- •Глава1.
- •Частьii.Собственныеисследования
- •Глава2. Материалыиметоды…………………………………………502.1.Общаяхарактеристикабольных……………………………………………50
- •Глава3.Результатыисследования………………………………...74
- •Глава4.Обсуждениеполученныхрезультатов…………. 221
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы
- •Научнаяновизнаисследования
- •Практическаязначимость
- •Основныеположения,выносимыеназащиту
- •Внедрениерезультатов работывпрактическоездравоохранение
- •Апробацияработы
- •ГлаваI обзорлитературы
- •ЭтиологияипатогенезИап
- •Классификация,клиническиеособенности иап
- •Пузырчаткавульгарная(Pemphigusvulgaris)
- •Пузырчаткалистовидная(эксфолиативная) /Pemphigusfoliaceus/
- •Паранеопластическаяпузырчатка(Paraneoplasticpemphigus)
- •1.5.1Общиепредставленияомолекулярной фармакологииСгк
- •СтроениеГр:
- •ИзоформыГр:
- •ЛечениебольныхИап
- •АдьювантнаятерапиябольныхИап
- •Азатиоприн
- •ЦиклоспоринA
- •Метотрексат
- •МофетилМикофенолат
- •Циклофосфамид
- •Никотинамидитетрациклин
- •Соли золота
- •Внутривенный иммуноглобулин
- •Пиридостигминабромид
- •Стероиднаярезистентность
- •Механизмы стероидной резистентности на рецепторномуровне
- •Механизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровне
- •ЧастьIi.Собственныеисследования
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Общаяхарактеристикабольных
- •Характеристика больных иап, находившихся поднепосредственнымнаблюдением
- •ИзучениекатамнестическихданныхбольныхИап
- •2.1.3. Изучение клинических данных больных для определениямолекулярныхмеханизмовстероиднойрезистентности
- •МужчиныЖенщины
- •В%соотношении
- •Оборудование
- •Изучениехарактерасвязываниясмембраннымирецепторамипо
- •Исследование связывания меченого сгк внутриклеточными
- •Полимеразно-цепнаяреакцияврежимереальноговремени
- •Описаниеметода:
- •Исследование молекулярных механизмов стероиднойрезистентности напострецепторномуровне
- •Реактивы
- •Оборудование
- •Приготовлениереактивов
- •Полимеразно-цепнаяреакция
- •Определениефакторанекрозаопухолиα (tnf-α)
- •Радиоизотопныйметод
- •Постановкарадиоизотопногометода
- •Жидкостнаясцинтилляционнаярадиометрия
- •Статистическаяобработкарезультатовисследования
- •Глава3.Результатыисследования
- •Ретроспективный анализисторийболезнибольныхИап
- •Общая характеристикаклиническихданныхбольныхИап
- •Количествобольныхв%соотношении
- •% Отр. 52 Положит. 48 46
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •Нетадювантнойтерапии
- •Такимобразом:
- •3.1.2. ХарактеристикастероидчувствительныхбольныхИап
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 60%
- •КоличествоСр(-)больныхИап в%соотношении
- •% Отр. 58 Положит. 42 0
- •КоличествоСр(-)больных иаПв%соотношении 80%
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 100%
- •Такимобразом:
- •3.1.3.ХарактеристикастероидрезистентныхбольныхИап
- •%Соотношении
- •В%соотношении
- •Онкология
- •Такимобразом:
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 60%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении 100%
- •КоличествобольныхИаПв% соотношении
- •КоличествоСр(-)больныхИаПв %соотношении 80%
- •Такимобразом:
- •Молекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинарецепторномуровнеубольныхистиннойакантолитическойпузырчаткой
- •ИзучениеуровняэкспрессиимРнКα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Бетарецептор альфарецептор
- •3.2.2АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениинауровнеα-иβ-изоформглюкокортикоидныхрецепторов
- •3.2.3.Изучениеколичествамембранныхивнутриклеточныхрецепторовустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольных
- •10*3/Клетку
- •10*3/Клетку
- •3.2.4АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениимембранныхивнутриклеточныхрецепторов
- •МолекулярныемеханизмыстероиднойрезистентностинапострецепторномуровнеубольныхИап
- •ИзучениевключениямеченогоуридинавРнКлимфоцитовпериферическойкровиустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИап
- •Количествовключенногоуридинав
- •Значимыйпоказатель
- •АнализклиническихданныхбольныхИаПприизменениивключения ³н-уридина
- •3.4.РазработкалечениябольныхИаПазатиоприномпристероиднойрезистентности
- •3.4.1Клиническиеданныеприпримененииазатиоприна
- •MaxдозаСгк
- •2 Раза
- •ДинамикакожныхвысыпанийубольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •Осложнения,возникшиеустероидрезистентныхбольныхИаПприлеченииазатиоприномвсочетаниисСгк
- •ИзучениеэкспрессиигенаNf-kBустероидрезистентныхистероидчувствительныхбольныхИаПиеединамикинафонетерапииазатиоприном
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессииGapdhв% 90
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNFkB относительногеновэкспрессии
- •Интервалзначений
- •ЭкспрессиягенаNf-kBотносительно экспрессиигеновGapdhв% 90
- •АнализклиническихданныхстероидрезистентныхбольныхИап приизмененииэкспрессиигенаNf-kBнафонетерапииазатиоприном
- •Определениефакторанекрозаопухолиα(tnf-α)убольныхИап
- •Клиническиепримеры больныхИап
- •Патологоанатомический диагноз.Комбинированноеосновноезаболевание.
- •Проведены обследования:
- •60 Преднизолона
- •Преднизолон Метипред
- •Длительностьприемапрепарата
- •Былпроведенонкопоиск:
- •Заключительный клинический диагноз:
- •Глава4.Обсуждение полученных результатов
- •Практическиерекомендации
- •Библиография
Такимобразом:
ПрианализеклиническихданныхСР(+)больныечащестрадалиВП.
БольшинствобольныхИАП(31,3%)связывалидебютзаболеванияспсихоэмоциональнымперенапряжением.Однако40%больныхнемоглиуказать причинудебютаИАП.
Изсопутствующейпатологиичащевстречались заболеваниясердечно-сосудистойсистемыижелудочно-кишечноготракта(40и31больнойсоответственно).
Изолированноепоражениекожиикожно-слизистыйсиндромубольныхСР(+)встречалисьодинаковочасто(46%и41%соответственно).
Прицитологическомисследованиимазков-отпечатковакантолитическиеклеткибылиобнаруженыу39%СР(+)больныхИАП.
ВпервыйгодотначалалеченияобостренияИАПвозникалиувсехСР(+)больных.
МаксимальнаяначальнаядозаСГКменее80мг/сутвпреднизолоновомэквивалентеу19(36%)больныхИАПчащеявляласьпричинойразвитияСР.Увсех8больныхПНПнаблюдаласьСР.
Впервыйгодлечения57%СР(+)больныхполучалиадьювантнуютерапиювсвязисобострениемИАП.
ПоздниеобострениянаблюдалисьубольшинстваСР(+)больных(85%). ЕжегодныеобостренияИАПвозникалиу61%пациентов.
БыстроеснижениеСГКу52%СР(+)больныхчащеспособствовалоразвитию позднихобострений.
ВкачествеадьювантнойтерапииприпозднихобостренияхСР(+)больнымчащеназначалсяазатиоприн(в33%случаев).
ЛетальныйисходнаступилвтечениепервогогодаотначалазаболеванияИАПу13%СР(+)больных.
3.1.4.СравнительнаяхарактеристикаклиническихданныхСР(+)иСР(-)больных
Длявыявленияклиническихразличийвдвухгруппахбольных,СР(+)и
СР(-),проводилсясравнительныйанализразличныхклиническихпараметровэтихпациентов.
СравнительнаяхарактеристикаСР(+)иСР(-)больныхпоклиническимформамИАПпредставленынарисунке61.
ПНП
ВегП
ЛП СР(+)
СР(-)
СП
ВП
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Количествобольныхв%
Рисунок 61. Сравнительная характеристика СР(+) и СР(-) больных поклиническимформамИАП.
Изрисунка61видно,чтоВПотмечаласьодинаковочастокакуСР(+),такиуСР(-)(54%и56%соответственно)больных.УбольныхСПСРнаблюдаласьв1,4разареже.ПНПвстречаласьтолькоуСР(+)больных(p<0,05).ВегПбылавыявленауодногоСР(-)больного,аЛПбылаустановленауодногоСР(+)больного.
60%
Не выясненаСтресс
КоличествоСР(-)больныхв%соотношении
50%АденовируснаяинфекцияПриемантибиотиков
40%
30%
ПротезированиезубовПриемйода
Минеральныеваннысйодомибромом
Золотыесерьги
Профвредности
20%
ИнсоляцияТравмаАборт
10%
ТвердыйантиперспирантФизическаянагрузка
0%
СР(+) СР(-)
Генетическаяпредрасположенность
Работавхолодномпомещении
Рисунок62.СравнительнаяхарактеристикаСР(+)иСР(-)больныхИАПпофакторам,способствующимпервичномуразвитиюзаболевания.
ПрисравнительнойхарактеристикеСР(+)иСР(-)больныхИАПпофакторам,способствующимпервичномуразвитиюзаболеванияследуетотметить,чтоСР(+)больныев5разстатистическизначимочащесвязывалидебютИАПспсихоэмоциональнымперенапряжениемпосравнениюсоСР(-)(31,3%и5,8%соответственно)(p<0,001).ДебютИАПсинсоляциейв5разчащесвязывалиСР(-)больныепосравнениюсоСР(+)(9,6%и2,1%соответственно)(p<0,01).ПричинудебютаИАПнесмоглиуказать29(56%)СР(-)и19(40%)СР(+)больных.Потакимтриггернымфакторамкакаденовируснаяинфекция,приемантибиотиков,протезированиезубов,приемйода,минеральныеваннысйодомибромом,золотыесерьги,профессиональныевредности,травма,аборт,твердыйантиперспирант,физическаянагрузка,генетическаяпредрасположенностьиработавхолодномпомещениистатистическизначимыхразличийвыявленонебыло(рисунок62).
СР(-)
СР(+)
2%
10%
4%
14%
21%
23%
19%
33%
33%
40%
<1года
1-4лет
5-7лет
лет
≥10лет
0% 10% 20% 30% 40% 50%
КоличествобольныхИАПв%соотношении
Рисунок 63. Сравнительная характеристика СР(+) и СР(-) больных подлительностизаболевания.
Изрисунка63следует,чтоприсравнительнойхарактеристикеСР(+)иСР(-)больныхИАПподлительностизаболеваниястатистическизначимыхразличийвыявленонебыло.Следуетотметить,чтосредиобеихгруппбольныхИАПпреобладалипациентысдлительностью заболевания до4лет.
Таблица19.СравнительнаяхарактеристикаСР(+)иСР(-)больныхИАПпосопутствующимзаболеваниям.
Сопутствующиезаболевания |
Количествобольныхссопутствующими заболеваниями |
||||
Абсолютное число |
% |
||||
СР(+) |
СР(-) |
СР(+) |
СР(-) |
||
ЖКТ |
40 |
42 |
81 |
81 |
|
ССС |
31 |
32 |
63 |
61 |
|
Системадыхания |
5 |
7 |
10 |
13 |
|
Мочевыводящаясистема |
4 |
4 |
8 |
8 |
|
Эндокриннаясистема (сахарныйдиабет) |
4 |
3 |
8 |
6 |
|
Опорно-двигательныйаппарат |
3 |
6 |
6 |
11 |
|
Офтальмология |
3 |
1 |
6 |
2 |
|
Нервнаясистема |
2 |
2 |
4 |
4 |
|
Дерматология(рецидивирующийгерпес) |
2 |
3 |
4 |
6 |
|
Заболеваниякрови(хроническая железодефицитнаяанемия) |
1 |
0 |
2 |
0 |
ПрисравнительнойхарактеристикеСР(+)иСР(-)больныхИАПпосопутствующимзаболеваниямстатистическизначимыхразличийвыявленонебыло(таблица19).
ВпроцессеисследованиянамипроводилсятакжесравнительныйанализСР(+)иСР(-)больныхполокализациипервичныхвысыпаний.