатомический диагноз.Комбинированноеосновноезаболевание.
- •Проведены обследования:
- •60 Преднизолона
- •Преднизолон Метипред
- •Длительностьприемапрепарата
- •Былпроведенонкопоиск:
- •Заключительный клинический диагноз:
- •Глава4.Обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Библиография
Количествовключенногоуридинав
%
10090
80
70
60
50
59,7
43,12
48,47
49,155151,3551,7554,354,9
56,21
100
40
30
20
10
0
ПорядковыйномербольныхИАП
Контрольныйобразец
Рисунок84.Влияниепреднизолонанавключение³Н–уридинавмРНКлимфоцитовуСР(-)больных.
Изрисунка84следует,чтопреднизолон(10⁻⁶М)значительноугнетал
синтез мРНКвгруппеСР(-)больных.
Результатыисследования,полученныепорадиоизотопномуметодувгруппеСР(+)пациентов(n=14)представленынарисунке84.Данныеприведеныпорезультатам3-хизмерений(среднеезначение),процентвключенного³Н-уридинавычислялиотносительноконтрольногообразца(пробабез стероида).
Количествовключенногоуридинав %
10090
80
78,35
*
*76,4
*
*74,75
100
70
59,2557,85
60 52,852,35
50
40
30
20
54,69
49,6
68,67
57,32
59,45
й образец
10 8
7
0
9 10
ПорядковыйномербольныхИАП
* -статистически
Значимыйпоказатель
Рисунок85.Влияниепреднизолонанавключение³Н–уридинавмРНКлимфоцитовуСР(+)больных.
*-статистическизначимыеотличияпоотношениюкгруппеСР(+)пациентов,рассчитанныеспомощьюкритерияВилкоксона-Манна-Уитни(p<0,05).
Изрисунка85следует,чтоучетырехбольных,резистентныхктерапиинайденопониженноевключение³Н-уридина,отличиепоказателейсчиталосьстатистическизначимымприp<0,05.Такупациентовподномером7,8,9,10наблюдалосьослабленноедействиегормона,чтовыражалосьвусиленномсинтезе мРНК.
Количествовключенногоуридинав
мРНКлимфоцитовв%
80,00%78,35%76,40%
74,75%
70,00%
60,00%
50,00%
51,55%
68,67%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
КонтрольнаягруппаСР(-)больные
СР(+)больные
Рисунок86.Сравнительнаяхарактеристикавлиянияпреднизолонанавключение³Н–уридинавмРНКлимфоцитовуСР(+)иСР(-)больныхИАП.
Присравнительнойхарактеристикевлиянияпреднизолонанавключение³Н–уридинавмРНКлимфоцитовуСР(+)иСР(-)былообнаруженостатистическизначимоепониженноевключение³Н-уридинаучетырехСР(+)больных,чтовыражалосьвусиленномсинтеземРНК[78,35%,76,4%,68,67%,74,75%]посравнениюсосреднимзначениемконтрольнойгруппы51,55%[51,55±8,1%](р<0,05).УдругихСР(+)пациентовстатистическизначимыхотличийотгруппыСР(-)больныхненайдено(рисунок86).
АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениивключения ³н-уридина
Пониженноевключение³Н-уридинанаблюдалосьубольных№7,8,9,
10.
У больных №7, 9 наблюдалось торпидное течение заболевания;
возникаличастыерецидивы.Приразвитииобостренийкожныйпроцессносилгенерализованныйхарактер,спреимущественнойлокализациейвысыпанийнакожеволосистойчастиголовы,лица,спиныигруди.Больной
№9наприемАЗАдемонстрировалхорошийклиническийответ(см.клиническийпример6).Следуетотметить,чтоубольной№7отмечалась
непереносимостьАЗА,чтопроявлялосьввидеэпигастральныхболейитошноты,послечегопрепаратбылотменен.ПослеотменыАЗАвозниклоновоеобострение.
Вотличиеотбольных№7,9и10убольной№8пониженноевключение³Н-уридинакоррелировалососнижениеммРНКα-изоформыГР.НафонемонотерапиибольшимиисреднимидозамиСГКуэтойбольнойнаблюдаласьполнаяремиссияИАП,однакоприснижениидозыСГКдо4мг/сутотмечалосьпоявлениеединичныхэрозийнаслизистойоболочкеполостирта.НазначениеАЗАспособствовалополномурегрессувысыпаний.ПриэтомдозуСГКповышалидо54мг/16т/сут.ОднакоприотменеАЗАвтечениенеделиубольнойвновьпоявлялисьэрозиинаслизистойоболочкеполостирта (см.клиническийпример5).
Убольной№10вотличиеотбольных№7,8,9пониженноевключение³Н-уридинакоррелировалосповышениеммРНКβ-изоформыГР.Первыевысыпанияприежегодныхобостренияхпоявлялисьнакожеволосистойчастиголовы,отличалисьупорнымтечениемиторпидностьюкпроводимойтерапии.ПриназначенииАЗАбольнаядемонстрировалахорошийклиническийответ.Однакочерез14летотначалазаболеванияполнаяремиссияИАПнаблюдаласьнеболее1-2месяцев(см.клиническийпример7).
Такимобразом,убольныхИАП№7,9,10припониженномвключении³Н-уридина,наблюдалосьторпидноетечениекожногопроцесса,приобостренияхсыпьносилагенерализованныйхарактер.Следуетотметить,чтоприназначенииАЗАуоднойбольнойвозникланепереносимостьпрепарата,уостальныхнаблюдаласьположительнаядинамикаввидерегрессавысыпанийна70-80%.Однакопониженноевключение³Н-уридинаприповышениимРНКβ-изоформыГРобуславливалоболееупорноетечениеИАП,несмотрянаназначениеАЗА.